demande d`analyses toxicologiques

LABORATOIRE DE TOXICOLOGIE CLINIQUE, MEDICO-LEGALE, DE L'ENVIRONNEMENT ET EN ENTREPRISE
Prof. Dr Corinne CHARLIER, Chef de Service, Expert, CHU de Liège
Tél. 04/366.88.18 – Fax 04/366.88.89 – GSM 0477/26.55.28 – e-mail : [email protected]
Dr Raphaël DENOOZ, Pharmacien Biologiste, Chef de Laboratoire, Expert, CHU de Liège
Tél. 04/366.88.16 – Fax 04/366.88.89 – GSM 0498/75.70.94 – e-mail : Raphaë[email protected]
N° enregistrement labo :
DEMANDE D’ANALYSES TOXICOLOGIQUES
Prélèvements effectués par le Dr
Date :
Heure :
Signature :
RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE
MAGISTRAT REQUERANT
NOM
NOM
:
: Mr /
PRENOM :
Fonction : JI
Date de naissance :
Parquet :
SEXE
:
M
PR
/
1er SPR
/
N° DOSSIER:
PERSONNE VIVANTE
Contexte de la demande d’examens :
□ PERSONNE DECEDEE
Prélèvement :
Lors de l’examen extérieur
Lors de l’autopsie
Date :
Date :
Découverte du cadavre
Décès supposé
Circonstances du décès :
Incendie
Arme blanche
Médicaments et/ou stupéfiants
Autres :
Délai entre faits et prélèvements :
□
Médicaments et/ou toxiques trouvés sur les lieux :
□
□
Traitement médicamenteux connu :
Toxicomanie(s) :
Après exhumation
Heure :
Heure :
Arme à feu
Pendaison
OBSERVATIONS
PRELEVEMENTS
Nature
□
□
□
□
□
□
Urine
Bile
Contenu gastrique
Foie
Rein
Cheveux
Quantité souhaitée
□ cardiaque
□ périphérique
2 x 10 ml de sang avec et sans NaF
2 x 10 ml de sang avec et sans NaF
10 ml (seringue type gaz du sang pour produits volatils)
30 à 50 ml
10 ml
10 g
10 g
10 g
□ Cerveau
□ Poumon
□ Coeur
Couper au ras du scalp
à la partie supérieure de la région occipitale
1 cm
1 cm

□ Sang
ficelle
30 à 50 g
□ Muscle squelettique
□ Humeur vitrée : prélèvement particulièrement adapté pour glycémie si soupçon injection insuline
□ Autres :
EXAMENS DEMANDES :
MQ.A11.31
SPR
N° NOTICE :
F
Lien avec dossier en cours :
□
/
Mme
Version 3
LABORATOIRE DE TOXICOLOGIE CLINIQUE, MEDICO-LEGALE, DE L'ENVIRONNEMENT ET EN ENTREPRISE
Prof. Dr Corinne CHARLIER, Chef de Service, Expert, CHU de Liège
Tél. 04/366.88.18 – Fax 04/366.88.89 – GSM 0477/26.55.28 – e-mail : [email protected]
Pharm. Isabelle RENAUX-MUYLKENS, DES en toxicologie, Expert, Laboratoire RENAUX – Site Charleroi
Tél. 071/32.91.25 – Fax 071/47.07.25 – GSM 0472/88.60.93 – e-mail : [email protected]
Dr Raphaël DENOOZ, Pharmacien Biologiste, Chef de Laboratoire, Expert, CHU de Liège
Tél. 04/366.88.16 – Fax 04/366.88.89 – GSM 0498/75.70.94 – e-mail : Raphaë[email protected]
N° enregistrement labo :
DEMANDE D’ANALYSES TOXICOLOGIQUES
Prélèvements effectués par le Dr
Date :
Heure :
Signature :
RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE
MAGISTRAT REQUERANT
NOM
NOM
:
: Mr /
PRENOM :
Fonction : JI
Date de naissance :
Parquet :
SEXE
:
M
Contexte de la demande d’examens :
□ PERSONNE DECEDEE
Prélèvement :
Lors de l’examen extérieur
Date :
Date :
Circonstances du décès :
Incendie
Arme blanche
Médicaments et/ou stupéfiants
Autres :
Délai entre faits et prélèvements :
□
Médicaments et/ou toxiques trouvés sur les lieux :
□
□
Traitement médicamenteux connu :
Toxicomanie(s) :
Urine
Bile
Contenu gastrique
Foie
Rein
Cheveux
1er SPR
Lors de l’autopsie
Découverte du cadavre
Décès supposé
□
□
□
□
□
□
/
/
SPR
N° DOSSIER:
PERSONNE VIVANTE
□ Sang
PR
N° NOTICE :
F
Lien avec dossier en cours :
□
/
Mme
PRELEVEMENTS
Nature
□ cardiaque
□ périphérique
Après exhumation
Heure :
Heure :
Arme à feu
Pendaison
Quantité souhaitée
2 x 10 ml de sang avec et sans NaF
2 x 10 ml de sang avec et sans NaF
10 ml (seringue type gaz du sang pour produits volatils)
30 à 50 ml
10 ml
10 à 30 g
10 à 30 g
10 à 30 g
□ Cerveau
□ Poumon
□ Coeur
Couper au ras du scalp
à la partie supérieure de la région occipitale
1 cm
ficelle
10 à 30 g
□ Muscle squelettique
□ Humeur vitrée : prélèvement particulièrement adapté pour glycémie si soupçon injection insuline
Autres :
Observations :
Examens demandés :
MQ.A11.31
Version 3