Investigations d`infections invasives à méningocoques

LES INFECTIONS INVASIVES A
MENINGOCOQUE
Frédérike LIMOUSI
Interne de santé publique
Mercredi 11 mars 2009
PLAN
Généralités
Epidémiologie
Investigation devant une augmentation
d’incidence ou des cas groupés
Exemples
Situation dans la Vienne
GENERALITES
Définition
Histoire naturelle
Clinique
Diagnostic
Conduite à tenir immédiate
Prophylaxie autour d’un cas
Définition
Infection bactérienne liée à
Neisseria méningitidis, diplocoque
Gram -
13 sérogroupes (principaux : A, B,
C, Y, W135 dans 90% des
infections invasives)
Dissémination par voie hématogène
à partir d’un portage nasopharyngé
méningite, méningococcémie,
péricardite, arthrite...
Histoire naturelle
Réservoir strictement humain (nasopharynx)
Ne survit pas dans le milieu extérieur
➨ Transmission inter-humaine directe par les
sécrétions oropharyngées
• Simple colonisation
= Porteur asymptomatique
(quelques jours à
plusieurs mois)
10% de la population générale
(de 5 à 50%)
Facteur souche
• Dissémination systémique
Susceptibilité individuelle
= Infection invasive à
Facteurs favorisants
méningocoque
Incidence : 1/100 000
hab/an
Clinique
Incubation 2 à 10 j
méningite : syndrome infectieux général, syndrome méningé,
± purpura,
et/ou méningococcémie aigüe :
syndrome septicémique, purpura
fulminans, ± défaillance
circulatoire, ± coma.
Arthrite, péricardite…
Méningococcémie chronique
Létalité globale 12% (stable
depuis 2003)
Diagnostic
Critères de DO : une au moins des conditions suivantes : (avis du
CSHPF, mai 2006),
Isolement bactériologique de méningocoques ou PCR positive à
partir d’un site normalement stérile (sang, LCR, liquide articulaire,
pleural, péricardique, péritonéal)
OU à partir d’une lésion cutanée purpurique.
Présence de diplocoque Gram - à l’examen direct du LCR.
LCR évocateur de méningite bactérienne purulente (à l’exclusion de
l’isolement d’une autre bactérie) ET :
– soit, présence d’éléments purpuriques cutanés quel que soit leur type
– soit, présence d’antigène soluble méningococcique dans le LCR, le sang ou
les urines.
Présence d’un purpura fulminans (purpura dont les éléments
s’étendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un
élément nécrotique ou ecchymotique de + de 3 mm de diamètre
associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre
étiologie. L’état de choc témoigne de l’extrême gravité de ce
syndrome)
Conduite à tenir immédiate
Traitement antibiotique, urgent +++ en cas de purpura
fulminans
Prélèvements pour isolement de la bactérie, sérogroupage et
antibiogramme (hémoc, LCR, liquide articulaire, tâches
purpuriques)
Signalement sans délai à l’autorité sanitaire (DDASS) qui
évalue les mesures de prophylaxie à prévoir et organise leur
mise en œuvre
Envoi systématique de la souche au centre national de
référence des méningocoques
Surveillance des IIM en France
Déclaration obligatoire : tout cas suspect doit être signalé à la
DDASS du département de résidence du patient
transmission quotidienne à l’InVS par la DDASS
Surveillance assurée à l’InVS par l’unité des maladies à prévention
vaccinale (VAC), au sein du département des maladies infectieuses
(DMI)
Synthèse hebdomadaire sur le site de l’InVS
Analyse et publication des données chaque année dans le BEH
Prophylaxie
Objectif de la prophylaxie = prévention des cas secondaires
– La chimioprophylaxie
Protection immédiate et à court terme
– La vaccination (Pour les sérogroupes A, C, Y et W135)
Protection à plus long terme mais retardée
Prophylaxie :
Chimioprophylaxie
Personnes ayant eu un contact direct avec les sécrétions oropharyngées d’un sujet infecté.
