Mémoire Master Immuno 2007-2008

Transcription

UNIVERSITE DE YAOUNDE 1
THE UNIVERSITY OF YAOUNDE 1
FACULTE DE MEDECINE ET DES SCIENCES BIOMEDICALES
Faculty of Medicine and Biomedical Sciences
EVALUATION DE LA RECONSTITUTION IMMUNITAIRE EN
REPONSE AUX TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX CHEZ
LE NOURRISSON ET L’ENFANT DE MOINS DE 15 ANS
INFECTES PAR LE VIH
Mémoire présenté et soutenu par
KAFANDO Alexis
Matricule 060059
En vue l’obtention du grade de Master en Sciences Biomédicales
Spécialité : Immunologie Médicale
SUPERVISEURS
Pr. Peter M. NDUMBE
Pr. Félix TIETCHE
DIRECTEURS
Dr. MARIE CLAIRE OKOMO ASSOUMOU
Dr. Dieudonné ADIOGO
Dr. Marie KOBELA
Année Académique 2007-2008
Mémoire de MSc. « Reconstitution immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH », Alexis KAFANDO. Année 2007-2008
i
PRELIMINAIRES
i
ORIGINE DU FINANCEMENT DE L’ETUDE
THIS STUDY RECEIVED SUPPORT FROM THE CENTRE FOR THE
STUDY AND CONTROL OF COMMUNICABLE DISEASES (CSCCD),
FACULTY OF MEDECINE AND BIOMEDICAL SCIENCES,
UNIVERSITY OF YAOUNDE1.
ii
iii
LISTE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF ET ENSEIGNANT DE LA FACULTE
DE MEDECINE ET DES SCIENCES BIOMEDICALES.
Année Académique 2007-2008
1- PERSONNEL ADMINISTRATIF
Pr. TETANYE EKOE
Doyen
Pr. BENGONO TOURE
Vice Doyenne chargée de la
Geneviève
programmation et du suivi des
activités académiques
Pr. MBANYA Jean-Claude
Vice Doyen chargé de la scolarité et
du suivi des étudiants
Pr. ABENA OBAMA Marie
Vice Doyenne chargée de la
Thérèse
recherche et de la coopération
Pr. KUABAN Christopher
Coordonnateur Général du cycle de
spécialisation
Mr. ZOAH Michel
Directeur des affaires Administratives
et Financières
Mr. MODO ASSE
Chef de service des Programmes
d’Enseignements et de Recherches
Mr. BEYENE Fernand Dieudonné
Chef de service Financier
Mr. ABESSOLO Dieudonné
Chef de service d’Administration
générale et du Personnel
Mr ENYEGUE ABANDA Julien
Chef de service de la statistique et de
Justin
la scolarité
Mr. AKOLATOU MENYE
Chef de service du Matériel et de la
Augustine
Maintenance
Mrs. ANDONG Elisabeth
Bibliothécaire en chef
Mrs. NADIA MBARGA née
Comptable Matière
ENDANDE Marie F
iv
2 – PERSONNEL ENSEIGNANT
a) Professeurs
1.
ANGWAFO III FRU
Chirurgie – Urologie
2.
ASONGANYI TAZOACHA
Immunologie – Biochimie
3.
BENGONO TOURE Geneviève
Oto-Rhino-Laryngologie
4.
DOH Anderson SAMA
Gynécologie / Obstétrique
5.
ESSAME OYONO
Anatomie / Pathologie
6.
GONSU FOTSIN Joseph
Radiologie- Imagerie Médicale
7.
JUIMO Alain Georges
8.
KOUEKE Paul
Dermatologie – Vénérologie
9.
KUABAN Christopher
Médecine Interne Pneumologie
10. LEKE Robert John Ivo
11. LEKE Rose
Parasitologie – Immunologie
12. LOHOUE Julienne
Parasitologie – Mycologie
13. MBANYA Jean Claude
Médecine Interne –Endocrinologie
14. MOYOU SOMO Roger
Parasitologie
15. MUNA WALINJOM
Médecine Interne – Cardiologie
16. NDUMBE Peter Martins
Microbiologie – Immunologie
17. NGADJUI TCHALEU
Chimie des Sciences Naturelles
Bonaventure
18. NGOGANG Jeanne
Biochimie
19. NJITOYAP NDAM Elie Claude
Médecine/Gastro - Entérologie
20. NKO'O AMVENE Samuel
21. SAME EKOBO Albert
Parasitologie
22. SOSSO Maurice Aurélien
Chirurgie Générale
23. TETANYE EKOE
Pédiatrie
v
b) Maîtres de Conférences
1.
ABENA OBAMA Marie Thérèse Pédiatrie
2.
ABOLO MBENTI Louis
3.
AFANE ELA Anatole
Anesthésie– Réanimation
4.
AFANE ZE Emmanuel
Médecine Interne Pneumologie
5.
ATCHOU Guillaume
Physiologie Humaine
6.
BAHEBECK Jean
Chirurgie Orthopédique
7.
BELLA HIAG Assumpta
Ophtalmologie
8.
BINAM Fidèle
Anesthésie– Réanimation
9.
BIWOLE SIDA Magloire
Médecine Interne - Gastro Entérologie
10. BOB’ OYONO Jean-Marie
Anatomie/chirurgie pédiatrique
11. DOUMBE Pierre
Pédiatrie
12. EBANA MVOGO Côme
Ophtalmologie
13. ESSOMBA Arthur
14. FOMULU Joseph
Gynécologie / Obstétrique-
15. KAGO Innocent
Pédiatrie
16. KASIA Jean Marie
Gynécologie / Obstétrique-
17. KINGUE Samuel
18. KOUAM Luc
19. KOULLA Sinata Shiro
Microbiologie-Maladies Infectieuses
20. MASSO MISSE Pierre
21. MBANYA Dora
Hématologie
22. MBONDA Elie
Pédiatrie
23. MOUELLE SONE Albert
Radiothérapie
24. MOUSSALA Michel
Ophtalmologie
25. NDJOLO Alexis
26. NDOBO Pierre
27. NGASSA CHANCHU Pius
vi
28. NJAMNSHI KONGNYU Alfred
Neurologie
29. NJOYA Oudou
Médecine Interne– Gastro Entérologie
30. NKAM Maurice
Pharmacologie – Thérapeutique
31. NOUEDOUI Christophe
Médecine Interne - Endocrinologie
32. ONDOBO ANDZE Gervais
Chirurgie Pédiatrique
33. OYONO ENGUELE Samuel
Physiologie Humaine
34. SIMO MOYO Justin
Anesthésie - Réanimation
35. SOW Mamadou
36. TAKONGMO Samuel
37. TAKOUGANG Innocent
Santé Publique
38. TCHOKOTEU Pierre Fernand
Pédiatrie
39. TIETCHE Félix
Pédiatrie
40. YOMI Jean
Radiologie / Radiothérapie
c) Chargés de Cours
1.
ADIOGO Dieudonné
Microbiologie
2.
ASONGALEM Emmanuel
Pharmacologie
ACHA
3.
ATANGANA René
Anesthésie – Réanimation
4.
BELLEY PRISO Eugène
5.
BENGONDO MESSANGA
Stomatologie
Charles
6.
BEYIHA Gérard
Anesthésie / Réanimation
7.
BISSECK Anne Cécile
Dermatologie – Vénérologie
8.
DJIENTCHEU Vincent de Paul
Neurochirurgie
9.
DONG A ZOCK Faustin
Médecine Nucléaire
10. ELLONG Augustin
Ophtalmologie
vii
11. ELOUNDOU NGAH Joseph
Neurochirurgie
12. ESIENE Agnes
Anesthésie / Réanimation
13. EYENGA Jean Claude
Neurochirurgie
14. FARIKOU Ibrahima
Chirurgie-Orthopédique
15. FEWOU Amadou
Pathologie
16. FOUDA Pierre
17. KOBELA née MBOLLO Marie
Pédiatrie
18. KOLLO Basile
Santé Publique
19. LUMA Henry NAMME
Bactériologie / Virologie
20. MBASSA MENICK DANIEL
Psychiatrie
21. MBOPI KEOU François-Xavier
Bactériologie – Virologie
22. MBOUDOU Emile Télesphore
23. MBU ENOW Robinson
24. MBUAGBAW Joséphine
Médecine Interne / Dermatologie
25. MELI Jean
Santé Publique
26. MOAMPEA MBIO Marie Claire
Anatomie / Pathologie
27. MONEBENIMP Francisca
Pédiatrie
28. MONNY LOBE Marcel
Hématologie
29. MOUKOURI Ernest
Ophtalmologie
30. NANA Philip NJOTANG
31. NDOM Paul
Oncologie Médicale
32. NDIKUM Valentine
Pharmacologie
33. NGABA Olive Nicole
34. NGO NONGHA Bernadette
35. NGOUNOU NOUBISSIE N. S.
Médecine Interne– Rhumatologique
épse DOUALLA.
