RESEAU DE SURVEILLANCE DE LA MALADIE DE CREUTZFELDT

Transcription

Institut Scientifique de la Santé Publique
Service d' Epidémiologie
RESEAU DE SURVEILLANCE DE LA MALADIE DE
CREUTZFELDT-JAKOB EN BELGIQUE
Rapport annuel 2000
Pour la Commission Creutzfeldt-Jakob
S. QUOILIN
IPH/ EPI REPORTS Nr. 2002 - 006
Quoilin S.
Réseau de surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Belgique
Service d'Epidémiologie, 2002; Bruxelles
Institut Scientifique de la Santé Publique, IPH/EPI REPORTS N° 2002 - 006
Numéro de dépôt: D/2002/2505/10
RESEAU DE SURVEILLANCE DE LA MALADIE DE
CREUTZFELDT-JAKOB EN BELGIQUE – 2000
Service d'Epidémiologie
14, rue Juliette Wytsman
1050 Bruxelles
( 32 2 642 57 85
fax. 32 2 642 54 10
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Rapport annuel Commission CJD
3
I. Introduction................................................................................................................................................... 4
II. Réseau de surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob............................................................................ 5
A. Origine..................................................................................................................................................... 5
B. Fonctionnement et rôle de la Commission Creutzfeldt-Jakob..................................................................... 5
C. Organisation du réseau de surveillance...................................................................................................... 5
D. Activités en 2000 ..................................................................................................................................... 7
D.1 Suivi épidémiologique et remboursement des autopsies....................................................................... 7
D.2 Groupe experts ESB ........................................................................................................................... 8
D.3 Réunions européennes ........................................................................................................................ 8
D.4 Journée Scientifique ........................................................................................................................... 8
D.5 Rédaction de recommandations........................................................................................................... 8
D.6 Réunion annuelle et passation de la présidence.................................................................................... 9
III. Généralités................................................................................................................................................ 10
A. Protéines Prions ..................................................................................................................................... 10
B. Mécanisme pathogène ............................................................................................................................ 10
C. Transmission .......................................................................................................................................... 11
IV. Maladie de Creutzfeldt-Jakob.................................................................................................................... 12
A. Description de la maladie de Creutzfeldt-Jakob....................................................................................... 12
A.1 Formes ............................................................................................................................................. 12
A.2 Diagnostic........................................................................................................................................ 13
A.3 Analyse génétique ............................................................................................................................ 15
B. Situation en Belgique ............................................................................................................................. 15
B.1 Caractéristiques épidémiologiques .................................................................................................... 15
B.2 Caractéristiques cliniques.................................................................................................................. 18
B.3 Caractéristiques géographiques ......................................................................................................... 19
C. Situation en Europe ................................................................................................................................ 21
C.1 Suivi épidémiologique ...................................................................................................................... 22
C.2 Résultats épidémiologiques............................................................................................................... 22
IV. Encéphalopathie spongiforme bovine........................................................................................................ 27
A. Généralités............................................................................................................................................. 27
B. Mesures ................................................................................................................................................. 27
C. Situation en Belgique ............................................................................................................................. 28
D. Situation en Europe................................................................................................................................ 29
V. Conclusion................................................................................................................................................. 32
VI. Annexes ................................................................................................................................................... 33
A. Critères diagnostiques et classification.................................................................................................... 33
1. Forme sporadique................................................................................................................................ 33
2. Forme variante .................................................................................................................................... 33
B. Matériel à risque spécifié (MRS) ............................................................................................................ 34
C. Sites Internet .......................................................................................................................................... 34
D. Membres de la Commission CJD............................................................................................................ 34
E. Bibliographie.......................................................................................................................................... 36
F. Glossaire ................................................................................................................................................ 37
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I. Introduction
Le lien possible entre la forme variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob et l’encéphalopathie spongiforme
bovine, lien établi en Grande-Bretagne en 1995, n’est à ce jour plus mis en doute. Cette hypothèse repose sur des
arguments :
1.
2.
Cliniques
•
Similitude des lésions cérébrales à l’examen neuropathologique entre l’ESB et la vCJD alors qu’il
existe une différence entre les formes sporadique et variante de la CJD,
•
Distribution en périphérie de l’agent responsable.
Epidémiologiques
•
3.
Apparition du premier cas de vCJD après l’apparition de l’épidémie de ESB. Elément confirmé par une
étude rétrospective menée en Grande-Bretagne.
Expérimentaux
•
Similitude neuropathologique des conséquences de l’infection du primate par l’agent bovin et par
l’agent de la vCJD,
•
Identification d’une protéine PrP de type 4 chez les patients atteints de la forme variante et chez les
primates infectés par l’agent de l’ESB,
•
Similitudes des propriétés biologiques de l’agent de l’ESB et de l’agent de la vCJD,
•
Des souris transgéniques rendues sensibles à l’agent de l’ESB le deviennent également pour la vCJD
alors qu’elles restent insensibles aux autres formes de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.
Ce lien a forcé les autorités nationales et internationales à prendre des mesures pour enrayer l’épidémie de ESB
et, à mettre en place des mesures de protection de la population.
En Belgique, il existe un réseau de surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob depuis 1998. Le présent
rapport est issu des activités de ce réseau et a pour objectifs :
•
de rendre compte des activités de la Commission Creutzfeldt-Jakob,
•
de faire connaître l’épidémiologie de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Belgique mais aussi de donner un
aperçu au niveau européen,
•
de faire un bilan des implications de santé publique,
•
et de présenter un résumé de l’évolution de l’épidémie de ESB.
Dans ce rapport, un accent particulier est mis sur le réseau de surveillance. Il est ainsi souhaité renforcer la
sensibilisation du corps médical belge à l’importance de ce réseau et à son rôle dans son fonctionnement.
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II. Réseau de surveillance de la maladie de CreutzfeldtJakob
A. Origine
A ce jour, il reste difficile d’estimer le risque d’épidémie de vCJD mais on ne peut exclure que la population ait
été exposée. La difficulté d’établir l’ampleur du risque pour la santé humaine, les aspects encore inconnus de
cette maladie et le caractère irréversible de celle-ci sont à la base de la prise de mesures de santé publique.
Dans le domaine de la santé humaine, les autorités sanitaires belges ont mis en place un système de surveillance
des différentes formes de la maladie de Creutzfeldt-Jakob via la création d’une Commission.
La Commission CJD a été créée en 1998, par le Ministère de la Santé Publique, et est l’une des commissions du
Conseil Supérieur de l’Hygiène.
La première tâche de la Commission a été de mettre en place le réseau de surveillance et de rédiger un document
d’information et de sensibilisation, destiné aux médecins invités à participer au réseau.
B. Fonctionnement et rôle de la Commission Creutzfeldt-Jakob
Présidence de la Commission : Professeur Patrick Cras, UIA
Coordination des activités et le secrétariat de la Commission : Docteur Sophie Quoilin, ISP
Voir coordonnées en annexe.
La Commission est composée de représentants du Ministère de la Santé Publique, de 7 universités belges et de
l’Institut Scientifique de la Santé Publique (I.S.P.).
•
La Commission a établi le mode de fonctionnement du réseau de surveillance.
•
La Commission tient une réunion plénière en décembre de chaque année afin d’établir le bilan de
l’année écoulée et, éventuellement de réajuster les orientations prises.
•
La Commission rend des avis via un Groupe Technique.
Le Groupe Technique rassemble, sur base volontaire, les médecins issus des 7 centres universitaires et
de l’ISP. Il se réunit aussi souvent que nécessaire pour discuter des nouveaux cas, effectuer le suivi
épidémiologique ou discuter de recommandations en matière de santé publique.
•
La Commission assure un suivi de l’apparition de cas de cette maladie, tient à jour une base de données
minimum et rassemble une information plus détaillée via une enquête cas-témoins.
•
La Commission assure le suivi de l’évolution des connaissances et la diffusion des informations
scientifiques en la matière.
•
Des représentants de la Commission participent aux réunions de concertation européennes.
C. Organisation du réseau de surveillance
Les objectifs du réseau de surveillance est d’identifier et décrire tous les cas de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
qui surviennent en Belgique afin de
•
améliorer la connaissance clinique, diagnostique et anatomo-pathologique de la pathologie,
•
suivre l’épidémiologie de la maladie en Belgique,
•
identifier l’éventuel premier cas de la forme variante,
•
identifier, et au mieux prévenir, les éventuelles conséquences en terme de santé publique.
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Le fonctionnement du réseau de surveillance repose sur une collaboration originale, car inédite, entre les
partenaires suivants:
1. Médecins généralistes,
2. Neurologues,
3. Centres universitaire de référence,
4. Epidémiologistes.
Cette collaboration est coordonnée par la Commission Creutzfeldt-Jakob dont la description a été faite ci-dessus.
L’autre originalité de ce réseau est d’être basé sur la réalisation systématique des autopsies des patients suspects
de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. A ce jour, l’examen neuropathologique reste le seul examen qui permette de
confirmer un diagnostic de la maladie. Outre le frein psychologique face à cet examen, il peut également exister
une résistance en raison de son coût. Afin de lever ce frein éventuel, le fonctionnement du réseau inclut un
remboursement des autopsies, accordé aux centres universitaires de référence, selon un montant forfaitaire.
Schéma qui présente les liens entre les différents partenaires du réseau
Généralistes
Neurologues
ê
7 Centres de référence
Ministère de la Santé Publique - Conseil supérieur de l’Hygiène- Commission CJD
Eu égard à l’incidence de la maladie, 1 cas par million d’habitants par an, soit une dizaine de cas en Belgique,
manquer un cas revêt une importance certaine. Réaliser les objectifs décrits ci-dessus nécessite donc de tenter
d’obtenir une information sur tous les cas. La collaboration de tous les partenaires est donc indispensable.
Le rôle des médecins généralistes est triple.
1.
Ils sont les premiers à pouvoir observer l’apparition des symptômes chez leurs patients. Conscients de
l’importance de ce réseau et face à toute démence rapidement progressive, il est important qu’ils
réfèrent le patient à un spécialiste qui posera un diagnostic précis.
2.
En raison de la relation de proximité et de confiance établie avec le patient et sa famille, ils peuvent
jouer un rôle clé dans l’obtention de l’accord de la famille pour réaliser l’autopsie.
3.
Enfin, si le diagnostic de maladie de Creutzfeldt-Jakob est confirmé chez leur patient, ils seront invités à
participer à l’enquête cas-témoins.
Le rôle des neurologues est central.
1.
Ils peuvent dépister les cas de démence rapide.
2.
Ils peuvent poser un premier diagnostic de maladie de Creutzfeldt-Jakob.