Facteurs favorisants :
– la proximité (moins d’un mètre)
– la durée du contact
– l’irritation de la muqueuse oro-pharyngée du sujet infecté
Délai < 48h, aucun intérêt après 10 jours
Schéma : Rifampicine PO pendant 2 jours, réduit le portage de 75 à
98%
Entre 1990 et 2005:
•
du nombre moyen de personnes recevant une prophylaxie
autour d’un cas
•
Proportion de cas secondaires stables (1 à 2% des cas)
Attention à l’émergence de résistance
Prophylaxie :
Mise en œuvre de la chimioprophylaxie
Le médecin de ville (ou hospitalier) est chargé d’identifier les
contacts familiaux et de leur proposer une chimioprophylaxie
Le MISP est chargé (en lien avec les services concernés) :
– d’identifier les contacts extra-familiaux
– de coordonner la mise en place de la chimioprophylaxie dans la
collectivité
– de s’assurer que tout a été mis en œuvre pour retrouver et
informer les sujets contacts, et qu’ils aient accès aux soins
– de s’assurer que la souche a été envoyée au CNR
– de s’assurer de l’information des sujets contacts sur la conduite
à tenir en cas de signes d’infection
– de prévenir la DGS quand :
• le malade a séjourné dans un pays étranger dans les 10 jours
• des sujets contacts sont partis dans un pays étranger
• des sujets contacts sont dispersés dans plusieurs départements
Personnes concernées par la prophylaxie :
SUJET
MALADE
Milieu familial
EN
COLLECTIVIT
E
SUJETS CONTACTS
EN VILLE
Milieu extra
familial
Collectivités
d'enfants
Collectivités
d'adultes
Vie en institution
Personnes
vivant avec le
malade
Personnes dans
la même chambre
Amis intimes
Université
Travail
Aucune personne
concernée par la
prophylaxie
milieu
hospitalier
pratique
du bouche à
bouche,
intubation
sans masque
Internat
centre de vacances
Crèche
Halte garderie
Centre aéré
Ecole
préélémentaire
Ecole élémentaire
Collège, Lycée
Amis intimes
Personne dans
la même chambre
Tous les
enfants de la
section +
personnel de la
section
Enfants dans
mêmes activités
Toute la classe +
enfants dans
mêmes activités +
personnel classe
Voisins de classe
Prophylaxie :
Vaccination
En Europe, Vaccin contre le méningocoque C intégré au calendrier
vaccinal dans certains pays ( Royaume Uni, Espagne, Allemagne,
Belgique, Grèce, Islande, Irlande, Italie, Luxembourg, Suisse, Pays
Bas, Portugal)
•
d’incidence des IIM C et totale (ex: en Irlande, réduction de
96% du TI des IIM C en 3 ans)
•
Pas d’ d’incidence du sérogroupe B
En France
•
•
•
•
vaccination A + C recommandée pour les voyageurs
vaccination A, C, Y, W135, exigée pour le pélerinage à la
Mecque, recommandée dans certains déficits immunitaires de
l’enfant
vaccination B:14:P1.7,6 dans la zone de Dieppe (enfants et
adolescents de 1 à 19 ans)
Pas de vaccination systématique contre le méningo C, seulement
en cas de contact.
Prophylaxie :
Vaccination autour d’un cas
Survenue d’un cas d’IIM dans une population = circulation d’une
souche pathogène
Risque de réintroduction de la souche pathogène dans la
communauté de vie du cas index sur une période d’environ 20 jours
Vaccination dans un délai de 10 jours.