36. NGOWE NGOWE Marcellin
Anatomie - Chirurgie Générale
37
NJOCK Richard Fiarce
38. NKOA Thérèse
Sciences Physiologiques
39. NSANGOU Inoussa
Pédiatrie
Mémoire de MSc. « Reconstitution immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH », Alexis KAFANDO. Année 2007-2008 viii
40. NTONE ENYIME Félicien
Psychiatrie
41. OKOMO ASSOUMOU Marie –
Bactériologie – Virologie
Claire
42. OMOLOKO Cécile
Nutrition
43. ONDOA MEKONGO Martin
Pédiatrie
44. ONGOLO ZOGO Pierre
Radiologie et Imagerie Médicale
45. PISOH Christopher
Chirurgie Orthopédique
46. SENDE Charlotte
Radiologie et Imagerie Médicale
47. SINGWE Madeleine épse
Médecine Interne– Rhumatologique
NGANDEU
48. TANYA née NGUTI KIEN
Nutrition
Agatha
49. TOUKAM Michel
Microbiologie Médicale
50. WANKAH Christian
Santé Publique
51. ZE MINKANDE Jacqueline
Anesthésie – Réanimation
d) Assistants
1.
AHANDA ASSIGA
2.
ASHUTANTANG Gloria
3.
ANKOUANE Andoulou
Médecine Interne –
Néphrologie
Gastro-entérologie
4.
AZABDJI Kenfack Marcel
Physiologie
5.
CHELO David
Pédiatrie
6.
CHETCHA Chremegni Bernard
Hématologie
7.
CHIABI Andreas
Pédiatrie
8.
DJOUMOU Francois
ORL
9.
ESSI Josée
Santé Publique
10. ETOM EMPIME
Neurochirurgie
11. ETOUNDI MBALLA Georges –Alain
Pneumologie
Gynéco-obstétrique
12
FOUMANE Pascal
ix
13. Frederick AGEM KECHIA
Mycologie
14. GONSU née KAMGA Hortense
Bactériologie
15. GUIFFO Marc
Chirurgie générale
16. KABEYENE OKONO Angèle
Histo-embryologie
17. KAZE FOLEFACK François
Néphrologie
18. KINGE NJIE Thompson
Maladies Infectieuses
19. KUATE TEGUEU Calixte
Neurologie
20. LOBE Emmanuel
21. MENANGA Alain Patrick
Néphrologie
Cardiologie
22. MENDIMI NKODO joseph
Histo-embryologie
23. NANA Oumarou Djam Blondel
Chirurgie
24. NANG ZOUYE Alain
Psychiatrie
25. NDIKUM Valentine
Pharmacologie
26. NDONGO Embolo Epse TORIMORO
Judith
27. NDOUMBE Aurelien
Biologie Moleculaire
28. NGAMENI Barthelemy
Phytochimie
29. NGO NONGA
30. NGUEFACK Seraphin
Pédiatrie
31. NGUEFACK TSAGUE
Biostatistique/Informatique
32. NDJOUMENI Zachariou
33. NKWABONG Elie
Economie et gestion
sanitaire
Gynéco-Obstetrique
34. OWONO Didier
Ophthalmologie
35
Anesthesie-Réanimation
OWONO Etoundi Paul
Neurochirurgie
36. SOBNGWI Eugene
Endocrinologie
37. TABI OMGBA Yves
Parasitologie
38. TEUBEU Pierre Marie
Gynéco-Obstétrique
39. WONKAM Ambroise
Génétique
40
ZE Odile Fernande
x
e) Cycle d’Etudes Supérieures en Soins Infirmiers (CESSI)
1. Dr. OMOLOKO Cécile
Coordonnatrice du CESSI
2. KAMTA Charles
Coordinateur TSSI
f) Cycle des Etudes Biomédicales et Médico-sanitaires
1
Pr LOHOUE Julienne
Coordonnatrice du Cycle
2
Dr TANYA Agatha
Coordonnatrice Adjointe
3
Pr AFANE ELA Anatole,
Coordonnateur Anesthésie Réanimation
Dr ESIENE Agnès
Dr Dieudonné ADIOGO
Coordonnateur Biologie Clinique
Dr Hortense GONSU KAMGA
5
Pr NDUMBE Peter
Coordonnateur Immunologie Médicale
6
Dr Marie claire OKOMO
ASSOUMOU
Pr NDUMBE Peter
7
Dr MBOPI KEOU François
Xavier
Pr KOULLA Sinata SHIRO
Coordonnatrice Microbiologie Médicale
Dr TOUKAM Michel
Coordonnateur Adjoint
Pr EBANA Mvogo C.
Coordonnateur Ophtalmologie
Dr OWONO Didier
Pr NDJOLO Alexis,
Coordonnateur ORL
Dr NGABA O.Nicole
4
8
9
10 Pr GONSU FOTSIN Joseph,
Dr GUEGANG E.
Coordonnateur Maladies Infectieuses
Coordonnateur Radiologie/ Imagerie Médicale
11 Dr TANYA Agatha
Coordonnatrice Santé Publique
12 Pr PNDUMBE Peter
Coordonnateur Virologie Médicale
Dr MBOPI KEOU François
Xavier
xi
g) Coordonnateurs des niveaux (Etudes Médicales)
EM1 Dr ONGOLO Zogo Pierre, Dr DJENTCHEU Vincent de Paul
EM2 Pr MBANYA Dora, Dr BENGONDO Charles
EM3 Pr NJOYA Oudou
EM4 Pr Kago Innoncent, Dr BISSECK Anne Cecile
EM5 Pr ESSOMBA Arthur
EM6 Dr MBU ENOW Robinson, Dr NSANGOU INOUSSA
H) Coordonnateurs des cycles de spécialisations
Coordonnateur General
Pr LEKE IVO Robert, Pr KUABAN Christopher
1
Dr MOAMPEA Marie Claire
Anatomie
pathologieque
2
Pr BINAM Fidele
3
AnesthésieRéanimation
Biologie Clinique
4
Pr ESSOMBA Arthur
5
Gyneco-obstétrique Pr NGASSA Pius
6
Médecine interne
Pr NJOYA Oudou
7
Pédiatrie
Pr ABENA OBAMA Marie Therese
8
Radiologie et
Pr NKO’O AMVENE Samuel
Pr KOULLA S.Shiro
Imagerie Médicale
9
Santé Publique
Dr WANKAH Christion
xii
DEDICACES
A DIEU,
Le père tout puissant, créateur du ciel et de la terre pour m’avoir accordé
le souffle et la force nécessaire pour suivre ce programme de formation
jusqu’à terme, que votre nom soit sanctifié et glorifié à tout jamais.
In MEMORIUM
A mon "FEU" petit frère bien aimé, Luc KAFANDO,
Tu as été arraché à notre affection le 18 Décembre 2006 au moment où je
déposais mes valises à Yaoundé pour cette formation. Puisses Dieu t’accorder
le salut et la vie éternelle.
A
Mon père, KAFANDO Landaogo Pierre et
Ma mère KAZIENGA Panédmanogo Odette,
Vous m’avez toujours accordé le soutien moral dans toutes mes entreprises et
inculqué en moi un esprit de persévérance durant ma tendre enfance, ce
travail est le fruit de votre œuvre.
A
Ma chère épouse, KAPIEKO Podiama Lady,
Loin d’être une compagne, tu es pour moi une mère, une confidente qui sait
écouter et soutenir tant dans les moments de joie que de peine, tu as accepté
endurer toutes les multiples peines durant mes deux ans d’absence à tes cotés,
ce travail est le fruit de nos efforts et sacrifices communs.
A
Mon cher fils, KAFANDO Silvère Williams,
Tu as a été contraint durant ces deux ans de te séparer de ton père et la joie de
te retrouver toujours dans ses bras et vivre l’harmonie familiale, ce travail est le
fruit de ce sacrifice. Puisses les retombées de ce travail te permettre de grandir
dans la joie et de contribuer à ta prospérité dans la vie.
A
Mon cher Grand frère, KAFANDO Michel,
Tu as accepté le sacrifice de mettre tes moyens financiers à mon profit durant
les deux ans de ma formation. Tu as toujours été à mes côtés pour me
conseiller et m’encourager dans cette aventure de formation à l’étranger, je te
dédie ce travail. Puisses les retombées de cette formation nous permettre
d’acquérir tout ce que nous avons investi.
Aux Frères et Sœurs
Clarisse KAFANDO
Noél KAFANDO
Marisa KAFANDO
Béatrice KAFANDO
Henri KAFANDO
Ce travail est le fruit du soutien et de la compréhension de tous ; je vous le
dédie.
Mémoire de MSc. « Reconstitution immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH », Alexis KAFANDO. Année 2007-2008 xiii
REMERCIEMENTS
AUX AUTORITES POLITIQUES ET ADMINISTRATIVES DU CAMEROUN
• A son excellence, Monsieur le Président de la république et l’ensemble des
membres de son gouvernement ;
• A Monsieur le ministre de l’enseignement supérieur et l’ensemble de ses
collaborateurs ;
• A Madame le Recteur de l’Université de Yaoundé 1 et l’ensemble de son
personnel ;
• A Monsieur le Doyen de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales, le
Pr. TETANYE EKOE et l’ensemble du Personnel administratif et enseignant de
ladite faculté ; Merci pour m’avoir permis d’intégrer ce programme de formation de
haut niveau et pour m’avoir offert la formation et la qualification professionnelle et
académique requises durant mon séjour dans votre beau et riche pays.
• Au Professeur LOHOUE Julienne et Dr TANIA, merci pour avoir su supporté
tous nos problèmes et pour avoir conduit cette formation jusqu’à terme.