3.
Ils peuvent contacter l’un des 7 centres de référence pour obtenir une aide au diagnostic et référer le
patient pour confirmer le diagnostic.
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4.
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Ils jouent également important rôle de relais auprès des familles.
Le rôle des centres universitaires de référence est à la fois clinique et épidémiologique.
1.
Ils offrent une aide à la confirmation du diagnostic. D’une part, via l’aide des neurologues pour affiner
ou exclure un diagnostic probable et d’autre part, via les neuropathologues pour réaliser l’autopsie et
poser un diagnostic de certitude. Cinq des sept centres de référence effectuent ces autopsies (voir la liste en
annexe).
2.
Ils assurent une collaboration étroite avec les médecins traitants du patient (neurologues et généralistes).
3.
Ils participent à la Commission Creutzfeldt-Jakob.
4.
Ils participent également à la collecte de l’information.
Le rôle de l’Institut Scientifique de la Santé Publique est épidémiologique et de coordination.
1.
Il établit des contacts réguliers avec les 7 centres universitaires dans le cadre de la Commission CJD.
2.
Il exerce les rôles de coordination des activités et de secrétariat de la Commission.
3.
Il constitue une base de données cliniques et épidémiologiques, suit l’évolution épidémiologique de la
maladie et l’applique aux différents aspects de santé publique.
4.
Il assure l’échange d’informations.
L’identification des cas, la collecte de l’information et la réalisation des autopsies sont donc les trois étapes
indispensables au fonctionnement de ce réseau et à la réalisation de ses objectifs. Une collaboration entre les
différents partenaires est la garantie de ce fonctionnement.
Ces aspects doivent être clairement expliquer aux familles et notamment, l’aspect le plus délicat à savoir l’intérêt
de réaliser l’autopsie. L’autopsie permet de confirmer le diagnostic, de définir les implications éventuelles au
niveau génétique et de réaliser les objectifs de santé publique. Il doit leur être également rappeler que les
autopsies n’entraînent aucun coût à leur charge. S’il est toujours expliqué le caractère respectueux dans lequel
l’autopsie est réalisée, les familles peuvent néanmoins avoir quelques difficultés à comprendre pourquoi celle-ci
doit être effectuée dans un centre qui leur est inconnu ?
Cette question a été débattue au sein de la Commission qui émet les arguments suivants :
Principalement parce que les autopsies doivent se faire dans des conditions d’hygiène et d’asepsie que
tous les centres périphériques ne peuvent assurer.
Secondairement parce que les spécialistes n’auraient pas le temps d’effectuer ces déplacements,
déplacements qui ont eux-mêmes un certain coût.
Même si une famille refuse le transfert de son parent dans un centre de référence pour aide au diagnostic ou
réalisation d’une autopsie, il est très important que le médecin généraliste et/ou le neurologue prennent contact
avec l’un de ces centres afin de leur faire connaître l’existence de ce patient. Selon la définition de cas, il en sera
alors tenu compte comme cas possible ou cas probable dans la base de données et l’image épidémiologique de la
maladie sera meilleure.
D. Activités en 2000
Les activités de la Commission CJD au cours de l’année 2000 :
1.
Suivi épidémiologique et remboursement des autopsies
2.
Participation au groupe experts ESB de l’AFSCA
3.
Participation aux réunions européennes
4.
Organisation d’une journée scientifique
5.
Rédaction de recommandations
6.
Réunion annuelle et passation de la présidence
D.1 Suivi épidémiologique et remboursement des autopsies
Entre janvier 1998 et septembre 2000, 39 demandes de remboursement ont été introduites, pour 31 cas confirmés
de CJD. Cela signifie qu’en cas de suspicion de CJD, le diagnostic est confirmé dans 79% des cas. Il ne s’agit
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pas d’un seuil de détection car nous n’avons pas connaissance du taux d’autopsies. La Commission s’est
interrogée sur l’efficacité du réseau de surveillance et l’exhaustivité du nombre de cas rapportés. Une évaluation
devra être réalisée.
Voir chapitre IV pour la description de la base de données et le résultat du suivi épidémiologique.
Il faut noter que l’étude cas-témoins a débuté en janvier 2000. Elle est menée grâce à la collaboration de l’UIA.
Elle porte sur tous les cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob répertoriés dans la base de données du réseau de
surveillance, après accord du patient et/ou de sa famille.
Le but de cette étude cas-témoins est d’identifier d’éventuels facteurs de risque. Le protocole utilisé est similaire
à celui développé par la Grande-Bretagne, notamment via l’utilisation du même questionnaire. Si cette étude est
réalisée uniquement en Belgique, son objectif est hypothéqué par le nombre insuffisant de cas qui y surviennent.
Elle est toutefois menée dans le cadre d’une mise en commun européenne des informations.
D.2 Groupe experts ESB
Lors de la création de l’Agence Fédérale pour la Sécurité de la Chaîne Alimentaire (AFSCA), un petit groupe de
personnes ayant des compétences dans le domaine de l’ESB et de la CJD a été formalisé. Le rôle de ce groupe
est de suivre l’évolution des connaissances et des dispositions légales en matière de ESB, de rendre des avis et
d’émettre des suggestions en matière de mesures préventives. Un membre de la Commission participe à ce petit
groupe dans le cadre du réseau de surveillance de la CJD. Des sujets discutés ont été par exemple :
l’élargissement de la définition des MRS ou la pertinence d’émettre des recommandations pour la protection du
personnel travaillant dans les abattoirs.
D.3 Réunions européennes
La participation aux réunions de concertation européenne se poursuit. Deux fois par an, des représentants des
différents pays de l’Union européenne se réunissent pour suivre l’évolution des connaissances en termes de
recherches cliniques ou diagnostiques.
Depuis un an, les représentants de la Commission CJD insistent pour qu’une approche de santé publique soit
systématiquement intégrée lors de ces réunions et qu’un véritable réseau de surveillance soit mis en place entre
les différents pays de l’Union européenne. Une première étape a été franchie lors de la création de sous-groupes
de travail dont un est destiné à traiter de l’approche santé publique et regroupe les représentants de la Suède, du
Danemark, de la Norvège, de l’Espagne et de la Belgique. La maladie de Creutzfeldt-Jakob reste, en effet, une
maladie rare qui ne nécessite une telle mobilisation, un tel intérêt que si elle est regardée avec un éclairage de
santé publique.
D.4 Journée Scientifique
Le 18 novembre 2000, la Commission CJD a organisé une journée scientifique sur le thème : « Transmissible
Spongiform Encephalopthies : Creutzfeldt-Jakob disease and bovine spongiform encephalopathy ». Le but de
cette journée qui a rassemblé 170 personnes, était de faire le bilan des connaissances scientifiques, cliniques,
diagnostiques et épidémiologiques.
D.5 Rédaction de recommandations
Un lien constant est établi entre surveillance épidémiologique et implications de santé publique, et ce,
notamment par la rédaction de recommandations de santé publique.
Cette année, elles ont principalement porté sur l’exposition professionnelle.
Les deux documents ci-dessous sont disponibles :
•
Recommandations pour la prévention de la transmission des encéphalopathies spongiformes
transmissibles (Maladie de Creutzfeldt-Jakob) en milieu hospitalier.
•
Recommandations pour le personnel des abattoirs, ateliers de découpe et boucheries.
Les brochures sont disponibles auprès du CSH ou via les sites internet du CSH et de l’ISP.
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D.6 Réunion annuelle et passation de la présidence
La réunion annuelle de la Commission CJD s’est tenue le lundi 18 décembre 2000. Le but de cette réunion est
d’établir la synthèse de la situation de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Belgique et le bilan des activités de
l’année écoulée.
Au cours de cette réunion, le professeur Pastoret a confirmé son désir de remettre la présidence de la
Commission mais d’en rester membre un membre actif. La candidature du professeur Cras, de l’UIA, avait été
proposée et acceptée par le CSH et à l’unanimité des membres présents.
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III. Généralités
A. Protéines Prions
La protéine Prion a été identifiée comme agent causal des encéphalopathies spongiformes
transmissibles par Prusiner en 1982.
La protéine Prion, PrPc, protéine normale du cerveau, est encodée et transcrite du gène prnp qui est
situé sur le chromosome 20. Le gène de la protéine prions contient 253 acides aminés.
La fonction physiologique de cette protéine n’est pas encore bien connue. On pense que la déficience
en cette protéine pourrait mener à la neurotoxicité via la diminution de la résistance neuronale au stress
oxydatif et autres mécanismes associés.
La PrPsc, protéine anormale, est transcrite du même gène et a donc la même séquence d’acides aminés
que la protéine normale.
Les protéines normales et anormales présentent la même séquence d’acides aminés, les mêmes chaînes
latérales d’hydrates de carbone et la même terminaison glycolipidique. La seule différence entre ces
protéines résulte en leur structure tridimensionnelle. Cette variation confère aux protéines anormales
une résistance à l’action des protéases.
Une protéine normale exposée aux protéases est complètement dégradée tandis qu’une protéine
anormale libère un fragment appelé PrP 27-30.
La terminaison glycolipidique permet aux protéines de s’ancrer à la surface des membranes cellulaires
où se trouvent donc la majorité des protéines normales. Par contre, les PrPsc s’accumulent à l’intérieur
de la cellule.
Les protéines normales sont abondantes dans le cerveau (neurones, astrocytes et cellules gliales) mais
on les retrouve également dans les poumons, la rate, les muscles et les lymphocytes B et T.
Dans la maladie de Creutzfeldt-Jakob, il a été mis en évidence l’existence de 4 modèles de protéines. Si
le type 4 se retrouve dans la forme variante, les types 1 à 3 sont présents dans les autres formes de la
maladie. (1)
B. Mécanisme pathogène
Le mécanisme pathogène doit être explicité à trois niveaux :
1. Ingestion de l’agent et dissémination
2. Transformation de la protéine
3. Atteinte des cellules cérébrales
1. Ingestion de l’agent et dissémination
Chez la vache, le mécanisme pourrait être le suivant :
Les protéines anormales sont ingérées. Leur résistance à l’acidité de l’estomac et aux enzymes
intestinales leur permet d’atteindre les plaques de Peyer de l’iléon terminal où elles sont absorbées.
Ensuite, via le système lymphatique, elle gagne la rate. A ce niveau, deux théories prévalent. Soit elles
remontent vers le cerveau via le système nerveux périphérique soit elles s’y hissent toujours via le
système lymphatique où les lymphocytes B et T constitueraient ensuite le moyen de franchir la barrière
hémato-encéphalique.
