PA DENIER Saint Pierre

ST ETIENNE ST HENRI
Je choisis le prélèvement automatique
ST PIERRE ST PAUL
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
Numéro ICS : FR38ZZZ503726
OUI, je choisis de soutenir ma paroisse régulièrement grâce au prélèvement automatique.
J’autorise l’Association Diocésaine de Nanterre à envoyer à ma banque les instructions nécessaires pour débiter mon compte au profit
de ma paroisse : Saint
Pierre Saint Paul de Colombes
Montant de mon choix : ______________________ € Fréquence : mensuelle trimestrielle semestrielle
Ces prélèvement seront effectués le 10 du mois, à compter du mois de : _________________ Type de paiement : Paiement récurrent
Merci de remplir ce bulletin et de le renvoyer à l’Association Diocésaine de Nanterre accompagné de votre Relevé d’Identité Bancaire.
Bénéficiaire : Association Diocésaine de Nanterre : 85 rue de Suresnes 92022 Nanterre Cedex
MES COORDONNÉES (TITULAIRE DU COMPTE) :
Mme
Mlle
M
Nom ________________________________________________ Prénom ________________________________________________
Adresse _____________________________________________________________________________________________________
Code Postal
Téléphone
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Ville__________________________________________________________________________________
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E-mail _____________________________________ Année de naissance
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MES COORDONNÉES BANCAIRES :
IBAN |_|_|_|_|
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Numéro d’identification international de votre compte bancaire IBAN (International Bank Account Number)
BIC
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N’oubliez pas de joindre votre RIB
Code international de votre banque – BIC (Bank Identifer code)
Fait à ______________________
Le _________________________
Signature (indispensable)
Conformément à la loi du 6.01.78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous conservez un droit d’accès et de rectification sur notre fichier.
Le diocèse s’engage à ne pas céder, à des fins commerciales, toute information vous concernant.