• A l’ensemble du peuple Camerounais, merci pour m’avoir accepté parmi les
siens dans cette belle terre africaine du Cameroun
AUX AUTORITES POLITIQUES ET ADMINISTRATIVES DU BURKINA FASO
• A son excellence, Monsieur le président de la république et l’ensemble des
membres de son gouvernement ;
• A Monsieur le ministre de la fonction publique et de la reforme de l’état
• A Monsieur le ministre de la santé ;
• A Monsieur le secrétaire général
du ministère de la santé et l’ensemble des
responsables des services rattachés ;
• Au Dr Larba Théodore KANGOYE, Inspecteur Général des Services de Santé,
• Au Dr Lansande BANGAGNE, ex- Directeur Général du CHU SANOU SOURO ;
Merci pour avoir permis et accepté me libérer des obligations de fonctionnaire afin
que je puisse suivre cette formation. Je puis affirmer que la qualité de formation reçue
me permettra d’apporter ma modeste contribution à la résolution des problèmes de
santé au Burkina Faso.
xiv
AUX SUPERVISEURS ET DIRECTEURS DE CETTE ETUDE
• Au Professeur Peter Martins NDUMBE, Directeur du Centre des Etudes et de
Contrôles des Maladies Transmissibles, et superviseur de cette thèse, vous avez
toujours été pour moi un père, une personne ressource dont les qualités forcent
l’admiration de nombreux jeunes scientifiques africains et d’ailleurs. Je vous dis
simplement merci, merci pour l’ensemble des efforts et sacrifices que vous avez
librement consenti pour me permettre non seulement de pouvoir suivre cette
formation mais aussi de disposer les moyens techniques et financiers nécessaires
à la réalisation de ce travail de recherche. Veuillez agréer, l’expression de mon
profond respect à laquelle j’associe considération et reconnaissance.
• Au Professeur Félix TIETCHE, Directeur Général du Centre Mère et Enfant de la
Fondation Chantal BIYA, nonobstant vos multiples tâches, vous avez accepté non
seulement de co-superviser ce travail mais aussi vous m’avez trouvé un cadre
idéal pour la réalisation de cette étude. Je vous dis mille fois merci pour votre
disponibilité et pour votre soutien. Je vous en suis profondément reconnaissant.
• Au Docteur OKOMO ASSOUMOU Marie Claire, directrice technique du Centre
des Etudes et de Contrôle des Maladies Transmissibles, durant ma présence dans
votre pays, vous m’avez toujours pris comme un fils à qui vous n’avez cessé
d’accorder toutes les attentions nécessaires. Merci d’avoir accepté de diriger ce
travail et de m’avoir conseillé et orienté afin d’asseoir toutes les bases techniques
et méthodologiques nécessaires à sa réalisation. Recevez par là, l’expression de
ma profonde gratitude.
• AU Docteur ADIOGO Dieudonné, co-directeur de cette étude, vous avez
énormément contribué à asseoir les fondements de cette étude et m’avez aidé à
en préciser les orientations nécessaires. Je vous dis infiniment merci pour
l’ensemble des sollicitudes. Prière accepter l’expression de ma profonde gratitude.
• AU Docteur KOBELA Marie, Chef de service d’infectiologie du CME/FCB, codirecteur de cette étude, vous m’avez accepté dans votre service, pour le
recrutement des sujets de cette étude. En votre qualité de pédiatre infectiologue,
vous avez toujours su me guider dans l’approche des patients. Je vous suis
infiniment reconnaissant pour toutes les sollicitudes.
xv
• Au Docteur NGUEFACK Tsague, biostatisticien, enseignant à la Faculté de
Médecine et des Sciences Biomédicales, département de santé publique, merci
pour votre contribution à l’analyse statistique des données de cette recherche.
Votre expertise a considérablement contribué à
rendre plus expressif nos
résultats, soyez en remerciés mille fois.
• Aux Docteurs ATEBA NDONGO et NDONGO Jean du Service PTME du Centre
Mère et enfant de la Fondation Chantal BIYA et l’ensemble du personnel dudit
service, merci pour votre contribution au recrutement et au suivi clinique des sujets
de cette étude. Vos suggestions et orientations constructives ont permis
l’amélioration de la qualité de ce travail.
• Au personnel infirmier du service d’infectiologie du Centre Mère et Enfant de
la Fondation Chantal BIYA, reconnaissance et respect pour votre aide dans les
prélèvements de sang souvent difficiles de ces enfants.
• A l’ensemble des parents qui ont bien voulu accepté que leurs enfants
participent à notre étude, je vous réitère mes vives et sincères gratitudes tout en
vous souhaitant à tous prompt rétablissement et beaucoup de courage.
• A L’ensemble du personnel du Centre des Etudes et de Contrôle des Maladies
Transmissibles (CECMT) de Yaoundé, j’ai nommé : Mlle ABONGWA Judith,
Mme MUKWELLE Bertha, Mlle MESSEMBE Martha, Mr. IKOMEY Georges,
Mlle EYOH Agnès, Mlle LYONGA Emilia, Mlle FANGU Frida, Mlle NTOH
Mercy, Mr AKONGWUI Emmanuel, Mr BISONG et Mr NDOH George ; Vous
avez été pour moi, des frères et sœurs qui n’ont ménagé aucun effort pour
m’apporter soutien technique, financier et surtout moral dans les moments de joies
mais surtout de peine. Je vous en suis profondément reconnaissant et je réitère à
tous mes vives et sincères gratitudes. Ce travail que je présente aujourd’hui est le
fruit de l’ensemble de vos contributions et efforts individuels.
• Aux honorables membres du jury,
Merci, honorables maîtres pour l’honneur que vous me faites en acceptant de
consacrer de votre temps si précieux, pour juger et apporter votre riche expérience à
l’amélioration de ce travail.
xvi
A MES PARENTS, AMIS ET CONNAISSANCES,
• Le Professeur GUIGUEMDE Robert, doyen de l’Institut Supérieur et des
Sciences de la Santé de l’Université Polytechnique de Bobo Dioulasso et dame ;
•
Mr. KAFANDO Y. Arsène et dame ; Merci pour l’ensemble des efforts que vous
avez consenti au cours de ma formation et du soutien que vous avez sans cesse
apporté à ma famille restée au pays.
• A Mr. DABIRE Naba, au Dr. TOE Laurent, au Pr. Rasmata TRAORE, au Dr
CAZAL Robert, au Dr SOME Mathias, au Dr. MEDA Nicolas, au Dr. TRAORE
Wamarou, , à KAFANDO Christine, aux Drs Alain et Francis Michel HIEN à Mr.
SANKARA Yassia, à Mr. KAFANDO Salif et vos familles respectives, merci pour
la gratitude que vous n’avez cessé de me témoigner durant ces deux ans de
formation, vos encouragements et soutiens à ma famille m’ont permis de me
concentrer sur mes études.
AUX CAMARADES ET PROMOTIONNAIRES DE FORMATION
IPACK IPACK Mathurin, GWOM Luc Christian, AGHOKENG DEMANOU Sylvie,
NDASSI Vichy, FOKAM Joseph, NGUELA Rachel Laure, ADAWAYE Chatte,
NGOKAP
NGOGANG Mimi Marlyse, Fotso FOKAM, CHIA Julius EBOUA,
OYONO Victor Alain et pour ne citer que ceux là ; Merci pour m’avoir permis
d’intégrer la vie estudiantine Camerounaise. Pour les moments de solidarité sans
failles tant dans les moments difficiles que joyeux que, nous avons vécus et partagés
ensemble, je vous réitère mes remerciements. Je vous exhorte à plus d’ardeur au
travail et que les difficultés de cette vie ne puissent jamais vous décourager dans la
quête d’une carrière riche et innovante. Je formule l’espoir qu’ensemble nous
puissions construire une
Afrique de demain à l’image de certains de nos
prédécesseurs.
AUX COLLEGUES DE TRAVAIL DU BURKINA FASO,
J’ai nommé, Mr YAMEOGO K. Gabriel, Mr OUEDRAOGO N. Pascal, Mr KPODA
Winniana, Mr YONLI Charles Mr. KONKOBO Narcisse, Mr TAPOSOBA Eric, Mme
BELEMOUISGO Aguiratou, Mr KONDOMBO K. Albert, Mr SONDO Blaise, Mr.
Arthur DJIBOUGOU Diakourga, pour votre soutien moral, financier et pour vos
contributions diverses pendant ma formation, je vous dis infiniment merci.
REMERCIEMENTS et RECONNAISSANCES à toutes les autres personnes que je
n’ai pas nommées et qui ont participé de près ou de loin à ma réussite.
Mémoire de MSc. « Reconstitution immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH », Alexis KAFANDO. Année 2007-2008xvii
LISTES DES ABREVIATIONS
ADN : Acide Désoxyribonucléique
ARN: Acide Ribonucléique
ARV: Antirétroviraux
CD: Clusters of Differentiation
CECMT: Centre des Etudes et de Contrôle des Maladies Transmissibles
CSCCD: Center of Study and Control of Communicable Disease
CTA : Centre de Traitement Agréé
ELISA: Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay
IN : Inhibiteur Nucléosidique
INN : Inhibiteur Non Nucléosidique
IP : Inhibiteur de la Protéase
OMS: Organisation Mondiale de la Santé
ONUSIDA: Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA
PMI: Protection Maternelle et Infantile
PTME: Prévention de la Transmission Mère Enfant
PCR : Polymérase Chain Réaction
RT-PCR : Reverse Transcriptase PCR
SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise
TCD4: Lymphocyte TCD4
Th1: Lymphocyte Th1
Th2: Lymphocyte Th2
TME: Transmission Mère Enfant
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
Mémoire de MSc. « Reconstitution immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH », Alexis KAFANDO. Année 2007-2008xviii
Définition des Concepts et termes clés
• Reconstitution immunitaire : conséquence d’une redistribution de cellules
mémoires et d’une production de cellules naïves.