Ceci a été démontré de manière expérimentale. Lorsque l’on infecte du bétail avec 100 gr de tissu
cérébral de souris infectée, on retrouve l’agent au niveau de l’iléon distal après 6 mois pour disparaître
après 22 à 26 mois et enfin réapparaître ensuite. Après 35 mois, juste avant l’apparition des signes
cliniques, on le retrouve dans le cerveau, la moelle épinière, les ganglions cervicaux et thoraciques et
dans la moelle osseuse (2).
Chez l’homme non plus, le mécanisme n’est pas clairement identifié. Les protéines PrPsc ont été
identifiées dans les amygdales et dans l’appendice. Le tissu lymphoréticulaire serait donc également
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impliqué dans la pathogenèse de cette maladie. A l’intérieur de ce processus, les lymphocytes
circulants auraient un rôle essentiel.
2. Transformation de la protéine
Puisque les formes normales et anormales sont constituées de la même séquence d’acides aminés, la
forme anormale provient d’une altération post-transcriptionnelle. Cette altération modifie sa
conformation ce qui lui confère des propriétés physio-chimiques différentes. La PrPsc devient
résistante aux protéases et s’accumulent sous forme de dépôts amyloïdes.
Le mécanisme par lequel cette structure est altérée n’est pas encore clairement identifié.
•
Origine exogène pure
c.-à-d. par ingestion d’une dose infectante de PrPsc suffisante.
•
Transformation de la protéine normale en protéine anormale (3)
La proximité de l’agent, la protéine PrPsc exogène, induirait directement la transformation des
protéines normales en protéines anormales.
Ou
L’action d’une troisième protéine, protéine chaperonne, qui serait une enzyme et qui en présence d’une
protéine PrPsc exogène, induirait la transformation des protéines normales en protéines anormales (4).
3. Atteinte des cellules cérébrales
Quel est le mécanisme exact au niveau cérébral ?
•
Soit les PrPsc s’accumulent dans les astrocytes qui ne peuvent plus assurer leur fonction. Quand un
grand nombre d’astrocytes est étouffé par les protéines anormales, les neurones meurent.
•
Soit la PrPsc agit directement sur les neurones.
La progression de la maladie est, en tous les cas, due à l’accumulation continue de protéines anormales
dans le cerveau.
C. Transmission
En conditions naturelles, la voie orale serait la voie de transmission la plus importante.
Bien que la CJD soit une maladie dégénérative et qu’il n’existe pas de preuve que l’agent puisse se
transmettre de personne à personne lors de contacts étroits ou lors de certaines activités à risque, il
apparaît que CJD soit transmissible sous certaines conditions. Ainsi, chez l’homme, on connaît surtout
la transmission iatrogène survenue à la suite de certaines interventions chirurgicales : greffes de duremère et de cornée, injection d’hormones de croissance extraites de cadavre. Rappelons que les
protéines prions anormales sont résistantes à la dessiccation, à la chaleur, à un grand nombre d’agents
de désinfection chimique.
L’existence d’une troisième voie de contamination est également évoquée par certains scientifiques
mais celle-ci n’a pas encore été démontrée. Peut-être une transmission verticale ou une transmission via
l’environnement ?
Notons encore que de manière expérimentale, il est possible de contaminer des animaux via injection
intracérébrale ou voie parentérale.
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IV. Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Avec 88 cas de vCJD en date du 31/12/2000 et 180,937 cas de ESB, il est certain que la problématique
des EST trouve son origine en Grande-Bretagne.
On aurait pourtant tort de considérer qu’il s’agit là d’un problème britannique :
•
On ne pourrait citer en exemple que l’apparition de cas de la forme variante dans d’autres pays. Il
faut le reconnaître dans une proportion bien différente, mais on ne peut négliger l’apparition de cas
de vCJD dans deux autres pays européens à savoir la France (3) et l’Irlande (1).
•
Puisque l’hypothèse étiologique de l’apparition de la maladie de Creutzfeldt-Jakob est liée à
l’ESB, il est logique de craindre que tous les pays de l’Union européenne, ainsi que tous les pays
ayant importés du bétail ou des produits dérivés, soient à risque de voir apparaître la forme
humaine de la maladie.
•
La mise en place des mesures de maîtrise de l’ESB et de protection à l’égard de la population a
nécessité un certain délai quant à leur application. Par ailleurs, au sein de l’Union européenne, la
difficulté pour certains pays de reconnaître qu’ils puissent être potentiellement à risque, a
également entraîné un certain retard dans la prise de certaines mesures de prévention. Or, on peut
affirmer qu’aucun pays européen ne devrait se considérer comme exempt de ESB. Preuve en est le
diagnostic de cas de ESB en Allemagne et en Italie depuis l’application des tests rapides alors que
ces pays se déclaraient exempt de la maladie.
S’il faut nuancer cette affirmation en raison des nombreuses inconnues qui persistent (période
d’incubation, dose infectante, …), il est important qu’une telle hypothèse soit reconnue. De manière
immédiate, elle doit inciter les autorités sanitaires de tous les pays concernés à mettre en place les
mesures de surveillance et de prévention nécessaire à la protection de la population. Dans une vision de
long terme, cette hypothèse doit également les amener à réfléchir aux voies et moyens de ne plus laisser
la notion de profit prendre le pas sur la santé humaine, animale et sur l’environnement.
A. Description de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
A.1 Formes
La maladie de Creutzfeldt-Jakob est une maladie neurodégénérative principalement caractérisée par
une démence qui appartient au groupe des encéphalopathies spongiformes subaiguë. Elles sont décrites
comme
subaiguës en raison de l’évolution rapide de la maladie qui évolue inexorablement vers la
mort.
spongiformes en raison des lésions spongieuses identifiées au cours de l’examen
neuropathologique.
Le tableau ci-dessous présente les encéphalopathies spongiformes transmissibles
Sporadique
Maladie de Creutzfeldt-Jakob (80 à 85% des cas)
Héréditaires
Syndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker
Maladie de Creutzfeldt-Jakob (10 à 15% des cas)
Insomnie fatale familiale
Acquises
Maladie de Creutzfeldt-Jakob iatrogène
Kuru
Variante Creutzfeldt-Jakob
Toutes ces formes ont des caractéristiques communes :
•
Longues périodes d’incubation,
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•
Evolution progressive de la gravité,
•
Décès inéluctable,
•
Pas de réponse immunitaire, lésions dégénératives non inflammatoires au niveau du SNC.
Il existe donc quatre formes de CJD :
•
Sporadique,
•
Familiale,
•
Iatrogène,
•
Variante.
La définition des formes sporadique et variante se trouve en annexe.
Un aperçu global des caractéristiques de ces 4 formes est présenté dans le tableau ci-dessous (4).
A.2 Diagnostic
Dans un premier temps, le diagnostic de vCJD reste un diagnostic d’exclusion conforté par les
symptômes cliniques et la nature progressive de la maladie.
Les signes caractéristiques de la forme sporadique à l’EEG ne sont pas retrouvés dans le cas de la
forme variante.
D’autres tests permettent également d’affiner un diagnostic probable. Il s’agit du dosage de certaines
protéines spécifiques ou la RMN.
La RMN prend une part de plus en plus importante dans le diagnostic de la maladie
notamment via l’identification d’un signal de haute densité localisé au niveau du thalamus
postérieur (6-9). Ces progrès ont été enregistrés notamment grâce à l’existence d’un projet de
recherche européen, projet auquel participe la KUL. Les 7 centres de référence, du réseau de
surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, ont été invités à collaborer avec la KUL.
La recherche de protéines spécifiques, et principalement de la protéine 14-3-3, n’est pas
spécifique de CJD mais leur présence doit être replacée dans un éventuel cadre suggestif de la
maladie. « La protéine 14-3-3 est probablement une protéine synaptique qui est
principalement produite par les neurones. Dans la maladie de Creutzfeldt-Jakob, cette
protéine peut être détectée de manière spécifique dans le LCR. Elle est alors le reflet de la
mort neuronale qui caractérise la maladie de Creutzfeldt-Jakob »(5).
Plusieurs pays européens réalisent ces dosages et leurs résultats sont mis en commun afin
d’améliorer les capacités et critères diagnostiques. « En Belgique, c’est le laboratoire de
Neurobiologie de l’UIA (voir coordonnées en annexe) qui recherche la présence de protéine 14-33. Le dosage est réalisé à la demande du médecin traitant qui inclut la maladie de CreutzfeldtJakob dans son diagnostic différentiel. A cet effet, il est demandé un bref rapport sur
l’évolution clinique du patient. La protéine est détectée selon un protocole de détection
immunologique via western blot ». « Ce test de détection de la protéine 14-3-3, utilisé parmi
des patients avec un diagnostic possible de CJD, a une sensibilité de 100% et une spécificité
de 89%. » (5)
A ce jour, le diagnostic de confirmation repose toujours sur l’autopsie cérébrale. Les lésions
neurologiques caractéristiques sont :
•
Aspect spongiforme,
•
Perte neuronale,
•
Prolifération astrocytaire et gliose,
•
Avec des dépôts de PrPsc et une absence d’image inflammatoire.
En plus de ces lésions caractéristiques, l’identification de 4 types moléculaires de la protéine PrPsc a
permis un diagnostic immunohistochimique de variante lors des autopsies du cerveau. Tous les cas de
CJD sporadiques ou iatrogéniques sont de type 1-3 tandis que tous ceux de la forme variante sont de
type 4.
ISP
14
Sporadique
Héréditaire
Iatrogène
Variante
Fréquence
90%
10%
/
/
Age moyen
60 ans
34-50 ans
Variable par définition
28 ans
Facteurs de risque
Prédisposition génétique
Maladie autosomique dominante
Hormones de croissance,
Greffe de dure-mère ou cornée,
Intervention neuro-chirurgicale, …
Vivre en Grande-Bretagne (ESB)
Codon 129 méthionine – homozygote
Age (moyenne 28 ans)
Létalité
100%
100%
100%
100%
Plus long
22 mois à 13 ans
environ 12 mois
Idem
Idem
Temps survie après apparition 1er 6 à 12 mois
symptômes
Symptômes
Diminution des capacités intellectuelles
jusqu'à la démence.
Symptômes neurologiques:
Ataxie locomotrice
Mouvements involontaires
Dysarthrie, myoclonie
Chorée et mouvements athétosiques
Hypertonie musculaire
Syndrome pyramidal bilatéral
Cécité corticale
Epilepsie
Mutisme, coma et décès
Test diagnostic
Test de confirmation
Dans la forme variante, les premiers
symptômes manifestés par le patient sont
d’ordre psychiatrique. Il peut s’agir, par
exemple, de dépression ou d’altération de la
personnalité.