Sujets contacts qui se retrouve de façon régulière et répétée
dans l’entourage du cas index
EPIDEMIO
Incidence
Répartition par sérogroupe
Répartition par âge et par sexe
Répartition géographique
Gravité et pronostic de la maladie
Incidence :
Taux d’incidence des infections invasives à méningocoque corrigé pour la sous
déclaration, France, 1985 - 2007 (InVS, BEH 2008 n°51 - 52)
721 cas en 2007 (717 en FM)
incidence de 1.2 / 100 000 (1.3 corrigée)
incidence stable depuis 2004
Répartition par sérogroupe :
Cas d’infections invasives à méningocoque de sérogroupe B, C, W 135 et Y
déclarés, France 1985 - 2007 (InVS 2008, BEH n°51 - 52)
B: 66%, C: 25%, W135: 4%, Y: 4%
Nombre d’IIM B et C stable depuis 2 ans
Répartition par âge :
Taux d’incidence pour 100 000 habitants des IIM par année d’âge, France,
2007 (InVS, BEH 2008 n°51 - 52)
1er pic avant l’âge de 1 an : 12.7/100 000
2ème pic à l’adolescence (3.7 à 17 ans), et augmentation après
80 ans
Répartition par âge :
Distribution des cas d’IIM par sérogroupe et âge, France, 2007
(InVS, BEH 2008 n°51 - 52)
Sérogroupe B prédominant dans toutes les classes d’âge
Proportion la + élevée d’IIM dues aux sérogroupes W135 et Y
chez les personnes de 50 ans et plus.
Gravité et pronostic de la maladie :
Purpura fulminans et létalité des IIM de sérogroupe B et C par groupes d’âges,
France, 2007 (InVS, BEH 2008 n°51 - 52)
IIM B
Nombre de % purpura
cas
fulminans
< 1 an
75
21
1 - 4 ans
76
5 -14 ans
IIM C
Létalité %
Nombre de % purpura
Létalité %
cas
fulminans
12
14
36
29
34
11
35
26
6
51
37
12
27
41
11
15 - 19 ans
78
28
10
32
44
29
20 - 49 ans
95
15
3
39
28
18
≥ 50 ans
46
24
18
114
21
15
Total
421
26
10
161
33
17
Proportion de patients avec purpura fulminans de 27%
12% de décès, 4% de séquelles (nécroses cutanées, troubles neuro)
létalité globale stable depuis 2003, entre 10 et 12%
létalité + élevé en cas de purpura fulminans (28% vs 6%)
INVESTIGATION DEVANT UNE
AUGMENTATION D’INCIDENCE OU DES
CAS GROUPES
Les alertes en France, de 1998 à 2004
Définitions
Investigation
– Objectifs
– Etapes
– Analyse
– Discussion
– Conclusion et conduite à tenir
Exemples
Les alertes en France de 1998 à 2004
Entre 1998 et 2005, 38 alertes à l’InVS et/ou dans les CIRE.
Le + souvent par appel de la DDASS concernée, ou par analyse
hebdomadaire de la DO, par appel du CNRM, par les médias, ou par
les CIRE (n=2)
Signal à l’origine de l’appel:
– 18 fois, du nombre de cas sur un secteur géographique défini
– 10 fois, du nombre de cas d’un sérogroupe particulier
– 7 fois, du nombre de cas par rapport à une période de temps définie
– 1 fois, la gravité inhabituelle des cas
– 1 fois, la survenue d’une grappe de cas pour lesquels la souche était
résistante à la Rifampicine
Toutes ont été analysées, 14 ont entraîné une réunion de la Cellule
d’Aide à la Décision de la DGS, et 7 ont donné lieu à la mise en
place de mesures spécialisées de contrôle et/ou d’information
Définitions
Seuil départemental d’alerte pour les IIM C : 2 cas / 100 000 en
52 semaines avec au moins 5 cas
Cas groupés = cas anormalement regroupés dans le temps ou l'espace
– Épidémie : survenue dans une même communauté, dans un délai
< 3 mois, sans contact direct entre eux, d'au moins 3 cas
rattachables à des souches identiques (CNRM), ou ne pouvant être
différenciées, avec un taux d'attaque ≥ 10 cas / 100 000 pers
– Grappe de cas : 2 cas ou + de sérogroupes identiques ou non
différents, anormalement rapprochés dans le temps et l'espace
et qui touchent une population restreinte
• Cas secondaires précoces (délai de 24h à 10 jours)
• Cas secondaires tardifs (délai > 10 j, ou sans contact avec le cas index)
• Cas co-primaires (dans les 24h)
– Hyper-endémie : augmentation durable de l'incidence par
rapport à l'incidence habituellement observée dans la zone, le
département ou la région considérée.