• Déficit immunitaire : Altération globale des fonctions des principales
cellules impliquées dans la défense spécifique de l’organisme contre les
agents pathogènes
• CD4 : glycoprotéine membranaire portée par les lymphocytes T4, permettant
l'attachement du VIH sur les LT4 lors de l'infection.
• Charge virale : nombre de copies du génome viral dans le plasma
• CCR5 : corécepteur qui est présent sur la membrane des monocytes et des
macrophages et qui est indispensable à l'entrée du VIH dans ces cellules
• CXCR4 : corécepteur qui est présent sur la membrane des lymphocytes T4
et qui est indispensable à l'entrée du VIH dans ces cellules (dans les
premières publications, ce corécepteur était appelé fusine)
• Fusine : récepteur présent sur certaines cellules, y compris les cellules
CD4+ ; ce récepteur semble nécessaire à la fusion du VIH avec sa cellule
cible.
• gp41 : glycoprotéine de l'enveloppe virale associée à la gp120 : la gp 41 est
nécessaire à la fusion du VIH avec sa cellule cible
• gp120 : glycoprotéine faisant saillie au niveau de l'enveloppe du VIH ; la gp
120 est impliquée dans l'amarrage à la cellule-hôte par interaction avec la
glycoprotéine CD4
• Provirus : ADN viral qui est intégré dans le génome de la cellule hôte, et qui
doit subir une activation avant d'être transcrit, ce qui conduit à la formation
de particules virales.
• Séropositivité : état d'un individu qui possède, dans son sérum, des
anticorps anti-HIV
• Trithérapie : stratégie de traitement du SIDA consistant à utiliser une
association médicamenteuse : combinaison de deux analogues
nucléosidiques et d'un inhibiteur de protéases.
• Nouveau né : période entre la naissance et l’âge d’un mois chez un bébé
• Nourrisson : période entre l'âge d'un mois et de deux ans chez un bébé.
• Petite enfance : période qui suit le stade de nourrissons jusqu’au début de
la scolarisation
• Enfance : Concerne l’âge les 6-13 ans mais différents selon les régions.
• CMH : Ce sont des antigènes présents à la surface des certains cellules
immunitaire et interviennent dans la réponse immunitaire.
• Cellules mémoires : Ce sont des lymphocytes T activés, sensibilisés à
priori avec un antigène donné et capable de réagir de façon spécifique lors
d’un second contact
xix
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1: Impact socio-économique du sida au Cameroun.................................................12
Tableau 2 : Rôles des protéines virales.................................................................................14
Tableau 3 : Classification immunologique WHO, 2006 .........................................................18
Tableau 4 : Classification clinique CDC, 1994 .....................................................................18
Tableau 5 : Classification immunologique, CDC, 1994 .........................................................19
Tableau 6 : Sensibilité des tests virologiques ........................................................................32
Tableau 7: Statut sérologique de la mère au cours de la grossesse .....................................64
Tableau 8: Répartition des observations cliniques au cours de l’étude ................................65
Tableau 9 : Répartition des protocoles thérapeutiques utilisés dans l’étude .........................67
Tableau 10: Résultats de la charge virale en fonction de la situation thérapeutique. ...........68
Tableau 11 : Résultats de la charge virale en fonction de l’âge...........................................69
Tableau 12: Résultas de la CV en fonction du protocole thérapeutique ................................70
Tableau 13 : Variations immunologiques entre sujets naïfs et traités en PI...........................71
Tableau 14 : Résultats des variations immunologiques entre sujets traités et non traités
après trois mois de suivi. .......................................................................................................72
Tableau 15: Résultats des variations des paramètres immunologiques entre la phase PI et
P3 sur l’ensemble de la population d’étude ...........................................................................73
Tableau 16 : Résultats des variations immunologiques entre la phase PI et P3 sur la
population de sujets non traités. ............................................................................................74
Tableau 17: Résultats des variations immunologiques entre la phase PI et P3 sur la
population sous traitement.....................................................................................................75
Tableau 18: Evaluation du déficit immunitaire basée sur 3 paramètres immunologiques à but
de pronostic ...........................................................................................................................76
Tableau 19 : Evaluation du déficit immunitaire à but de suivi thérapeutique .........................77
xx
LISTE DES FIGURES
Figure I : La structure du VIH-1. ............................................................................................13
Figure II : Evolution naturelle de la maladie ..........................................................................17
Figure III : Tropisme du VIH vis-à-vis des cellules de l’hôte . ...............................................21
Figure IV. Etapes du cycle viral selon la cellule infectée ......................................................26
Figure V : Cinétique des anticorps de la mère et de l’enfant ................................................28
Figure VI: Algorithme de diagnostic biologique du VIH chez l’enfant de moins de 18 mois...31
Figure VII. Les classes de médicaments antirétroviraux et leurs sites d’action, Roche. 2004
..............................................................................................................................................33
Figure VIII : Intérêt et Indications du typage lymphocytaire et charge virale .........................38
Figure IX : Variation de température et différents types de brins d'ADN au cours des 4
premiers cycles de la PCR ....................................................................................................47
Figure X : Représentation des sujets par sexe au cours d’étude.........................................58
FigureXI: Représentation des sujets de l’étude en fonction de l’âge. ....................................59
Figure XII : Représentation des sujets par catégorie de poids ..............................................60
Figure XIII : Relations entre poids et âge et entre poids PI et P3 .......................................61
Figure XIV : Répartition des sujets en groupe traité ou non traité ........................................62
Figure XV : Diagramme de répartition des sujets par statut social ........................................63
LISTE DES PHOTOS
Photo 1 : Automate de numération sanguine.........................................................................48
Photo 2: FAScount ayant servi pour le typage des sous populations lymphocytaires ...........49
Photo 3 : Solution d’extraits d’ARN, prête pour les étapes de transcription inverse et
d’amplification........................................................................................................................51
Photo 4: Thermocycleur .......................................................................................................52
Photo 5 : Produits d’ADN amplifiés prêts pour étape d’hybridation/détection ......................53
Photo 6 : Fin de processus d’hybridation et détection, plaque pour lecture DO ....................54
xxi
RESUME/SUMMARY
Mémoire de MSc. « Reconstitution immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH », Alexis KAFANDO. Année 2007-2008xxii
RESUME
Introduction
L’Afrique subsaharienne est la région du monde qui comporte le plus grand nombre
d’enfants infectés au VIH. A titre indicatif, l’OMS/ONUSIDA dans son point de
l’épidémie du VIH/SIDA pédiatrique en 2007 nous rapportait plus de 22,5 millions de
cas soit plus de 90% de la totalité des infections pédiatriques dans le monde. La
plupart de ces infections proviennent de la transmission mère-enfant. Le Cameroun
comme d’autres pays à ressources limités n’est pas en marge de cette tragique
illustration avec 44813 cas selon l’OMS/ONUSIDA, 2008.
L’Afrique subsaharienne est également la région ou l’accès aux soins est le plus
restreint, bien que l’accès aux traitements antirétroviraux se soit développé dans les
quatre dernières années. Avec1694 enfants sous traitement soit moins de 15% du
nombre d’enfants infectés éligibles aux traitements au Cameroun, la prise en charge
de l’infection à VIH pédiatrique passe par de nombreux actions afin de permettre une
amélioration globale de la survie et de la qualité de vie des ces enfants infectés.
Relativement, peu d’études ont été menées dans les pays du sud dont le Cameroun
sur l’efficacité des antirétroviraux chez l’enfant infecté. Il serait important d’évaluer
précisément le bénéfice immunologique des différentes interventions thérapeutiques
et leurs impacts sur la qualité de vie des enfants infectés d’où cette étude.
Les objectifs
L’objectif général de notre étude est de déterminer les variations des principaux
marqueurs de l’immunité à médiation cellulaire au cours du traitement antirétroviral
chez les enfants infectés par le VIH/SIDA. Les objectifs spécifiques portent sur la
confirmation du diagnostic du VIH pédiatrique, la mesure de la virémie plasmatique
en phase initiale de l’étude, la détermination des variations du taux des populations et
sous populations lymphocytaires et enfin l’établissement d’une corrélation statistique
entre les paramètres de bases de trois marqueurs immunologiques définis par
l’OMS et CDC dans notre population d’étude. Et enfin la sensibilité et la spécificité de
ces différents tests.
Méthodologie.
Pour atteindre les objectifs de notre étude nous avons effectué une étude
observationnelle, analytique, prospective et longitudinale sur une cohorte fixe de 50
enfants infectés par le VIH. Ces enfants étaient mis sous traitement et suivi au service
PTME du Centre Mère et Enfant de la Fondation Chantal BIYA à Yaoundé entre le 27
Mars et 27 Août 2008. Etaient inclus dans cette étude, tout enfant infecté au VIH
répondant à nos critères d’inclusions et dont le parent a donné son consentement
éclairé pour sa participation. La mesure de la charge virale plasmatique par RT-PCR
et la numération des lymphocytes totaux et le typage des sous populations
lymphocytaires (CD4, CD8, CD3) utilisant les principes de la cytométrie en flux, ont
eu lieu au Centre des Etudes et de Contrôles des Maladies Transmissibles. Les
analyses statistiques des données ont été obtenues à l’aide des logiciels Microsoft
Excel, EpiInfo version 3.2, 3.4.1 et R.