Les autres symptômes surviennent plus tard :
instabilité, difficulté de la marche,
mouvements involontaires, … allant jusqu’à
une immobilité et un mutisme complets.
EEG: activité paroxystique
EEG est souvent normal
LCR: protéines cérébrales spécifiques
Idem
Autopsie cérébrale
Autopsie cérébrale donne des lésions
d'aspects différents et constitue le seul
examen de certitude.
Immunohistochimie ou immunoblot pour
mise en évidence de PrPsc
Idem
RMN
ISP
15
Remarques :
En Grande-Bretagne, des biopsies tonsillaires sont également pratiquées en cas de suspicion de vCJD. Les
protéines prions se répliquent dans le tissu lympho-réticulaire avant d’entamer l’invasion du SNC. Dans une
phase précoce de la maladie, la biopsie de tissu lymphoréticulaire a donc été suggérée comme moyen de
diagnostic de la maladie. Une étude démontre que l’analyse par western blot ou immunohistochimie était
positive pour toutes les biopsies issues de patients atteints de vCJD tandis qu’elle ne l’était pas pour les contrôles
(10, 11, 12). Ces biopsies peuvent être réalisées sur la rate, l’appendice ou des ganglions lymphatiques.
A.3 Analyse génétique
Dans la population normale, il existe un polymorphisme sur le codon 129 du gène PrP : 40% de MéthionineMéthionine (M-M), 10% de Valine-Valine (V-V) et 50% de Méthionine-Valine (M-V). Cette répartition varie en
fonction de l’âge et un peu en fonction des pays (4).
Des études antérieures avaient déjà montré une représentation plus importante d’homozygotes M-M parmi les
patients atteints de la forme sporadique (69%) par rapport à la population générale (39%).
Il est d’autant plus troublant de constater que tous les cas de la variante CJD sont porteurs du génotype M-M sur
le codon 129.
La question qui découle de ce constat : cette séquence induit-elle une plus grande sensibilité à l’agent infectieux
ou diminue-t-elle la période d’incubation que certains estiment s’étaler entre 6 et 20 ans ?
La réponse à cette question revêt une importance certaine en termes d’estimation de l’ampleur de l’épidémie de
vCJD face à laquelle on pourrait être confronté. Bien sur, les résultats ne reposent encore que sur de faibles
échantillons de population. Il faudra réaliser cette analyse sur l’ensemble des cas de CJD et sur des échantillons
plus larges dans la population générale. La mise en commun et la confrontation des données provenant des
différents pays européens est à ce niveau aussi un élément essentiel.
B. Situation en Belgique
B.1 Caractéristiques épidémiologiques
B.1.a Nombre de cas
Les chiffres présentés pour la période 1988-1997 sont issus de l’étude rétrospective (14) menée par le professeur
P. Cras et son équipe. Ensuite, les chiffres proviennent de la surveillance active mise en route en 1998.
Depuis 1988, on dénombre donc un total de 95 cas de la maladie de Creutzfeldt-Jakob dont 3 cas de la forme
familiale. Aucun cas de la forme iatrogène ou de la forme variante n’ont été mis en évidence via l’étude
rétrospective ou le réseau de surveillance.
Nombre de cas probables et confirmés des différentes formes de CJD en Belgique entre 1988 et 2000
<1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Total
Sporadic CJD
14
7
4
5
5
6
6
10
14
Familial CJD
0
0
1
1
0
0
0
1
0
13
8
92
0
0
3
Iatrogenic CJD
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
v CJD
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
7
5
6
5
6
6
11
14
13
8
95
Après trois années de surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Belgique, tous les cas sont des cas
sporadiques.
La courbe ci-dessous illustre une grande stabilité du nombre de cas de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en
Belgique, entre 1988 et 1996. A partir de 1997, le nombre de cas est pratiquement doublé. Pour l’année 1997,
ISP
16
l’explication réside certainement dans la proximité de l’étude rétrospective. Ensuite, il s’agit probablement de
l’effet de la mise en place du réseau de surveillance.
Evolution du nombre de cas de CJD en Belgique entre 1988 et 2000
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
Sporadic CJD
1996
1997
1998
1999
2000
Familial CJD
Au cours de l’an 2000, 12 patients ont été référés pour suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob dans 4 des 7
centres de référence. Parmi ces 12 patients, l’autopsie a permis de confirmer 7 cas de la forme sporadique. Un
cas reste probable et 4 cas ont des diagnostics autres.
Répartition du nombre de cas confirmés et probables de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Belgique pour les
3 années couvertes par le réseau de surveillance
16
N
u
m
b
e
r
14
12
c
10
a
s 8
e
6
s
o
4
f
2
0
1998
1999
Years
2000
Definite
Probable
La proportion de cas probables est de 14% en 1998, 23% en 1999 et 17% en 2000. Ces variations ne sont pas
significatives.
La raison la plus fréquente pour laquelle le cas reste probable est l’absence d’autopsies.
ISP
17
Caractéristiques épidémiologiques des cas de CJD diagnostiqués en Belgique, issus des résultats de l’étude
rétrospective et du réseau de surveillance pour 1998, 1999 et 2000
Retrospective study
1998
1999
2000
100
14
13
8
Sporadic
96
14
13
8
Familial
4
0
0
0
Iatrogenic
0
0
0
0
Variant
0
0
0
0
F/M
2/1
1/0.8
1/2
1,7/1
F
65
6
4
5
M
31
5
9
3
63 (30-83)
65 (51-79)
62 (32-80)
64 (52-76)
mean for female
64
61
63
68
mean for male
61
69
61
58
Number of cases
Sex Ratio
Age
Age at death
Excepté en 1999, il y a une faible majorité de femme atteinte de la maladie.
L’âge au moment du décès est toujours stable. En 2000, il existe une différence entre femmes et hommes mais
elle est certainement due au petit nombre de cas.
87% des patients sont décédés endéans l’année d’apparition des premiers symptômes. La moyenne d’âge n’est
donc pas modifiée que l’on considère la date d’apparition des premiers d’apparition des premiers symptômes ou
la date du décès.
B.1.b Incidence
Entre 1988 et 2000, l’incidence oscille donc entre 0,4 et 1,4 cas par million d’habitants.
Entre 1988 et 1997, l’incidence moyenne était de 0,6 cas par million d’habitants par an c’est à dire légèrement
inférieure à l’incidence admise de 1 cas par million d’habitants par an. Ce constat peut s’expliquer de différentes
manières :
•
Le mode rétrospectif de l’étude qui a recensé les cas,
•
Un sous-diagnostic de la maladie en raison d’une méconnaissance de la maladie due à sa rareté et à la
difficulté de poser un diagnostic,
•
La faible proportion d’autopsies réalisées.
Depuis la mise en route de la surveillance, une augmentation de l’incidence était observée avec une incidence de
1,4 en 1998 et de 1,3 en 1999. Cette augmentation peut s’expliquer par :
•
La sensibilisation du corps médical,
•
La mise en route du réseau de surveillance,
•
L’amélioration des techniques diagnostiques.
Cette augmentation, qui ne concerne que les formes sporadiques, n’est toutefois pas significative. Par ailleurs, il
ne faut pas oublier que la forme sporadique touche les personnes de plus de 60 ans et que l’on observe un
vieillissement progressif de la population. Sur base de deux années de surveillance, il est certes prématuré
d’affirmer que l’incidence de la maladie en Belgique est supérieure à la valeur communément admise. Et ce,
d’autant plus qu’en l’an 2000, l’incidence est légèrement redescendue au-dessous du seuil attendu de 1 cas par
ISP
18
million d’habitants, avec une incidence de 0,8/1,000,000. Faut-il aller chercher une explication au-delà d’une
variation autour d’une incidence moyenne ?
La seule conclusion qui s’impose est la nécessité de poursuivre la surveillance pour s’autoriser une analyse plus
complète de ces tendances.
Il est toutefois intéressant d’observer quelle est l’évolution de l’incidence en Grande-Bretagne.
Incidence de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, en Belgique et en Grande-Bretagne, entre 1988 et 2000
Cases/1,000,000
1,6
1,4
1,2
1,0
Global incidence/UK
0,8
CJD/UK
0,6
vCJD/UK
CJD/B
0,4
0,2
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
0,0
Year
L’incidence générale de la maladie a logiquement augmenté à partir de 1995 avec l’apparition des premiers cas
de la forme variante et le renforcement de la surveillance. Bien que l’on ne puisse pas encore émettre de
conclusion sur l’évolution de l’incidence, il faut toutefois noter que l’incidence de la maladie, toute forme
confondue, est en baisse depuis 1999. Si on compare l’évolution de l’incidence pour les formes autres que
variante, on observe une similitude entre l’évolution en Grande-Bretagne et en Belgique.
Une analyse plus détaillée des résultats britanniques est présentée dans le chapitre IV.C Situation en Europe.
B.2 Caractéristiques cliniques
Les caractéristiques cliniques sont connues pour 7 des 8 cas.
La maladie dure toujours plus d’un mois, et seul un patient est décédé après plus d’un an. Ce patient n’est pas
repris dans le calcul de la moyenne car la durée précise n’est pas connue. La durée moyenne de la maladie est
donc sous-évaluée. Ce patient étant un homme, il en est de même pour la durée moyenne pour les hommes.
Les symptômes contribuant au diagnostic de la maladie dans sa forme sporadique sont
•
Démence rapidement progressive
•
Myoclonus
•
Atteinte pyramidale ou extrapyramidale
•
Mutisme akinétique
La démence rapidement progressive se manifeste dans 100% des cas, les pourcentages de la présence des autres
symptômes varient quelque peu. Ainsi, en 2000, les signes pyramidaux et le myoclonus sont présents dans 87%
des cas.
Les données sur le mutisme akinétique sont connues pour 6 des 8 patients. Le signe est présent chez 4 d’entre
eux.
ISP
19
Caractéristiques cliniques des cas de CJD diagnostiqués en Belgique, issus des résultats de l’étude
rétrospective et du réseau de surveillance pour 1998, 1999 et 2000
Retrospective study
1998
1999
2000
100
14
13
8
Sporadic
96
14
13
8
Familial
4
0
0
0
Iatrogenic
0
0
0
0
Variant
0
0
0
0
within 1st year
81%
83%
100%
87%
More than 1 month
100%
100%
100%
100%
9 months (4-108)
9 months (2-38)
5,6 months (2-12)
4 months (2-7)
11.4 months
11.5 months
4,3 months
4,3 months
6.4 months
4 months
6 months
4,5 months
Dementia
100%
100%
100%
100%
Cerebellar signs or
Myoclonus
80%
83%
92%
87%
Pyramidal signs
50%
50%
77%
87%
Typical EEG
50%
50%
36%
57%
Number of cases
Disease duration
Mean
mean for female
mean for male
Symptoms
En terme d’examens complémentaires, notons que
L’EEG n’a été contributif à l’établissement du diagnostic que dans 57% des cas en 2000.
