Inscription au service de livraison de repas à domicile

Syndicat intercommunal des restaurants scolaires
de Ruelle-sur-Touvre et de l’Isle d’Espagnac
14 rue Frantz Schubert
16600 Ruelle-sur-Touvre
 05 45 68 06 84
 05 45 68 67 90
Inscription au service de livraison de repas à domicile
Inscription à compter du :
 Lundi
 Mardi
Jour(s) de fréquentation :
 Mercredi
 Jeudi
 Vendredi
 Samedi
 Dimanche
Identification du demandeur :
Nom : ..............................................
Prénom : ....................................................
Date de naissance : ..............................................
Téléphone : ....................................................
Adresse : ...............................................................................................................................
Code postal & Ville : ...............................................................................................................................
Repas souhaité :
 Repas normal
 Repas sans sel
 Repas diabétique
 Repas diabétique sans sel
Contact(s) :
Personne(s) à contacter en cas de besoin (famille, amis, voisins, aides à domicile …) :
Contact n° 1
Contact n° 2
Contact n° 3
NOM :
Prénom :
Enfant, parent, voisin, ami… :
Adresse :
Téléphone domicile :
Téléphone professionnel :
Portable :
Pièces justificatives à fournir
Dernier avis d’imposition ou de non-imposition
Justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture gaz ou électricité, assurance habitation,
quittance de loyer, facture fixe ou box)
Photocopie recto verso de la pièce d’identité



Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente fiche d’inscription et m’engage à les
réactualiser si nécessaire.
Le
/
/20
Signature :
Facturation mensuelle
Mode de règlement :



En espèces auprès du livreur pendant les heures de livraison
Par chèque à l’ordre du Trésor Public (à remettre au livreur au moment de la livraison ou à envoyer par la poste
aux Restaurants Scolaires- 14 rue Frantz Schubert-16600 Ruelle sur Touvre)
Prélèvement automatique sur demande (prélèvement le 10 du mois suivant la facturation)
Si vous optez pour le prélèvement automatique, fournir un relevé d’identité bancaire et remplir l’autorisation ci-dessous :
Demande de prélèvement :
 Oui
 Non
Je soussigné(e), M., Mme ...................................................................................................... demande au syndicat intercommunal
des restaurants scolaires de Ruelle et de l’Isle d’Espagnac de prélever sur mon compte bancaire le montant de ses
créances conformément à l’autorisation ci-dessous et jusqu’à annulation de ma part.
Le ............ / ............ /20 ..............
Signature :
Autorisation de prélèvement
Identifiant Créancier SEPA : FR55ZZZ493526
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les
prélèvements ordonnés par le Syndicat Intercommunal des Restaurants Scolaires de Ruelle et de l’Isle
d’Espagnac. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution sur simple
demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différent directement avec les représentants
du Syndicat Intercommunal des Restaurants Scolaires de Ruelle et de l’Isle d’Espagnac.
Joindre obligatoirement un RIB ou un RIP
Nom et adresse du créancier :
Désignation du titulaire du compte à débiter :
Syndicat des restaurants scolaires de Ruelle-surTouvre et de l’Isle d’Espagnac
Nom : ...........................................................
14 rue Frantz Schubert
Prénom : ...........................................................
Cité de Villement
Adresse : ...........................................................
16600 RUELLE SUR TOUVRE
C. postal Ville : ...........................................................
Établissement teneur du compte à débiter :
Coordonnées bancaires :
Banque : ...........................................................
Adresse : ...........................................................
Code banque
Code guichet
Numéro de compte
Clé RIB
Fait à : .......................................... le ........ /......... /20.......
C. postal Ville : ...........................................................
Signature obligatoire :
Fiche à retourner aux Restaurants Scolaires de Ruelle sur Touvre