Résultats
Au terme de nos investigations, les résultats suivants ont été obtenus.
• Une taille de 50 enfants infectés ont été recrutés en phase initiale de notre étude
mais après 3 mois (76%) 38/50 sujets ont répondu soit 12 perdus de vue. La taille
Mémoire de MSc. « Reconstitution immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH », Alexis KAFANDO. Année 2007-2008xxiii
•
•
•
•
•
•
requise obtenue à partir des données de la littérature était de 44 sujets, soit 86%
de réponse.
A la phase initiale de l’étude, 35/50 (70%) des sujets avaient déjà reçu un
traitement antirétroviral contre 15/50 (30%) de sujet non traité. Après 3 mois de
suivi, 33/38 (87%) des sujets étaient sous traitement contre 13% (5/38) non traités.
Le diagnostic précoce par PCR nous a donné 06/35 (17%) de sujets avec des
résultats d’ARN non détecté contre 29/35 (83%) d’ARN détecté.
Nous avons relevé 06/35 (17%) de sujets présentant des résultats de charge virale
indétectable (<50 copies/ml). L’ensemble de ces sujets était sous traitement
antirétroviral. Les sujets non traités 8/8(100%) avaient une charge virale >5000
copies/ml contre 30% (8/27) pour les sujets traités. En fonction de l’âge, 03/5
(60%) d’enfants de moins de 18 mois avaient une charge virale indétectable contre
03/30 (10%) pour les sujets d’un âge >18 mois. En fonction du protocole
thérapeutique, le protocole 3TC+d4T+NVP avait donné plus de résultat de charge
virale indétectable à moins de 50 copies /ml soit 3/6 (50%) des cas.
En phase initiale, nous avons relevé certes des différences entres sujets non
traités et traités mais elles n’étaient pas statistiquement significatives. Après
trois mois de suivi, les pourcentages des CD4 (p= 0.002283) à l’opposé des
lymphocytes T CD8 (p=0.01269) ont baissé de façon significative chez les sujets
non traités par rapport aux sujets sous traitement.
Entre les deux phases de l’étude les pourcentages des CD4 ont baissé de façon
significative chez les sujets sous traitement ARV entre la phase initiale de l’étude
et trois mois après, p=0.01562 (28 ±5 pour les médianes et 28.02 ±2.28 pour les
moyennes).
Pour l’évaluation du déficit immunitaire chez l’enfant selon les paramètres
de base de l’OMS et CDC ; Nous n’avons pas trouvé une relation statistiquement
significative entre les lymphocytes totaux, les CD4 valeurs absolues et les
pourcentages des CD4 chez les sujets non traités par les ARV (P<0.05). Par
contre, chez les sujets sous traitement antirétroviral, la relation entre les trois
marqueurs immunologiques était statistiquement significative, (P<0.05).
Conclusion
Comparer aux sujets non traités par les antirétroviraux, les sujets sous traitement
présentaient des résultats de charge virale meilleure. Ces résultats étaient
indétectables chez 30% des sujets traités contre 0% chez les sujets naïfs. Entre les
deux phases de l’étude, le pourcentage des TCD4 a baissé de façon significative
chez les sujets traités. Il n’y a pas eu de corrélation statistique significative entre les
lymphocytes totaux, lymphocytes TCD4 et pourcentage des CD4 chez les sujets non
traités en utilisant les paramètres de base définis par l’OMS et de la CDC. Il y’ avait
cependant une corrélation statistiquement significative entre les lymphocytes totaux,
lymphocytes TCD4 et pourcentage des CD4 chez les sujets traités en utilisant les
référentiels de l’OMS et de la CDC. La réponse immunologique était meilleure chez
les sujets traités comparativement à ceux non traités dus certainement aux
traitements antirétroviraux. Le pourcentage des CD4 varie de façon significative chez
l’enfant infecté par le VIH. Nous pouvons retenir que l’utilisation du pourcentage des
CD4 est le meilleur paramètre immunologique pour l’évaluation et l’interprétation du
déficit immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH. Il est resté le paramètre
immunologique qui a varié de façon significative au cours des différentes phases de
notre étude.
Mémoire de MSc. « Reconstitution immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH », Alexis KAFANDO. Année 2007-2008xxiv
SUMMARY
INTRODUCTION
Sub-Saharan Africa is worldwide known to have the highest number of HIV infected
children. The UNAIDS/WHO in their report on HIV/AIDS paediatric epidemic in 2007
presented 22.5 millions cases (more than 90% of paediatric infections) worldwide.
Most of these infections are due to Mother to Child transmission in which concerned
limited resources countries are greatly, with Cameroon having a total of 44813
cases(UNAIDS/WHO, 2008).Sub-Saharan Africa is also the part where access to
health care is highly restricted, though access to antiretroviral drugs has improved
during these past four years. With a 1694 children under treatment, (15% of the
number of children infected and eligible for treatment) in Cameroon, the management
of their paediatric HIV infection evolves several actions that lead to a global
amelioration in follow-up as well as in life span and quality of life of these infected
children. As in Cameroon, few studies have been done in such countries on the
efficacy of antiretroviral treatment on HIV infected children. It would be of great
interest to precisely evaluate the immunological benefit in response to the various
paediatric antiretroviral regimens and their impact on the life span and quality of life of
infected children which justify this study.
OBJECTIVES
The main objective of our study is to determine the variations of main immunological
cellular mediated markers during antiretroviral treatment on HIV/AIDS infected
children. Specific objectives are focused on HIV paediatric diagnostic confirmation,
measurement of PVL (plasma viral load) at the study initiation phase, determination of
variation in the lymphocytes population and subpopulations’ rate, and lastly lay out a
statistical correlation between baseline parameters of the three immunological
markers defined by WHO in our study population. So as to determine the sensitivity
and the specificity of each test.
METHODOLOGY
We carried out an observational, analytical, prospective and longitudinal study on a
cohort of 50 HIV infected children under treatment and who were followed up in the
PMTCT (Prevention of Mother to Child Transmission) service of the Chantal BIYA
Foundation’s “Centre Mère et Enfant” in Yaoundé, from March 27th 2008 to August
27th 2008. Inclusion eligibility was HIV infected children of age under 15years,
followed-up in our recruitment centre and whose parents had given their ethical
consent for their participation. Laboratory analyses entail PVL (RT-PCR), total
lymphocyte count and lymphocyte subpopulations’ typing (CD4, CD8, CD3) by flow
cytometry at the Centre of Study and Control for the Communicable Diseases.
Statistical analyses were obtained using the followings software: Microsoft Excel,
EpiInfo version 3.2, 3.4.1 and R.
Mémoire de MSc. « Reconstitution immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH », Alexis KAFANDO. Année 2007-2008 xxv
RESULTS
Results obtained at the end of our investigation are as follows:
• Of the 50 infected children recruited at the initiation phase, 12 were lost after
three months of follow-up; that is 76% (38/50) response.
• Within the subjects selected, 70% (35/50) had taken an antiretroviral treatment
against 30% (15/50) at initiation. However after three months follow-up, 87%
(33/38) of the subjects were under treatment against 13% (5/38) not treated.
• For PCR diagnosis, 17% (06/35) of the subjects had non detectable RNA.
• PVL determination at initiation showed 17% (6/35) had undetected viral load (less
than 50 copies/ml), all of these being on antiretroviral treatment. However, all
untreated subjects (100%=8/8) had PVL above 5000copies/ml against 30% (8/27)
of treated ones. By age, undetected viral load was observed in 60% (3/5) of infants
less than 18 months and in 10% (3/30) of infants above 18 months. Following
treatment regimen, the 3TC+d4T+NVP protocol gave satisfactory PVL result
(undetectable=less than 50 copies) in 50% (3/6) of these cases.
• Following variations of immunological markers, non significant statistical
differences were observed between treated and untreated subjects at study
initiation. Thereafter, these differences became statistically significant after three
month follow-up based mainly on the percentage of CD4, p=0.002283 and CD8
lymphocytes, p=0.01269.
• Between the initial and final phase, the variation was significant within the treated
population based on evaluation of the percentage of CD4, p=0.01562. These
decreasing variations were for the median (28±5) at initiation against final phase
and average (28.02 ±2.28)
• We observed a contradictory immunity deficiency as compared to W.H.O and CDC
references based on the immunological marker and the main of evaluation. There
were no significant statistical relations found between the three immunological
marks (total lymphocytes, CD4 lymphocytes and CD4 percentage); P<0.05, in
untreated patients. However, for subjects under antiretroviral treatment, the
relationship between these three immunological parameters was statistically
significant, P >0.05.
CONCLUSION
At the end of our study, we noticed that. Compared to untreated subjects, treated
ones present more best viral load results, 30% undetectable PVL against 0% for
untreated subjects. The immunologic response is better in the treated subjects than
untreated ones between the two phases of this study, the CD4 percentage has
decreased significantly among the treated subjects. No statically correlation was
founded between total lymphocytes counts, CD4 count and CD4 percentage in
untreated subjects. However we have founded statically correlation between these
parameters to the treated subjects. The CD4 percentage various significantly in HIV
infected children. The use of CD4 percentage is the best immunological parameter for
evaluation and interpretation of HIV infected children immunodeficiency.
This would then be the first choice criteria in for a better follow-up of HIV infected
naïve and current treated infants in our clinical services...