Le dosage de la protéine 14-3-3 était positif dans 100% des cas de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.
B.3 Caractéristiques géographiques
Après la mise en route du réseau de surveillance, une augmentation de l’incidence a été observée pour
l’ensemble de la Belgique.
B.3.a. Répartition régionale
La répartition géographique des cas montre que l’augmentation s’est principalement marquée en Flandres. De
même, la diminution de l’incidence pour l’année 2000 s’observe en Flandres.
Si l’incidence attendue est de 1 cas par million d’habitants par an, on peut s’attendre à observer
6 cas par an en Flandres
3 cas par an en Wallonie
< 1 cas par an à Bruxelles
En 2000, le nombre de cas en Wallonie et à Bruxelles est conforme au nombre attendu. L’augmentation
importante du nombre de cas en 1999 en Flandres ne s’est pas maintenue : de 11 cas en 1999, le chiffre diminue
à 4 en 2000. La diminution globale du nombre de cas en 2000 est due à cette baisse importante en Flandres. Ne
s’agit-il pas simplement de variations normales autour d’une moyenne ?
ISP
20
Nombre de cas de CJD en Belgique et par région entre 1996 et 2000
Belgique
96
97
98
99
Brussel
W allonie
00
Vlaanderen
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Ces observations basées sur le nombre de cas par an doivent être modulées par une estimation de l’incidence
moyenne.
Incidence de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, entre 1996 et 2000, par région et incidence moyenne
96
97
98
99
00
Incidence moyenne
Population
Vlaanderen
0,84
1,01
1,52
1,86
0,67
1,18
5 926 838
Wallonie
0,60
0,60
1,20
0,00
0,90
0,66
3 332 454
Brussel
2,10
0,00
1,05
2,10
1,05
1,26
954 460
Belgique
0,88
0,78
1,37
1,27
0,78
1,02
10 213 752
L’incidence moyenne pour la Belgique, calculée sur 5 ans, est proche de 1 cas par 1.000.000 d’habitants par an.
Cette incidence moyenne est un peu plus élevée à Bruxelles mais il faut moduler ce constat. Le nombre de cas
attendu à Bruxelles est de moins de 1 cas par an, un cas de plus ou de moins a donc une grand influence sur
l’incidence. En Flandres, l’incidence moyenne est proche de la valeur attendue et c’est en Wallonie qu’elle est
plus faible.
On peut dire que c’est en Flandres que la variation de l’incidence autour de la moyenne est la plus marquée.
Mais en se rappelant que l’image est certainement plus proche de la réalité.
Malgré l’existence d’un réseau de surveillance construit de manière à connaître tous les cas de la maladie, on ne
peut prétendre que ce résultat soit atteint. Or, la maladie de Creutzfeldt-Jakob est une maladie rare et avec une
moyenne de 10 cas attendus chaque année, il est évident que manquer un cas revêt une certaine importance.
On peut toutefois se poser la question de savoir quelle est l’influence du milieu urbain ? La répartition par
province peut ainsi dégager un certain intérêt. Quelle est l’incidence dans les provinces où se situent les deux
villes les plus peuplées de Belgique, outre Bruxelles ; Antwerpen et Liège ?
B.3.b Répartition provinciale
Sur base de l’incidence calculée pour les 5 dernières années, la province la plus touchée reste la province
d’Antwerpen.
Viennent ensuite les provinces d’Oost Vlaanderen et de Liège. L’incidence pour la ville de Bruxelles est
également parmi les plus élevées avec 1,05/1,000,000/an.
ISP
21
Incidence de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, par million d’habitants, par province, pour la période ‘96-‘00
A
B/VB
BW
H
L
Lg
Lx
N
OV
WV
Antwerpen
Brussel/Vlaamse Brabant
Brabant Wallon
Hainaut
Limburg
Liège
Luxembourg
Namur
Oost Vlaandren
West Vlaanderen
En 1999, il existait un net gradient Nord-Sud. Celui-ci est nettement moins marqué en 2000 bien qu’il persiste
principalement en raison du nombre de cas dans la province d’Antwerpen et de l’absence de cas dans les
provinces de Namur et de Luxembourg.
Le nombre de cas plus élevé dans la province d’Antwerpen peut s’expliquer par un phénomène de recrutement
plus important.
Plusieurs explications sont possibles pour l’absence de cas en province de Namur et de Luxembourg :
•
facteurs culturels expliquant un consentement plus difficile des familles aux autopsies ?
•
sensibilité moins marquée du public médical en Wallonie ?
•
accès moins aisé aux hôpitaux de référence en Wallonie ?
Certes, la densité de population est également plus faible dans le sud du pays. En théorie, il faut un recul de 2.5 à
4 ans pour voir apparaître un cas dans les provinces de Namur ou de Luxembourg. Toutefois, il faut remarquer
qu’aucun cas suspect n’a été référé vers les centres de référence au cours de l’année 1999 et 2000.
La poursuite de la surveillance au cours des prochaines années permettra aussi de mieux cerner ces tendances. Si
celles-ci devaient se maintenir, voire s’accentuer, il serait alors nécessaire de mettre en oeuvre les moyens pour
les expliquer.
C. Situation en Europe
Pour rappel, la concertation des différents pays de l’Union européenne autour de la surveillance de la Maladie de
Creutzfeldt-Jakob se fait en deux groupes. Le premier groupe rassemble des pays comme l’Allemagne, la
France, l’Espagne, la Grande-Bretagne, l’Italie ou la Suisse. Il s’agit des pays qui ont été, dans un premier
temps, les plus concernés par l’ESB et CJD. Il existe depuis 1995. Il fait partie d’un programme de l’UE appelé
Biomed I (EuroCJD). Afin d’étendre ces rencontres à l’ensemble des pays de l’UE, un second groupe, toujours
organisé par le centre de référence d’Edinburgh, a été créé en 1998 et fait partie du programme Biomed II
(NeuroCJD). La Belgique participe à ce second groupe de concertation.
ISP
22
C.1 Suivi épidémiologique
De manière résumée, on peut dire que les différents pays de l’Union européenne ont mis en place un système de
collecte de l’information que ce soit par contact entre les différents spécialistes (ex. : Grèce), par obligation
légale (ex. : Suède), par un système de surveillance propre (ex. : Belgique).
Le suivi épidémiologique réalisé au niveau national est mis en commun à l’échelle européenne, via les groupes
de concertation. Ce projet permet
•
d’harmoniser la définition de cas utilisée pour poser un diagnostic,
•
de standardiser les tests de laboratoires nécessaires au diagnostic,
•
de faire le bilan des connaissances en la matière.
Dans une seconde phase, une place plus grande va être donnée à l’ensemble des aspects épidémiologiques et de
santé publique.
D’un point de vue épidémiologique, l’échange de données entre les différents pays de l’UE doit, en effet,
permettre
•
de suivre l’évolution de l’incidence de la maladie de Creutzfeldt-Jakob,
•
de voir apparaître les éventuels cas de la forme variante,
•
d’identifier certains facteurs de risques.
Ces éléments doivent ensuite être abordés d’un point de vue de santé publique. La maladie de Creutzfeldt-Jakob
reste en effet une maladie rare dont on ne peut négliger l’évolution en raison de l’exposition probable de la
population à l’agent infectieux et des nombreux domaines concernés. Par ailleurs, il faut également tenir compte
des nombreuses zones d’ombres qui persistent autour cette maladie. Car il va de soi que l’objectif de ces réseaux
n’est pas seulement de décrire une nouvelle maladie mais bien de réduire les conséquences potentielles de celleci : quel est le risque pour la population via l’alimentation, existe-t-il un risque pour certaines catégories
professionnelles, les produits pharmaceutiques et autres dérivés sanguins sont-ils surs, quels sont les facteurs de
risque, … ?
C.2 Résultats épidémiologiques
Les pays des deux groupes de concertation européens ont déclaré au moins un cas de CJD y compris l’Islande où
une recherche active et rétrospective de cas a été effectuée.
La forme la plus courante est la forme sporadique. Seul, Israël connaît une proportion plus importante de forme
familiale qui touche une population originaire de Libye.
Trois pays déclarent des cas de la forme variante : la Grande-Bretagne dénombre 88 cas entre 1995 et 2000, la
France a identifié un troisième cas en 2000 et l’Irlande dénombre toujours un cas diagnostiqué en 1999.
Entre 1995 et 2000, on compte un total de 92 cas de forme variante.
L’incidence de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, toute forme confondue, observée dans 14 pays de l’Union
européenne pour 1998, 1999 et 2000 est présentée dans le tableau ci-dessous.
Incidence des cas probables ou confirmés de CJD (par 1.000.000) pour 14 pays de l’Union européenne en 1998, 1999 et
2000
Austria Belgium Denmark Finland France Germany
GreatBritain
Greece Ireland Italy Netherlands Portugal Spain Sweden
1998
1,0
1,4
1,0
0,6
1,7
1,5
1,5
0,4
1,6
1,1
1,3
0,0
1,5
1,7
1999
1,0
1,3
1,2
1,3
1,8
1,3
1,4
0,7
0,5
1,4
1,3
0,2
1,1
1,1
2000
1,0
0,8
0,8
0,6
1,6
1,2
1,2
0,4
0,5
1,3
0,7
0,4
0,9
0,9
Dans l’ensemble des pays, l’incidence est proche de 1 cas par million d’habitants. Le Portugal et la Grèce
connaissent des incidences plus faibles mais il est prématuré de tirer des conclusions car ces deux pays
commencent seulement à mettre en place un réseau de surveillance.
ISP
23
C’est en France que l’incidence de la maladie est la plus élevée, suivent la Grande-Bretagne et l’Allemagne.
Rappelons que ces chiffres couvrent toutes les formes de CJD. La proportion, de plus en plus importante, de cas
de la forme variante en Grande-Bretagne rend délicate une comparaison entre ce pays et les autres pays de
l’Union européenne.
On peut également observer que l’incidence a diminué en 2000 dans la plupart des pays.
Histogramme de l’incidence des cas probables ou confirmés de CJD (par 1.000.000) pour 14 pays de l’Union européenne
en 1998, 1999 et 2000
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
Sw
ed
en
Sp
ain
Po
rtu
ga
l
Ne
th
er
lan
ds
Ita
ly
Ire
lan
d
Gr
ee
ce
Gr
ea
t-B
rit
ain
Ge
rm
an
y
Fr
an
ce
Fin
lan
d
De
nm
ark
Be
lgi
um
Au
str
ia
0,0
1998
1999
2000
Un détail des résultats pour quelques pays est présenté ci-dessous.