L'investigation (1) :
Objectifs
S'agit-il de cas groupés ou de la survenue rapprochée de cas
sporadiques?
Les souches isolées des patients appartiennent-elles toutes à un
même sérogroupe, à un même clone?
Existe-t-il un groupe de personnes particulièrement affecté? (âge,
lieu de résidence, appartenance à une communauté...)
La situation justifie-t-elle la mise en place de mesures de
protection autres que celles préconisées dans la circulaire?
L'investigation (2):
Etapes
Identifier tous les cas sur une période de 52 semaines et pendant les 3 mois
précédents auprès de la DDASS ou l'InVS (+/- recherche active auprès des
hôpitaux)
Construire un tableau avec la date d'hospitalisation, l'âge, le sexe, le code
postal, la présence de purpura fulminans, l'évolution
Rechercher le phénotype des souches
Décrire les cas selon leur distribution dans le temps, l'espace, selon le
sérogroupe, la gravité de la maladie, la létalité et le taux de séquelles, les
groupes d'âge.
Rechercher des grappes de cas et/ou des cas secondaires
Rechercher et définir une population exposée
Recueillir de manière standardisée les éléments permettant de savoir s 'il
existe des liens épidémiologiques entre les cas
Vérifier que les mesures décrites dans la circulaire lors de la survenue
d'un cas ont été effectivement appliquées
L'investigation (3):
Analyse
Identifier les niveaux d'analyse pertinents en fonction de la
situation (cas confirmés d'IIM, sérogroupe spécifique, cas résidents
dans la commune X...)
Estimer le nombre de cas attendus à partir des données d'incidence
disponibles et adaptées à la situation analysée :
– Au niveau d'un département,
• nombre moyen annuel, sur les 3, 5 ou 10 dernières années;
• ou nombre moyen pour les 3 derniers mois sur les 3, 5 ou 10
dernières années:
• ou estimation en appliquant à la population les taux
d'incidence observés sur les autres départements au niveau
national.
– À un niveau géographique inférieur, en appliquant les taux
d'incidence observés sur le reste du département ou au niveau
régional, à la population concernée.
L'investigation (4):
Analyse
Déterminer si la situation observée peut résulter du simple
hasard, en faisant l'hypothèse que le nombre de cas N suit une loi de
Poisson de moyenne λ correspondant au nombre attendu, calculer la
probabilité que ce nombre soit ≥ k (valeur observée)
Rechercher les groupes d'âge pour lesquels on observe une
augmentation du nombre de cas
Comparer les taux de purpura fulminans et de décès par rapport
aux proportions habituellement observées en France
Evaluer la situation dans les départements voisins
Avec le CNRM, faire le point sur les informations biologiques
disponibles
L'investigation (5):
Discussion :
Éliminer un biais de surveillance : renforcement de la surveillance,
effet médiatique.
Identifier la présence de facteurs pouvant être associés à une
augmentation de l'incidence des infections à méningocoques :
épidémie d'infections virales, situation de promiscuité, afflux de
touristes...