Mémoire de MSc. « Reconstitution immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH », Alexis KAFANDO. Année 2007-2008xxvi
I. INTRODUCTION
1
L’évolution de l’infection à VIH chez l’enfant infecté s’effectue selon un mode
plus aigu que chez l’adulte. Cette évolution est due à certains facteurs parmi
lesquels, les besoins pour l’enfant de constituer sa propre mémoire
immunologique, de développer son système immunitaire encore immature. Ces
deux facteurs ont pour conséquence, la stimulation des cellules lymphocytaires
T favorisant ainsi la réplication virale et l’évolution rapide vers la maladie qui se
caractérise par les infections chroniques et récidivantes associées à un retard
staturo-pondéral et des signes de malnutrition. Ainsi, il est nécessaire d’évaluer
d’un point de vue immunologique non seulement l’impact des ARV chez le
nouveau-né exposé et l’enfant infecté par le VIH de même que les
conséquences cliniques.
A travers cette étude, nous évaluerons la reconstitution immunitaire au cours du
traitement antirétroviral par la mesure des marqueurs immunologiques (taux
des lymphocytes totaux et des sous populations). La mesure de l’efficacité du
traitement sera évaluée par la mesure de la charge virale plasmatique. De ce
qui précède, notre étude porte sur le thème : « Evaluation de la qualité de la
reconstitution immunitaire en réponse aux traitements antirétroviraux
chez le nourrisson et l’enfant de moins de 15 ans infectés par le VIH ». Elle
s’inscrit dans le cadre de l’amélioration de la qualité de la prise en charge des
enfants vivant avec le VIH au Cameroun.
2
II. REVUE DE LA LITTERATURE
3
I.1. IMPORTANCE EPIDEMIOLOGIQUE
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est l’agent étiologique du
syndrome de l’immunodéficience acquise, communément appelé SIDA. Cette
maladie, découverte au début des années 80, s’est considérablement répandue
à travers le monde et sa propagation perdure encore aujourd’hui. Cette
tendance montre qu’il y a encore d’importantes lacunes dans la riposte au
VIH/SIDA et que des démarches pragmatiques et ouvertes sur l’avenir
demeurent nécessaires pour vaincre cette maladie. Ces approches passent
inévitablement par la prévention et la recherche d’agents antirétroviraux
efficaces et à moindres coûts. Pour ce faire, la compréhension de la biologie du
virus et de ses interactions avec le système immunitaire demeure
indispensable. L’infection à VIH et le SIDA constituent à cet effet et jusqu’à nos
jours un problème de santé publique au regard de la persistance de l’infection
et des conséquences socio-économiques, démographiques et sanitaires qui en
découlent dans nos pays.
Chaque jour, le VIH infecte plus de 6800 personnes dans le monde et plus de
5700 personnes meurent du sida, essentiellement parce qu’elles n’ont pas un
accès correct aux services de prévention et de traitement de l’infection à VIH [1].
On estime en 2007 à 33,2 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH
dans le monde, adultes et enfants confondus
[1]
. L’Afrique subsaharienne reste
la région la plus gravement touchée et le sida y est toujours la principale cause
de mortalité avec plus de 22,5 millions de cas
[1]
. Parmi les personnes
infectées, plus de deux adultes sur trois (68%) et presque 90% d’enfants vivent
dans cette région
surviennent
[1]
et plus de trois décès sur quatre dus au sida (76%) y
[1,3]
. Cette tragique illustration montre le besoin crucial de
traitements antirétroviraux dans la région
estimait
[3]
. En Décembre 2005, l’ONUSIDA
le nombre de personnes sous traitement ARV dans le monde à
environ dix sept mille (17 000) malades, soit 19,5% des patients éligibles aux
traitements [2].
4
Selon l’OMS, pour les bébés et les enfants, la manière la plus efficace et la
moins coûteuse pour répondre au VIH est de réduire la transmission de la mère
à l’enfant (TME). Cependant, chaque jour on compte 1500 nouvelles infections
par le VIH chez les enfants de moins de 15 ans
[12]
. Plus de 90 % des cas
survenant dans le monde proviennent des pays en développement et la plupart
dans le cadre d’une TME [8,12]. Les nouveaux nés infectés par le VIH présentent
des signes cliniques au cours de la première année, à l’âge d’un an on estime
qu’un tiers d’entre eux seront décédés, et la moitié à deux ans
[8,12]
. Ainsi, le
besoin d’ARV pour les nouveaux nés et les enfants demeure crucial. Dans les
pays où il a été introduit avec succès, le traitement par les ARV a changé le
profil de l’épidémie VIH
[12]
. Les nouveaux nés et les enfants survivent et
atteignent l’adolescence et l’âge adulte. Le défi dans la fourniture des soins a
par conséquent évolué en devenant tant un soin chronique qu’un soin aigu.
Pourtant, trop peu d’enfants ont débuté un traitement dans les pays à
ressources limitées
[12]
. La nécessité de traiter un nombre croissant d’enfants
met en lumière l’importance de la prévention de la transmission de la mère à
l’enfant en premier lieu.
I.2. Justification et intérêt de l’étude
La reconstitution immunitaire est en somme la conséquence d’une redistribution
de cellules mémoires et d’une production de cellules naïves. Elle est meilleure
en cas de contrôle optimal de la réplication virale. Chez l’enfant, l’amplitude de
la réponse immunologique est supposée meilleure que chez l’adulte grâce à
une fonction thymique mieux préservée, La gestion prudente du « capital
thérapeutique » de l’enfant est encore plus cruciale que chez l’adulte et tout doit
être fait pour limiter au maximum l’apparition des résistances tant que les
molécules susceptibles de les contourner ne seront pas disponibles
[61, 62,
63,64 ,66]
.
Le suivi biologique des enfants infectés par le VIH s’attache à évaluer la
réplication virale et ses conséquences sur l’état immunitaire de l’enfant.
5
Dans les pays d’Afrique subsaharienne, relativement peu d’études ont été
menées sur ce sujet chez l’enfant infecté et traité par multi thérapie.
A ce jour, nous avons enregistré une seule étude multicentrique menée par
l’Agence Nationale de Recherche sur le SIDA (ANRS) en Côte d’Ivoire entre
2000 et 2004. Mais elle s’est attachée à évaluer l’efficacité et la réponse
immunologique à deux classes d’antirétroviraux la NFV et la EFV (Rouet et al,
2004). D’autres études on été menés dans les pays du Nord sur la
reconstitution immunitaire chez l’enfant traité mais leur nombre reste encore
limité, Anne Marie M. C et al. en 2001[111]. Une metanalyse a également été
menée par Andrea Kovacs et al. en 2005
[112]
sur des articles portant sur le
sujet mais tous du Nord. La plupart de ces études se sont intéressées sur
l’évaluation de la survie des enfants. Elles ont entre autres montrées que la
réponse
immunologique au traitement était significative après
3,6,9 mois
(Rouet et al, 2004).
F. Buseyne, E Monchatre et coll. ont étudié la reconstitution immunitaire
chez l'enfant infecté par le VIH et traité par multithérapie antirétrovirale en
France
[44]
. L’étude s’est déroulée sur plusieurs années avec une cohorte
d'enfants infectés par voie materno-fœtale selon les auteurs. Une partie
importante des enfants participaient à des protocoles de thérapie antirétrovirale (ART) combinée avec ou sans anti-protéase. L'efficacité des
traitements anti-viraux était évaluée par la mesure de la charge virale
(plasmatique, virémie cellulaire et provirus intégré) dans le laboratoire du Pr.
Christine Rouzioux à Necker. Le
but de leur étude était de quantifier les
différentes sous populations de lymphocytes T CD4+ et CD8+, ainsi que les
fonctions de ces lymphocytes, et en particulier les lymphocytes T CD8+
spécifiques du virus, en relation avec les modifications de la charge virale
induites par les traitements. Cette équipe a pu démontrer que chez les patients
recevant une première ligne de multithérapie combinée, le niveau des activités
T cytotoxiques mémoire en début de traitement est inversement corrélé avec la
virémie plasmatique après 12 mois de traitement indépendamment de la
virémie au début du traitement (Buseyne et Coll., AIDS Res Hum Retro
6
2005). D'autre part, que la mesure de la production d'IFN Gamma par les
lymphocytes T CD8+ spécifiques du VIH par Elispot a montré une
augmentation des réponses avec l'âge chez les enfants traités et non traités.
Chez les enfants recevant une multithérapie antirétrovirale la réduction de la
virémie était associée à une diminution des réponses T CD8+ (Buseyne et
Coll., JID 2005).
Toutes ces études ayant été effectuées dans les pays du Nord dans un
environnement socio-économique et sanitaire différents des nôtres ne
pourraient présenter à priori les mêmes résultats dans les pays du sud comme
au Cameroun.
Au Cameroun précisément et dans des environnements
proches en Afrique centrale, nous n’avons pas pu trouver dans la littérature des
études faites sur le sujet. Les paramètres de bases définis par l’OMS et la CDC
pour l’évaluation du déficit immunitaire chez l’enfant n’ont également pas été
évalués au niveau local. La majorité des études faites et retrouvées dans la
littérature se sont focalisées sur l’adulte. De nouveaux médicaments
antirétroviraux sont mis régulièrement sur le marché mais leurs impacts
immunologiques n’ont pas été évalués à grande échelle et dans des conditions
socio-économiques au niveau local. Il est donc indispensable d’évaluer d’un
point de vue immunologique la réponse aux traitements antirétroviraux chez
l’enfant infecté par le VIH, d’où l’intérêt de notre étude.