C.2.a Grande-Bretagne
C.2.a.1 Surveillance
Dès 1989, le Southwood report a recommandé que la maladie de Creutzfeldt-Jakob soit l’objet d’une
surveillance au Royaume-Uni. En effet, l’ampleur des cas de ESB dans le cheptel avait amené les autorités à
s’interroger sur un lien éventuel avec les formes humaines de EST. En Grande-Bretagne, la surveillance a donc
été mise en place en 1990 et placée sous la responsabilité de l’Unité de Surveillance Nationale, basée à
Edinburgh. Apparu en 1995 et décédé en 1996, un premier patient présentait une nouvelle forme de la maladie
de Creutzfeldt-Jakob qui fût appelée ; variante(15).
Le système de surveillance mis en place en Grande-Bretagne est basé sur un double mode :
•
La collaboration des neurologues, neuropathologues, psychiatres, médecins généralistes, …, qui
déclarent tout cas suspect à l’Unité de référence à Edinburgh,
•
Les certificats de décès (codes 046,1 et 331,9 9th ICD revision).
C.2.a.2 Forme variante
L’identification de la variante repose sur les éléments suivants :
•
Moyenne d’âge des patients,
•
Image clinique qui débute par des symptômes psychiatriques,
•
Durée d’évolution de la maladie plus longue,
•
D’un point de vue neuropathologique, présence de plaques amyloïdes entourées de vacuoles dont la
distribution dans le SNC est semblable d’un patient à l’autre,
•
Immunomarquage de la PrP dans les zones lésées,
ISP
24
•
Présence de PrP retrouvée en Western blot,
•
Tous les patients sont homozygotes M-M,
•
Aucun antécédent laissant supposer une origine iatrogène ou familial identifié,
•
Anomalies des autres formes non retrouvées à l’EEG,
•
Signaux hyperdenses à la RMN.
C.2.a.3 Nombre de cas et caractéristiques en 2000
En l’an 2000, pour 172 patients référés, un total de 72 cas de EST est dénombré dont 38 cas de la forme
sporadique, 2 cas de la forme familiale et 32 cas de la forme variante.
Au 31/12/2000, parmi les 32 cas, on dénombre 25 cas confirmés et 7 cas probables.
Le nombre total de cas de la forme variante entre 1995 et 2000 est de 88 cas. Sur base de l’ensemble de ces cas,
les éléments suivants sont déterminés (16):
•
Taux brut de mortalité de vCJD : 0,2/1,000,000/an
•
Age moyen apparition de la maladie : 28 ans (14-53)
•
Age moyen au moment du décès : 29 ans (15-54)
•
Sex ratio : 54% de sexe féminin
•
Durée moyenne de la maladie : 14 mois (7-38) (de 6 semaines à 6 mois dans les formes classiques)
•
Tous les cas méthionine-méthionine.
Il est noté que la sensibilité du test de recherche de protéines dans le LCR est moins sensible dans les formes
variantes que dans les formes sporadiques.
En 2000, une grappe de 5 cas a été mise en évidence dans le canton de Queniborough. Excepté cet exemple, on
ne connaît aucun regroupement particulier des cas. La distribution géographique des 51 premiers cas de vCJD
par régions montre une incidence cumulée plus élevée dans le nord par rapport au sud du pays. Cette image ne
correspond pas avec la distribution de l’ESB qui était plus élevée dans le sud.
Une enquête cas-témoins est en cours pour tous les cas de CJD. Issu de cette étude, il a été estimé que les
facteurs de risques suivants : consommation de viande de bœuf, profession agroalimentaire et intervention
chirurgicale, n’étaient pas significativement augmentés pour les cas de vCJD par rapport aux témoins.
C.2.a.3 Evolution de l’incidence en Grande-Bretagne
En 1995, les trois premiers cas ont été diagnostiqués et ils représentaient 6% du nombre total de cas de CJD.
Cette proportion est passée à 44% en 2000. Ce pourcentage s’explique par une augmentation du nombre de cas
de la forme variante et par une diminution du nombre total de cas. Cette diminution se marque principalement
dans le nombre de cas de la forme sporadique qui a diminué de plus de 37% entre 1999 et 2000.
Cases
Nombre de cas de la forme variante et nombre total de cas de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en GrandeBretagne entre 1990 et 2000
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Variant
Total
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Year
Depuis l’apparition du premier cas en 1995, l’incidence de la maladie augmente de 20 à 30% par an bien qu’une
légère diminution soit observée depuis 2000.
ISP
25
Si le nombre de patients référés n’a pas évolué entre 1999 et 2000, on observe les changements suivants :
1. la proportion de cas sporadique a baissé de 73% à 53%,
2. la proportion de cas de la forme variante est passée de 18 à 44%.
Nombre de patients référés et nombre de cas des différentes formes de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en
Grande-Bretagne entre 1990 et 2000
Year
Referals
Sporadic
Others
Variant
Total
1990
53
28
5
0
33
1991
75
32
4
0
36
1992
96
43
8
0
51
1993
78
38
8
0
46
1994
116
51
8
0
59
1995
87
35
9
3
47
1996
134
40
10
10
60
1997
161
59
11
10
80
1998
154
63
8
18
89
1999
169
61
8
15
84
2000
172
38
2
32
72
NB : En 2000, parmi les 32 cas, il y a 5 cas probables qui sont encore en vie et 2 cas probables pour lesquels le résultat post-mortem est en
cours.
En Grande-Bretagne, il y eut 28 cas de forme iatrogène dont 26 à la suite d’injection d’hormones de croissance
et 2 cas après greffe de dure-mère.
Jusqu’à présent, il s’avère que tous les cas de vCJD sont homozygotes pour la méthionine sur le codon 129. Ce
facteur est-il une condition nécessaire pour développer la maladie ou est-il simplement associé à une période
d’incubation plus courte ? Un début de réponse se trouve dans les conclusions d’une étude(17) réalisée chez les
souris et qui démontre que d’autres éléments génétiques exercent une influence sur la période d’incubation. Ceci
suggère qu’il faille être prudent lors de l’utilisation de modèles épidémiologiques pour estimer l’ampleur de
l’épidémie de vCJD.
C.2.b Allemagne
Sur base des données de surveillance, une incidence moyenne de la maladie (1993-2000) de 1,15/1,000,000 est
calculée pour ce pays. Si aucun cas de la forme variante n’a été diagnostiqué dans ce pays, on y dénombre
toutefois des cas (4) de la forme iatrogène, apparus suite à des greffes de dure-mère et de cornée.
C.2.c Espagne
Sur base des données de surveillance, une incidence moyenne de la maladie (1993-2000) de 0,77/1,000,000 est
calculée pour ce pays. Si aucun cas de la forme variante n’a été diagnostiqué dans ce pays, on y dénombre
également des cas (2) de la forme iatrogène, apparus suite à des greffes de dure-mère.
C.2.d France
Le réseau de surveillance existe depuis 1992. Les données sont recueillies grâce à la participation
•
de neurologues, neuropathologues qui réfèrent des suspicions cliniques,
•
de laboratoires qui effectuent la recherche de protéine 14-3-3,
•
et, via le système des maladies à déclaration obligatoire (depuis 1996).
En 2000, 825 suspicions ont été rapportées pour un total de 99 cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob répartis de la
manière suivante : 84 formes sporadiques, 14 formes iatrogènes et une forme variante.
ISP
26
Après la Grande-Bretagne, la France est donc le second pays à être touché par la forme variante avec un premier
cas en 1996 et un second cas en 2000 (notons un troisième cas au cours du premier trimestre 2001).
Le taux d’incidence moyen national est de 1.4/1.000.000.
Entre 1993 et 2000, il y eut 69 cas de la forme iatrogène en France. Parmi eux, 63 étaient dus à l’injection
d’hormones de croissance et 3 cas dus à une greffe de dure-mère.
C.2.e Irlande
L’Irlande est le troisième pays qui a déclaré un cas de la forme variante. Il est à noter que la patiente avait vécu
au cours de la période critique en Grande-Bretagne, pays dans lequel il est probable qu’elle fût infectée. La
patiente est toutefois considérée comme un cas irlandais car la règle est de considérer le pays dans lequel le cas a
déclaré les premiers symptômes.
C.2.f Italie
Il existe un registre national de la maladie de Creutzfeldt-Jakob depuis 1993.
En 2000, 177 suspicions ont été rapportées pour un total de 80 cas de la maladie de Creutzfeldt-Jakob répartis de
la manière suivante : 59 formes sporadiques, 16 formes familiales (+5 cas de formes GSS ou IFF). Aucun cas de
la forme variante n’a été diagnostiqué dans ce pays.
L’Italie dénombre également des cas de la forme iatrogène (2).
C.2.g Pays-Bas
Sur base des données de surveillance, une incidence moyenne de la maladie (1993-2000) de 1/1,000,000 est
calculée pour ce pays. On y dénombre également des cas (2) de la forme iatrogène, apparus suite à des greffes de
dure-mère.
C.2.h Autres pays
Outre les pays membres de l’Union européenne d’autres pays participent à la concertation et rencontres
européennes. Il s’agit par exemple de la Norvège, de l’Islande ou de la Suisse. Mais encore de la Slovaquie, du
Canada ou de l’Australie.
Dans ces pays également l’incidence est proche de 1/1,000,000 excepté la Norvège où la moyenne est de 0,5
mais calculée sur une période plus courte.
L’Australie et le Canada ont également déclaré des cas de la forme iatrogène suite à des greffes de dure-mère (3
dans chaque pays).
Incidence moyenne (/1,000,000) de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, 93-2000 pour l’Australie, le Canada, la
Slovaquie et la Suisse et 98-2000 pour la Norvège
Australie
1,12
Canada
0,78
Norvège
0,5
Slovaquie
1,18
Suisse
1,34
A la suite d’une étude rétrospective, l’Islande a déclaré un cas apparu en 1997. A ce jour, aucun cas n’est connu
au Luxembourg.
ISP
27
IV. Encéphalopathie spongiforme bovine
A. Généralités
La ESB est une maladie transmissible, neurodégénérative du cerveau des bovins.
L’origine de l’épidémie, apparue en Grande-Bretagne en 1986, serait l’utilisation des farines animales dans
l’alimentation des ruminants. Ou plus exactement, le changement du procédé de destruction des carcasses de
ruminants qui a permis aux prions de résister et d’être réintroduit dans les farines pour contaminer un grand
nombre d’animaux.