L'investigation (6):
Conclusion et conduite à tenir :
Confirmer ou infirmer une situation épidémique ou une situation
présentant des critères de gravité inhabituel
Rédiger un rapport qui sera validé par les différents acteurs
(DDASS, DGS, CIRE, InVS, CNRM)
Si la situation ne justifie pas d'action immédiate, communiquer sur
la situation
Si la situation nécessite une action immédiate ou les critères de
la circulaire sont remplis : contacter la DGS pour demander la
réunion de la cellule d'aide à la décision
Exemples :
3 épisodes de cas groupés en 2006 et 2007
Commune de Migennes (89):
3 cas d’IIMC, enfants de 6 mois à 6 ans entre le 11/12/05 et le 28/02/06
•
Pas de lien direct entre les cas
•
TA 37 cas / 100 000 hab
Vaccination sur la commune de la population âgée de 2 mois à 19 ans
•
Alpes de Haute Provence :
4 cas d’IIM (3C), âgés de 7 à 15 ans, Barcelonnette (28/12/06 - 07/01/07)
•
Pas de lien direct entre les cas
•
TA 107 cas / 100 000 hab
Vaccination sur la commune de Barcelonnette et communes limitrophes,
de la population âgée de 2 mois à 20 ans.
•
10 jours après, survenue de 3 autres cas (dont 2 de + de 20 ans)
Elargissement de la vaccination jusqu’à 29 ans
•
Haute Vienne :
•
•
•
•
6 cas d’IIM C entre le 22/01 et le 28/02/07, de 5 mois à 16 ans
Aucun regroupement géographique
TI 1.98 cas / 100 000 hab (x 7 en France)
Létalité élevée (43%)
Vaccination de la population du département âgée de 2 mois à 1 an
EPIDEMIOLOGIE DES IIM DANS LA
VIENNE
Description des cas
Taux d ’attaque / d ’incidence
Caractéristiques des cas :
– synthèse
– Répartition par âge
– Répartition par sérogroupe
– Répartition géographique
– Épisode de cas groupés
Analyse statistique
Description des cas
52 dernières semaines (fev 08 - fev 09)
Date de
déclaration
Age au
Sexe
moment de
Domicile
Type d'infection Sérogroupe
Evolution
la survenue
Purpura
fulminans
1
02/04/2008
M
80 ans
86108
méningococcémie
B
guérison
N
2
27/04/2008
M
30 mois
86490
méningite
C
guérison
O
3
13/07/2008
M
1 mois 1/2
86500
méningite
B
guérison
N
4
18/07/2008
M
18 ans
86530
méningite
B
guérison
?
5
22/09/2008
F
87 ans
86270
méningococcémie
C
guérison
?
F
32 mois
86106
méningite
C
guérison
O
M
4 ans
86106
méningite
C
guérison
O
F
8 ans
86106
méningite
C
guérison
N
6
7
8
29/12/2008
cas
coprimaires
9
07/01/2009
M
23 mois
86100
méningococcémie
?
guérison
N
10
23/01/2009
F
9 ans
86600
méningococcémie
C
guérison
O
11
20/02/2009
F
8 ans
86000
méningite
B
guérison
O
Taux d’attaque / d’incidence
Taux d’incidence tous sérogroupes : 2.61 cas / 100 000 pers,
pour une moyenne annuelle en France de 1,12 cas / 100 000, et un
taux d’incidence en Poitou Charentes de 1,1 / 100 000.
Taux d’incidence pour les IIMC : 1.42 cas / 100 000
Le seuil d’alerte départemental de 2 cas / 100 000 n’a pas été
atteint
Taux d’attaque de ces trois derniers mois :
1.43 cas / 100 000 pers .