7
III. HYPOTHESES OBJECTIFS
8
III.1. HYPOTHESES DE RECHERCHE
H1 : Le diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant de moins de 18 mois se fait
par des techniques de biologie Moléculaire.
H2 : L’efficacité du traitement antirétroviral chez l’enfant s’évalue plus par la
mesure de la charge virale.
H3 : Chez les enfants infectés au VIH, on observe une diminution sensible de la
charge virale chez les sujets traités par rapport aux sujets naïfs.
H4 : Chez les enfants mis sous traitement ARV, on observe une augmentation
graduelle des lymphocytes totaux, des CD4, CD3 et une diminution des CD8 au
cours du temps et en fonction de l’efficacité du protocole thérapeutique.
H5 : Les protocoles thérapeutiques proposés ne sont pas toujours adaptés à la
prise en charge des enfants infectés d’où leurs échecs.
H6 : Une amélioration de la réponse immunitaire globale de patients sous ARV
serait un marqueur d’efficacité thérapeutique.
H7 : Les tests immunologiques ne donnent pas toujours les mêmes
interprétations du déficit immunitaire chez l’enfant en tenant compte des
paramètres de bases définis par l’OMS.
III.2. OBJECTIFS
III.2.1. Objectif général
L’objectif général de notre étude est de déterminer les variations des principaux
marqueurs de l’immunité à médiation cellulaire au cours du traitement
antirétroviral chez les enfants infectés par le VIH/SIDA.
III.2.2. Objectifs Spécifiques
Confirmer le diagnostic du VIH chez le nourrisson et l’enfant de moins de 15
ans à la phase initiale de l’étude par une technique de biologie moléculaire ou
par des tests sérologiques selon l’âge.
Déterminer le taux de la virémie plasmatique (charge virale) à la phase initiale
de l’étude par une technique de RT-PCR.
Déterminer les variations du taux des populations et sous populations
lymphocytaires (TCD4+, TCD8+, TCD3+) par cytométrie en flux.
Etablir une corrélation statistique entre les différents tests immunologiques
selon les bases définis par l’OMS et de CDC.
Enfin déterminer la sensibilité et spécificité de chaque test.
9
IV. RAPPEL DES CONNAISSANCES
10
IV.1. Impact socio économique du VIH/SIDA au Cameroun
L’impact humain, social et économique de la pandémie SIDA est préoccupant.
Partant des estimations de l’ONUSIDA/OMS, le nombre d’adultes infectés au
VIH s’établissait à 543 294 en 2007 pour 44 813 enfants infectés
[7,17]
. De
même, près de 850 000 femmes enceintes attendues en 2007, on estime à 67
000 celles qui sont infectées au VIH et à 11 000 les naissances d’enfants
séropositifs, correspondant à un taux moyen de transmission mère-enfant de
19% [7]. Le nombre de décès cumulés liés au VIH/Sida en 2007 s’élèverait à 43
632. Au plan social, on assiste à un accroissement important du nombre
d’orphelins liés au SIDA. Estimé entre 2004 et 2006 à 240 000, le nombre
d’orphelin se situerait à près de 305000 en 2007[28], nécessitant ainsi une
réponse adéquate des pouvoirs publics pour leur prise en charge. Le suivi
biologique des enfants nés de mères séropositives reste une priorité pour le
gouvernement. Le but ultime de la PTME étant de réduire au plus bas niveau le
taux de contamination au VIH parmi les enfants nés de mères séropositives. A
cet effet, ceux-ci sont testés après au moins 15 mois. Les résultats obtenus au
niveau national en 2006 révèlent que sur 950 enfants nés de mères
séropositives testés après 15 mois, 185 ont été testés positifs soit un taux de
séropositivité des enfants nés de mères séropositives de 19.5%. En 2007, ce
taux pour les nourrissons nés de mères séropositives et infectés par le VIH au
premier semestre se situait à 19.1%. De plus, des efforts louables sont faits en
matière de dépistage précoce et de prise en charge des enfants exposés au
VIH avec l’appui de l’OMS et de l’UNICEF. L’idée est de déterminer plus
rapidement la séroconversion de l’enfant (six semaines après sa naissance) et
d’assurer une prise en charge et un suivi quasi immédiat du nouveau né. En
2006, 4.315 enfants nés de mères séropositives au Cameroun ont reçu des
ARV à titre préventif, correspondant à un taux de 54,9 %
[7]
. Le niveau de cet
indicateur au premier semestre 2007 était de 36% [5].
11
Tableau 1: Impact socio-économique du sida au Cameroun
Année
Nombre Nombre
Nombre
de
d'enfant d’enfants
nouvelles
s
d’orphelins
infections infectés
enfants
Nombre de
femmes
enceintes
sous ARV
Nombre de
personnes
infectées
Nombre de
femmes
enceintes
séropositives
2005
11 000
35 000
3592 (10%)
505 000
60 000
2006
11 000
43 000
7588 (22%)
510 000
65 000
7516 (22%)
543 294
67 000
T : 300000
M : 220000
2007
11 000
44 813
P : 170000
D : 110000
Source: UNAIDS/WHO, 2008 [12,17]. T=total, M=Mère, P= Père, D= Père et Mère
IV.2. RAPPEL VIROLOGIQUE
IV.2.1. Taxonomie
Le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) appartient :
• Ordre : des rétroïdes (transcription inverse)
• Famille : des rétroviridae,
• Genre : lentivirus
• Virus strictement humain
• Virus à ARN : caractérisé par une rétrotranscription de leur matériel
génétique (2 ARN en ADN) grâce à une enzyme la Reverse Transcriptase
(RT)
IV.2.2. Variabilité génétique
• Types distincts: VIH1 et VIH2
VIH1:
12
• 10 Génotypes distincts regroupés en
Groupe M (majoritaire): génotypes A-D, F-H, J et K
Groupes O (out lier, 1987) : Cameroun et Gabon
Groupe N (Non M, Non N, 1998) : Cameroun
VIH2 (Afrique occidentale, 1986):
• 5 Sous-types génétiques A à E
Co-infections et recombinaisons décrites:
CRFs (Circulating Recombinant Forms).
IV.2.3. Structure du VIH
Du point de la structure , le VIH est composé d’une matrice; d’une capside;
d’un nucléocapside; d’une transcriptase inverse; d’un acide ribonucléique
dupliqué; et d’un complexe majeur d’histocompatibilité de classe II. La figure
suivante décrit la structure complète du VIH-1
Figure I : La structure du VIH-1.
Source: Louis H, Larry A, NIH AIDS Research & Reference Reagent Program, 2004
13
IV.2.4. Rôle des protéines virales
Le rôle des protéines virales du VIH est divers. Le tableau ci-dessus résume
l’ensemble de ces rôles.
Tableau 2 : Rôles des protéines virales
Gène
Protéine produite Fonction de la protéine
p17
forme la couche protéique externe du core
protéines de la
nucléocapside
p24
p9
p7
forme la couche protéique interne du core
est un composant du core
se lie directement au RNA génomique
env. : code pour les
gp41
est une protéine membranaire associée à
gp 120 et nécessaire à la fusion
gag : code pour les
glycoprotéines de
l'enveloppe
gp 120
p64
pol : code pour des
p51
enzymes
p10
p32
fait saillie au niveau de l'enveloppe et se lie
au CD4
a une activité de transcriptase inverse et
une activité de RNase
a une activité de transcriptase inverse
est une protéase qui clive le précurseur des
protéines codées par le gène gap
est une intégrase
vif
p23
est à l'origine du pouvoir infectieux de la
particule virale
vpr
p15
active faiblement la transcription de l'ADN
proviral
tat
p14
active fortement la transcription de l'ADN
proviral
rev
p19
permet l'exportation des ARNm du noyau
nef
p27
augmente la réplication virale ; diminue le
nombre de cellules hôte
vpu
p16
est nécessaire à un assemblage viral
efficace et au bourgeonnement
Réf : [87,88]
14
IV.3. RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE DU VIH CHEZ L’ENFANT
IV.3.1. Mécanismes de la transmission materno-fœtale du VIH
La transmission verticale du VIH peut se produire au cours de trois stades:
1- Pre-partum (infection en cours de grossesse), où il y aurait passage du VIH
de la mère au foetus via le placenta [89],
2- Intra-partum (infection au cours de l’accouchement)
[90]
; au moment
passage du nouveau né dans le canal utérin où il serait exposé aux sécrétions
vaginales et au sang maternel contaminés par le VIH Une rupture prolongée
des
membranes
amniotiques
lors
de
l’accouchement
transmission du VIH lors du travail et de l’accouchement
[92]
favoriserait
la
. Par ailleurs, la
probabilité de transmission est réduite de moitié si l’accouchement est réalisé
par une césarienne programmée, pratiquée avant le début du travail [90].
3- Post-partum (via l’allaitement maternel)
[91]
, qui serait due à une abrasion
ou traumatisme du mamelon.
IV.3.2. Pathogenèse virale
La facilité avec laquelle le VIH-1 s’est disséminé partout dans le monde est
directement liée aux particularités de sa pathogenèse. Puisque l’infection
initiale n’implique aucun symptôme apparent, les personnes infectées
transmettent le virus pendant plusieurs années sans jamais connaître leur état.