Le prion a été identifié dans un certain nombre de tissus ce qui a permis de définir le principe des matériaux à
risque spécifié.
A ce jour, la présence de prions n’a pas été démontrée dans le lait. La gélatine, produit fabriqué à partir de
dérivés bovins, n’est pas considérée comme à risque car elle est l’objet d’un traitement décontaminant
particulier.
Au-delà de l’Europe, la FAO (Food and Agriculture Organisation) rappelait, dans un communiqué datant de
janvier 2001, que tous les pays ayant importé du bétail ou des farines animales de l’un des pays européens,
infecté par l’ESB, sont susceptibles de voir apparaître la maladie dans leur cheptel.
B. Mesures
L’épidémie de ESB en Grande-Bretagne et l’incrimination de l’utilisation de farines contenant des protéines
animales dans l’alimentation du bétail ont amené les autorités belges à prendre les mesures suivantes au niveau
animal :
•
Interdiction d’importation du bétail britannique entre 1990 et 1999 (la Belgique a suivi la recommandation
de l’Union européenne qui a levé l’interdiction en août 1999),
•
Système de surveillance de l’ESB dans le bétail belge depuis 1990,
•
Interdiction d’utiliser des farines animales dans l’alimentation du bétail depuis 1994,
•
Mesures d’élimination des troupeaux en cas d’identification d’un cas en leur sein,
•
Interdiction de l’utilisation de matériel à risque spécifié
animale ou humaine depuis février 1998,
•
Recherche de l’origine de la contamination de chaque cas.
(voir définition en annexe)
dans la chaîne alimentaire
En l’an 2000, une directive européenne a rendu obligatoire pour les Etats membres d’effectuer des tests rapides
sur un pourcentage des bovins de plus de 30 mois à partir du 01/01/01.
Ces tests sont obligatoires pour:
•
tous les bovins âgés de plus de 30 mois et destinés à l'abattage,
•
tous les bovins âgés de plus de 30 mois malades et abattus d'urgence,
•
tous les bovins âgés de plus de 30 mois morts à la ferme.
La mise en place de ce dépistage va certainement modifier l’image épidémiologique de l’ESB en Europe. Les
scientifiques s’accordaient pour supposer qu’un certain nombre de cas échappaient au diagnostic faute de test.
Par ailleurs, les systèmes de surveillance mis en place par certains pays n’étaient pas d’efficacité identique. Ainsi
en est-il pour l’Allemagne et l’Espagne.
Entre 1989 et 1999, l’Allemagne a déclaré 6 cas de ESB mais chez des bovins importés. Quand, en 2000, le pays
qui se déclarait exempt de cas, a commencé à réaliser des tests sur le bétail, les 7 premiers cas ont été identifiés.
Notons qu’entre janvier et mai 2001, 58 cas ont été diagnostiqués.
De même, l’Espagne, au cours de l’année 2000, mettait en évidence les deux premiers cas de ESB. Mais, 43 cas
par les tests rapides entre janvier et mai 2001.
L’Italie a confirmé le premier cas en janvier 2001.
ISP
28
Au 30 avril 2001, le Luxembourg n’avait toujours diagnostiqué aucun cas via les tests rapides.
Au 30 avril 2001, les Pays-Bas avaient diagnostiqué 7 cas via les tests rapides.
Outre le premier cas importé déclaré en 1992, le Danemark a déclaré un premier cas natif en l’an 2000.
La France a commencé à réaliser les tests rapides en juin 2000. Parmi les 161 cas de ESB diagnostiqués en 2000,
101 résultent de la surveillance clinique et 60 ont été mis en évidence via les tests rapides.
C. Situation en Belgique
Le premier cas de ESB en Belgique a été mis en évidence en octobre 1997. Il faut rappeler qu’un système de
surveillance de l’ESB existait dans notre pays depuis 1990 et que depuis cette date, l’ESB est une maladie à
déclaration obligatoire. On peut donc prétendre que le premier cas belge de ESB est réellement apparu à cette
date.
En 1998, le nombre de cas de ESB est monté à 6 pour redescendre à 3 cas en 1999. Au cours de l’année 2000, le
nombre de cas s’est élevé à 9 cas pour un total de 19 cas diagnostiqués entre 1997 et 2000.
Nombre de cas de ESB en Belgique entre 1990 et 2000
4
3
2
1
0
90
91
92
93
94
95
96
97/1 97/2 97/3 97/4 98/1 98/2 98/3 98/4 99/1 99/2 99/3 99/4 00/1 00/2 00/3 00/4
Trimester
Surveillance started
La répartition géographique des cas de ESB en Belgique est la suivante : entre 1997 et 2000, les 19 cas de ESB
se répartissent entre 7 des 10 provinces belges.
Nombre de cas de ESB par provinces belges entre 1997 et 2000
1997
1998
1999
2000
1
Antwerpen
Brabant wallon
1
Hainaut
1
Liège
1
1
Limburg
Luxembourg
1
1
1
Namur
Oost Vlaanderen
2
2
3
4
Vlaamse Brabant
West Vlaanderen
Chaque cas de ESB est l’objet d’une enquête afin de déterminer l’origine de la contamination.
Les hypothèses de la contamination peuvent être les suivantes (18):
•
cas sporadiques sans cause identifiable,
•
animaux contaminés avant juillet 94, date de l’interdiction de l’utilisation des farines animales,
ISP
•
29
contamination croisée entre des farines destinées à d’autres types d’animaux et qui contiennent encore
des protéines animales et celles, destinées notamment aux bovins, qui n’en contiennent plus.
Contamination survenue pendant le processus de fabrication, de stockage ou de distribution.
Mais, à l’observation du tableau ci-dessous, on constate que 4 animaux détectés en 2000, sont nés après 1994
(19).
Nombre de cas de ESB par année de déclaration et année de naissance en Belgique, entre 1997 et 2000
Année de déclaration
Année de naissance
1997
1998
1990
1999
2000
1
1
1991
1992
Total
0
1
3
4
1993
2
1
4
7
1994
1
1
1
3
4
4
9
19
1995
Total
1
6
3
Les animaux atteints de l’ESB et nés après 1994 sont appelés « naif » ; nés après l’interdiction d’utiliser des
farines animales pour l’alimentation des ruminants.
N.B. : On parle également de « super-naif » quand l’animal est né après 1996. Cette année est considérée comme
date – pivot. Il est en effet considéré que deux années ont été indispensables pour la mise en place effective et
généralisée de la disposition.
Les hypothèses émises pour expliquer l’existence de ces animaux « naif » ou « super-naif » sont les suivantes :
•
Période d’incubation plus longue : la période d’incubation moyenne estimée à 5 ans chez les
bovins, mais il s’agit bien d’une moyenne et la distribution réelle des valeurs de la période
d’incubation va de 2 à 20 ans.
•
Contamination croisée (cfr explication ci-dessus).
•
Troisième voie de contamination : A ce jour, il n’existe encore aucune certitude mais elle reste
évoquée.
•
Fraude : utilisation de farines animales malgré l’interdiction.
D. Situation en Europe
L’interdiction d’exportation de boeuf britannique par l’Union européenne date de 1990. Cet embargo a été levé
en août 1999.
Afin de diagnostiquer plus précocement la maladie dans le cheptel bovin mais également de mieux en suivre
l’évolution, des tests de diagnostic ont été développés. L’Union européenne a rendu obligatoire l’application de
ces tests sur une partie du cheptel bovin.
Répondant à la directive européenne, la Belgique a commencé à effectuer les tests rapides de dépistage de l’ESB
chez tous les bovins de plus de 30 mois dès le 1/1/01. Le nombre de cas attendu est de 1 par 1000 tests. En
Belgique, environ 300,000 bovins de plus de 30 mois sont abattus chaque année. Sur base de cette estimation, il
pourrait y avoir 25 tests positifs par mois. Entre le mois de janvier et de mai 2001, 15 cas de ESB ont été
identifiés dont 2 étaient des cas suspects repérés à la ferme et à l’abattoir. Les autres étaient asymptomatiques.
Le constat est donc que des bovins contaminés passaient dans le circuit alimentaire avant l’application de cette
directive. Il faut toutefois préciser que le nombre de cas diagnostiqué est inférieur aux précisions et que, par
ailleurs, le risque de contamination est diminué de 99,4% grâce à l’enlèvement des MRS. Cette mesure est
appliquée depuis février 1998.
ISP
30
Au cours de la période allant de 1987 à 2000, des cas de ESB ont été diagnostiqués dans les 12 pays repris dans
le tableau ci-dessous. Trois de ces pays ont déclaré le premier cas en 2000 à savoir : l’Allemagne, l’Espagne et le
Danemark.
Nombre total de cas natifs de ESB dans les différents pays européens, plus la Suisse et le Lichtenstein, pour la
période 1987 à 2000, présenté sur une échelle logarythmique
Great Britain
Ireland
Portugal
Switzerland
France
Belgium
Netherlands
Germany
Spain
Lichtenstein
Luxemburg
Denmark
1
100
10000
1000000
Total '87-'00
Outre la Grande-Bretagne, les pays les plus touchés, avec plusieurs centaines de cas, sont, dans l’ordre
chronologique l’Irlande, le Portugal, la Suisse et la France. L’Irlande, le Portugal et la France sont encore dans
une phase d’augmentation de la courbe épidémique tandis que la Grande-Bretagne et la Suisse sont en phase de
décroissance.
Evolution du nombre de cas natifs de ESB dans différents pays européens pour quatre périodes ; avant 1988,
entre 1989 et 1992, entre 1993 et 1996 et entre 1997 et 2000, présentée sur échelle logarythmique.
<88
89-92
93-96
97-00
100000
10000
1000
100
10
1
Belgium
Denmark
France
Germany Great Britain
Ireland
Lichtenstein Lux emburg Netherlands
Portugal
Spain
Remarque : le Luxembourg dénombre un cas mis en évidence en 1997 tandis que le Danemark a connu un
premier cas natif en 2000.
La plus forte augmentation se marque en France. Mais, il faut rappeler que le dépistage par tests rapides y a
débuté en juin 2000. Le nombre de cas mis en évidence via ces tests représente 30% des cas, soit 60 des 161 cas
de l’année 2000.
L’Italie, l’Allemagne et l’Espagne ont mis en place un système de surveillance et ont également commencé les
tests en décembre 2000. L’Allemagne et l’Espagne ont donc mis en évidence leurs premiers cas de ESB natifs.
Switzerland
ISP
31
N.B. :
L’Italie a, quant à elle, déclaré le premier cas au début de l’année 2001.