Le seuil épidémique de 10 cas / 100 000 n’a pas été atteint
Caractéristiques des cas :
Synthèse
Vienne (52
Vienne (3 mois
dernières semaines)
précédents)
sexe ratio (H/F)
1,2 (6/5)
0,5 (2/4)
âge moyen (min-
20 ans (1 mois - 87
max)
ans)
groupes identifiés
présence d'un
purpura fulminans
évolution clinique
France 2007
1
5,5 (23 mois - 9 ans)
B : 59%, C : 22%,
B : 36% (4/11),
B : 17% (1/6),
C : 54% (6/11),
C : 67% (4/6),
inconnu : 10%(1/11)
inconnu : 17% (1/6)
45% (5/11)
67% (4/6)
27%
décès : 0%
décès : 0%
décès : 12%
séquelles : 0%
séquelles : 0%
séquelles : 4%
W135 : 3,5%, Y :
3,5%, inconnu : 11%,
autres : 1%
Description des cas :
dans le temps
3
2
1
0
févr- mars- avr08
08
08
mai- juin08
08
juil- août- sept- oct08
08
08
08
nov08
déc- janv- févr08
09
09
Description des cas :
selon l ’âge
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
<1 an
1 - 4 ans
5 - 14 ans 15 - 19 ans
Vienne 52 dernières semaines
20 - 24
25 - 49
ans
ans
France (2007)
>49 ans
Description des cas :
selon le sérogroupe
Vienne (52
dernières semaines
Vienne (3 derniers
mois)
France (2007)
B
C
Autre
Inconnu
36%
54%
0
10%
17%
67%
0
17%
59%
22%
8%
11%
Prédominance des IIM à sérogroupe C dans la Vienne
(proportion inverse à celle observée au niveau national)
Episode de cas groupés
Historique : le 28 décembre 2008, survenue de 3 cas de méningite
à Châtellerault.
•
Miléna 8 ans, Barthelemy 4 ans et Lena 2 ans
•
Cousins germains
•
Famille de gens du voyage, quartier de la Plaine d’Ozon
Bactério : PCR positives méningo C pour les 3
Investigation :
•
Les 3 enfants se voient très souvent
•
Réunion familiale le 24/12, 200 personnes
•
Milieu scolaire : Barthelemy absent de l’école dans la période de
10 jours précédent l’hospitalisation, Lena gardée à domicile, Milena
scolarisée en CE2
Alerte : Décision en collaboration avec l’InVS de ne pas vacciner au
delà des personnes amenées à avoir de nouveau des contacts avec les
enfants
Episode de cas groupés
Prévention autour des cas
•
198 personnes ont reçu une antibioprophylaxie
(mobilisation du stock zonal de Rifampicine
•
70 personnes vaccinées (organisation au centre de
vaccination de la ville de Châtellerault)
•
Collaboration avec l’éducation national pour la prophylaxie
des voisins de classe
Pas de cas secondaires
Analyse statistique,
Département de la Vienne, tous sérogroupes confondus
taux d'incidence
population de
de référence
référence
(moyenne 2004 à
2007)
Département de la
Vienne
France
•
•
probabilité
nb de cas
nb de cas observés d'observer 11 cas
attendus dans la
dans la Vienne 52
ou plus sur une
Vienne
dernières semaines
année (loi de
poisson)
1,35
5,7
11
0,031
1,18
4,9
11
0,012
Probabilité faible d’observer 11 cas ou + dans la Vienne ces 52
dernières semaines.
Nombre de cas observé supérieur à celui attendu
Analyse statistique,
Département de la Vienne, sérogroupe C
taux d'incidence
population de
de référence
référence
(moyenne 2004 à
2007)
Département de la
Vienne
France
•
•
probabilité
nb de cas
nb de cas d'IIM C d'observer 6 cas
attendus d'IIM C
observés dans la
ou plus sur une
dans la Vienne
Vienne
année (loi de
poisson)
0,36
1,51
6
0,0046
0,28
1,18
6
0,00023
Probabilité faible d’observer cas ou + d’IIM C dans la Vienne ces
52 dernières semaines.
Nombre de cas observé très supérieur à celui attendu.
Conclusion
Seuils d’alerte non atteints dans la Vienne
significative des cas d’IIM, notamment de sérogroupe C
3 cas coprimaires
Évolution toujours favorable
Pas de cas observé depuis le 20/02/2009
Maintien de la vigilance
Références
Circulaire N°DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative à la
prophylaxie des infections invasives à méningocoque
Les infections invasives à méningocoque – Guide d’investigation
devant une augmentation d’incidence ou des cas groupés (InVS sept
2006)
Les infections invasives à méningocoque en France en 2007 (BEH
2008, n°51-52)
Eurosurveillance.org
Santepub.fr
Avis du CSHPF du 15 novembre 2002