Les deux graphiques ci-dessus n’incluent pas les cas importés de ESB :
Allemagne : 6 cas entre 1992 et 1997
Danemark : 1cas importé en 1992
France : 1 cas en 1999
Irlande : 12 cas entre 1989 et 1995
Italie : 2 cas en 1994
Portugal : 6 cas importés entre 1990 et 1993
Pour rappel, trois autres ont également importé des bovins atteints de ESB : le Canada (1 en 1993), les
Iles Falkland (1 en 1989) et le Sultanat d’Oman (2 en 1989).
Entre le début de l’épidémie et 2000, la Grande-Bretagne a déclaré 180,937 cas de ESB. C’est en 1992 que le pic
de la courbe est observé avec plus de 37,000 cas.
En 2000, la Grande-Bretagne a encore déclaré 1,537 cas de ESB. Ce pays reste le plus touché par la maladie
mais le nombre de cas est en déclin depuis 1992. Le nombre de cas de l’année 2000 a connu une baisse de plus
de 30% par rapport à 1999.
Nombre de cas de ESB en Grande-Bretagne entre 1987 et 2000
40000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
20
00
19
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
19
91
19
90
19
89
19
88
0
<1
98
7
N° cases BSE
35000
Year
ISP
32
V. Conclusion
Bien que la problématique de la vache folle ait encore fait la une de l’actualité au cours de l’année 2000, les
autorités, européennes et nationales, veulent donner l’impression de maîtriser la situation. Si on ne peut nier le
déclin de l’épidémie en Grande-Bretagne, il semble toutefois prématuré de vouloir atténuer les mesures prises à
l’égard de l’encéphalopathie spongiforme bovine.
Il persiste, en effet, un grand nombre d’incertitudes tant à l’égard des encéphalopathies spongiformes
transmissibles en général qu’à l’égard de la forme humaine de la maladie. Tout en reconnaissant, les progrès
accomplis, ces incertitudes devraient inciter l’Union européenne à maintenir les mesures prises et à les faire
appliquer par l’ensemble des pays concernés. Il va de soi, qu’en raison des nombreux échanges commerciaux,
une décision à l’échelle d’un pays n’a pas l’effet protecteur recherché.
Le volet humain de la problématique peut être présenté de la manière suivante :
•
Parce qu’il existe un lien entre ESB et vCJD,
•
Parce que l’on ne peut exclure que la population ait été largement exposée à l’agent infectieux,
•
Parce qu’il persiste de nombreuses inconnues (la dose infectante, la voie de transmission, les facteurs de
risque, le mécanisme physiopathologique de l’agent infectieux, la barrière des espèces, l’effet du génotype,
…),
•
Parce que les produits dérivés d’origine bovine sont largement utilisés (produits cosmétiques, produits
pharmaceutiques, produits alimentaires, …),
•
Parce que l’on ne peut exclure que l’agent infectieux soit transmissible par le sang, lors de certains actes
médicaux, lors d’exposition professionnelle ou encore de la mère à l’enfant,
Il est, à ce jour, toujours impossible de donner des estimations précises de la potentielle survenue d’une épidémie
de vCJD ou de déterminer avec précisions les conséquences en termes de santé publique. Mais, ces inconnues et
l’existence même de la forme variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob impose de
•
considérer cette pathologie comme un problème de santé publique potentiel,
•
maintenir, voire de renforcer, les mesures de surveillance prises à l’égard de cette pathologie,
•
renforcer l’étude des cas et l’échange d’information entre les différents pays concernés,
•
continuer à développer des recommandations en termes de santé publique,
•
encourager la recherche en ce domaine.
Et puis, rappelons encore qu’au-delà du problème spécifique de l’ESB, il reste impératif d’envisager le problème
sous un angle plus global. L’environnement et la santé du public seront-ils un jour aussi importants que le
profit ? Un certain nombre de mécanismes de protection et de contrôle sont mis aujourd’hui à l’ordre du jour, il
reste à œuvrer pour que ces bonnes intentions soient suivies d’effets.
ISP
33
VI. Annexes
A. Critères diagnostiques et classification
du programme de surveillance européen
1. Forme sporadique
I.
Démence progressive rapide
II.
A. Myoclonus
B. Problèmes cérébelleux ou visuels
C. Signes pyramidaux ou extrapyramidaux
D. Mutisme akinétique
III.
A. Perturbation caractéristique de l’EEG
B. Présence de protéine 14-3-3 dans le liquide céphalorachidien
Cas confirmé : uniquement par l’examen neuropathologique ou immunohistochimie
Cas probable :
critère I plus deux des signes de la liste II et le IIIA
Ou
cas qui répond à la définition du cas possible plus le critère IIIB
Cas possible : critère I plus deux signes de la liste II et une durée de la maladie de moins de deux ans
2. Forme variante
I.
A. Désordre neuropsychiatrique progressif
B. Durée de la maladie supérieur à 6 mois
C. Examens de routine éliminent autres possibilités
D. Pas d’exposition iatrogénique possible
II.
A. Symptômes psychiatriques précoces*
B. Sensations douloureuses persistantes**
C. Ataxie
D. Myoclonus ou chorée ou dystonie
E. Démence
III.
A. EEG anormal *** mais pas caractéristique de la forme sporadique ou EEG non réalisé
B. Signal dense bilatéral au niveau du thalamus à la RMN
IV. Biopsie des amygdales positive (uniquement admis par les Britanniques)
Cas confirmé : IA et confirmation à l’examen neuropathologique ****
Cas probable :
critère I plus quatre des signes de la liste II et le IIIA et IIIB
Ou
critère I et IV
Cas possible : critère I plus quatre signes de la liste II et IIIA
* Dépression, anxiété, apathie, repli, hallucinations
ISP
34
** Franches douleurs ou simples dysesthésies
*** Un Complexe périodique triphasique généralisé par seconde
**** Aspect spongiforme, large dépôts de PrP sous forme de plaques au niveau du cerveau et cervelet
B. Matériel à risque spécifié (MRS)
Organes et tissus dans lesquels se concentre l’agent de l’ESB.
Les MRS définis dans la loi sont
a)
le crâne y compris la cervelle, les yeux, les amygdales, la moelle épinière et l’intestin :
de bovins âgés de plus de 12 mois ;
d’ovins et de caprins âgés de plus de 12 mois ou qui présente une incisive permanente ayant percé la
gencive ;
b) la rate d’ovins et de caprins de tous âges
C. Sites Internet
Institut Scientifique de la Santé Publique : www.iph.fgov.be/epidemio
Universitaire Instelling Antwerpen : neurobio-www.uia.ac.be/neurobio/CJD/
National Creutzfeldt-Jakob Disease Surveillance Unit : www.euroCJD.ed.ac.uk
D. Membres de la Commission CJD
Institut Scientifique de la Santé Publique (Coordination et secrétariat de la Commission)
14, rue Juliette Wytsman
1050 Bruxelles
Dr Sophie Quoilin
02/642.57.85
[email protected]
Dr Frank Van Loock
02/642.50.26
[email protected]
Dr André Stroobant
02/642.52.33
[email protected]
Universitaire Instelling Antwerpen (Centre de référence effectuant des autopsies)
Patrick Cras, MD, PhD (Président de la Commission)
Dept of Neurology
Lab of Neurobiology
University of Antwerp
University Hospital of Antwerp
Born Bunge Fdn
32 3 821 34 23 hosp
32 3 820 26 04 lab
32 3 825 54 67 fax hosp
ISP
32 3 820 26 69 fax lab
[email protected]
Université de Liège (Centre de référence effectuant des autopsies)
Dr Deprez
CHU Sart Tilman
Service de neuropathologie
4000 Liège
Tél.: 04/366.72.54
Fax: 04/366.74.99
Professeur G. Moonen
CHU Sart Tilman
Service de neurologie
Prof. Pastoret
Faculté de Médecine Vétérinaire
Service Immunologie-vaccinologie B43b
20, boulevard de Colonster
4000 Liège
Tél.: 04/366,42,60
fax: 04/366,42,61
Universiteit Gent
Dr P. Santens
Neurologie, U.Z. Gent
185, de Pintelaan
9000 Gent
Tél.: 09/240.21.11
Fax: 09/240.49.71
Université Catholique Louvain (Centre de référence effectuant des autopsies)
Prof. Ch. Sindic
Prof. C. Godfraind
Cliniques Universitaires Saint Luc
10, avenue hippocrate
1200 Bruxelles
02/764.10.82 (Secrétariat)
02/764.11.11 (Centrale); bip 1083
Katholiek Universiteit Leuven (Centre de référence effectuant des autopsies)
Prof. Sciot
Prof. Robberecht
Gasthuisberg
49, Herestraat
3000 Leuven
Tél.: 016/33.22.11
Fax: 016/34.42.85
Vrije Universiteit Brussel (Centre de référence effectuant des autopsies)
Dr Michotte
AZ VUB
101, Laarbeeklaan
1090 Brussel
Tél.: 02/477.41.11
Fax: 02/477.63.81
Université Libre de Bruxelles
Hôpital Erasme
808, route de Lennik
35
ISP
36
1070 Bruxelles
Tél.: 02/555.31.11
Fax: 02/555.39.42
E. Bibliographie
1, De Bleser D, Plum J. Transmissible spongiform encephalopathies or Prion protein diseases and public health.
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18, Saegerman C, Dechamps P, Vanopdenbosch E, Roels S, Petroff K, et al. Epidémiosurveillance de
l'encéphalopathie spongiforme bovine en Belgique : bilan de l'année 1998. Ann.Méd.Vét. 2000;
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19, Site internet de l’OIE
20, Site internet de l’OMS
21, Site internet de l’UE
F. Glossaire
AFSCA
Agence Fédérale pour Sécurité de la Chaîne Alimentaire
CJD
Creutzfeldt Jakob Disease
CSH
Conseil Supérieur d’Hygiène
EEG
Electroencéphalogramme
ESB
Encéphalopathie Spongiforme Bovine
EST
Encéphalopathie Spongiforme Transmissibles
FAO
Food and Agriculture Organisation
GSS
Syndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker
IFF
Insomnie Familiale Fatale
ISP
M-M
Méthionine Méthionine
MRS
Matériaux à risque spécifié
OIE
Organisation Internationale des Epizooties
OMS
Organisation Mondiale de la Santé
PrP
Protéine Prion
RMN
Résonance Magnétique Nucléaire
UE
Union européenne
UIA
Universiteit Instelling Antwerpen
vCJD
variant Creutzfeldt Jakob Disease

RESEAU DE SURVEILLANCE DE LA MALADIE DE CREUTZFELDT

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