Or, les effets néfastes de l’infection sur le système immunitaire s’accroissent
progressivement et, lorsque l’équilibre entre le virus et le système immunitaire
est brisé, les symptômes associés au SIDA apparaissent, de pair avec les
conséquences qui en découlent. L’infection par le VIH-1 comporte deux effets
principaux : la détérioration progressive du système immunitaire, rendant
l’organisme plus vulnérable aux infections microbiennes et à certaines
néoplasies, et la détérioration du système nerveux, menant à la démence
Ces deux conséquences reflètent l’évolution graduelle de la pathogenèse
comportant cinq phases : la transmission, la primo-infection, la période de
latence, la phase symptomatique et enfin le SIDA.
15
IV.3.3. Evolution naturelle de la maladie chez l’enfant.
L’histoire naturelle est particulière chez l’enfant, elle été plus difficile à observer
chez l’enfant africain. L’histoire décrite dans la littérature concernant l’infection
à VIH est celle des enfants nés dans les pays du Nord. Trois formes évolutives
de l’infection à VIH pédiatrique sont ainsi décrites [5].
• Formes rapidement évolutives (progresseurs rapides) : la contamination
a lieu tôt pendant la grossesse avant la mise en place du système immunitaire
de l’enfant dont l’infection à VIH entrave la maturation ultérieure. Les
manifestations cliniques surviennent précocement dès les premiers mois de vie.
L’évolution se fait vers le stade SIDA et si le traitement n’est pas instauré le
décès surviendra avant un à deux ans d’âge. Cette forme clinique à mauvais
pronostic représente 25-30% des cas en Afrique
• Formes intermédiaires : La contamination a lieu pendant l’accouchement
ou au cours de l’allaitement maternel alors que le système immunitaire n’a pas
encore fini sa maturation. Les premières manifestations cliniques surviennent
plus ou moins précocement en fonction de la capacité du système immunitaire
à contrôler la multiplication virale. Après des manifestations cliniques plus ou
moins précoces, l’évolution de la maladie se caractérise par une stabilisation
secondaire voire une disparition des signes cliniques, cette forme représente
50-60% des cas. La progression vers le stade sida se fait à moyen terme
(3-5
ans)
• Les formes très lentement évolutives avec des manifestations cliniques
tardives chez lesquels l’évolution est analogue à celle de l’adulte (7-8 ans) ; La
contamination a lieu pendant l’accouchement ou au cours de l’allaitement
maternel c’est dans ces formes que surviennent les complications cancéreuses
(lymphomes, sarcome de KAPOSI), elle représente (5-25%).La figure ci-après
décrit les variations des paramètres immunovirologiques au cours d’une
évolution naturelle du VIH chez l’homme.
16
Figure II : Evolution naturelle de la maladie
[94]
IV.4. CLASSIFICATION DE L’INFECTION A VIH/SIDA CHEZ
L’ENFANT
IV.4.1. Classification clinique selon l’OMS, 2006
L’OMS propose une nouvelle classification pédiatrique en 4 stades, au lieu de 3
précédemment, plus proche de la réalité et harmonisée avec celle de l’adulte.
Stade 1 : asymptomatique,
Stade 2 : modérément symptomatique,
Stade 3 : symptomatique avancé,
Stade 4 : symptomatologie sévère / très avancé.
17
IV.4.2. Classification immunologique selon l’OMS ,2006
Tableau 3 : Classification immunologique WHO, 2006
[2]
« Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited
settings: towards universal access, WHO, 2006 »
Marqueurs
Age spécifique recommander pour l’initiation du TAR
immunologiques
≤11 mois
Pourcentage des <25%
12 à 35 mois
36 à 59 mois
5 to 8 ans
<20%
<15%
<15%
<750
<350
<200
CD4 (%CD4)
CD4
Absolue <1500
(CD4 count)
cellules/mm3
cellules/mm3
cellules/mm3
cellules/mm3
Lymphocytes
<4000
<3000
<2500
<2000
totaux (TLC)
cellules/mm3
cellules/mm3
cellules/mm3
cellules/mm3
IV.4.3. Classification clinique pédiatrique CDC, 1994
Tableau 4 : Classification clinique, 1994 [3,14,51]
Classification clinique (résumée)
Catégorie N: Asymptomatique.
Catégorie A: Symptômes mineurs: lymphadénopathie, hépatosplénomégalie,
dermatose, parotidite, infections ORL ou bronchiques récidivantes.
Catégorie B: Symptômes modérés (liste non limitative): infection bactérienne,
pneumopathie lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénie, zona, candidose
ou herpès buccal récidivant, néphropathie, cardiopathie, leïomyosarcome.
Catégorie
C:
Symptômes
sévères:
infection
opportuniste,
infections
bactériennes sévères répétées, encéphalopathie, lymphome ou cancer,
cachexie.
18
IV.4.4. Classification Immunologique pédiatrique CDC, 1994
Tableau 5 : Classification immunologique, CDC, 1994
(3,14,51)
« Guidelines for AART use in Children: immunological categories for HIVinfected children Based on Age-Specific CD4-Lymphocyte Counts and
Percentage of Total Lymphocytes, CDC, 1994 »
Interprétation
I. Absence de
Immunological Marker (CD4 Count/%CD4): Age and
cells/mm3 - (%)
<12 mois
≥1,500/ (25%)
1-5 ans
≥1,000/ (25%)
6-12ans
≥500/ (25%)
750-1,499/ (1524%)
500-999 (15-24)
200-499(15-24)
<500/ (<15%)
<200/ (<15%)
Déficit immunitaire
II. Déficit
immunitaire
modéré
III Déficit
<750/ (<15%)
immunitaire Sévère
IV.5. FONCTIONS DES CELLULES IMMUNITAIRES IMPLIQUEES
L’IMMUNITE ANTI-VIH
IV.5.1. Notion de Clusters of Differentiation (CDs)
Chaque type de population cellulaire (ex : lymphocytes, monocytes etc...)
exprime des antigènes communs. A l’intérieur d’un type de population, on peut
distinguer différentes sous populations qui sont différenciées par des antigènes
spécifiques. Les CDs définissent les groupes d’antigènes communs ou
spécifiques à une population donnée et par extension, les anticorps qui les
reconnaissent.
Les principaux CDs sont pour :
• Les Globules blancs: CD45+
Granulocytes : CD3- CD6+ CD19 Monocytes : CD3- CD16- CD14+
19
Lymphocytes :
T Auxiliaire/Helper: CD3+ CD4+ (TH1 : CD29+, TH2 : CD45 RA+)
T Cytotoxique/suppresseur : CD3+CD8+
B: CD3- CD19+/CD20+
NK (Natural Killer): CD3- CD16+ CD56+
• Les globules rouges: Glycophorine A+
•
Les plaquettes: CD41+
IV.5.2. La réponse de l’hôte à l’infection virale
La compréhension de la pathogenèse du VIH-1 passe par celle des bases
immunologiques du contrôle des infections virales. La réponse de l’organisme
face à une invasion virale se divise en deux catégories : les réponses innée et
acquise
[27,29,30]
. L’immunité innée, une réponse immédiate et non spécifique,
est la première ligne de défense de l’organisme. Elle joue un rôle crucial dans
le contrôle de l’infection primaire dans les muqueuses et dans l’organisation de
la défense spécifique. L’infection par le VIH-1 entraîne de nombreuses
irrégularités portant sur une altération du système immunitaire, dont la
diminution progressive du nombre de lymphocytes T CD4 [102]. Cette réduction
est causée par un ensemble de phénomènes dont la destruction des cellules
infectées et des cellules anti-VIH, l’activation chronique du système immunitaire
induisant
un
renouvellement
cellulaire
important
(génération-activation-
destruction), la destruction des organes lymphoïdes secondaires et du thymus,
et enfin la mort de cellules non infectées. Les principales cellules de l’immunité
impliquées dans la défense de l’hôte au cours de l’infection sont les suivantes.
IV.5.2.1. Les cellules de l’immunité spécifique
• Les lymphocytes T CD4+
La découverte du VIH fut rapidement suivie par la caractérisation de son
principal récepteur cellulaire, le CD4
[103-104]
. Chacun des monomères de gp120
contient un site de liaison pour le CD4 [105 Le CCR5 et le CXCR4 (fusine), deux
récepteurs de chimiokines, sont apparus, au milieu des années 90, comme des
20
éléments clés du processus d’entrée virale. Il s’est avéré que ces récepteurs
coopèrent avec le CD4 lors du processus de fusion
[33,34]
. Bien que d’autres
corécepteurs de chimiokines soient connus, notamment le CCR2b, le CCR3, le
CCR8, le CX3CR1 et le CXCL16, le CXCR4 et le CCR5 sont les plus utilisés
[106-107]
. L'emploi préférentiel de l’un ou l’autre des corécepteurs détermine le
tropisme des souches virales (X4, R5 ou X4R5)
[37]
. Les souches R5 infectent
uniquement des cellules exprimant le CCR5 à leur surface (macrophages,
cellules dendritiques, cellules T CD4+ activées). La figure ci-dessous nous
représente le tropisme du VIH chez l’hôte.
Figure III : Tropisme du VIH vis-à-vis des cellules de l’hôte [77].
• Les lymphocytes T CD8+
Les lymphocytes T CD8+ jouent un rôle déterminant dans le contrôle de
l’infection virale. Chez les sujets infectés, une expansion importante des
lymphocytes T CD8+ a lieu très tôt lors de l’infection et résulte de la prolifération
rapide des cellules T CD8+ « mémoire » et des CTL
[19,20]
. Le VIH-1 ne
21
manifeste pas de tropisme pour ces cellules, c’est pourquoi elles déclinent peu
chez les individus infectés, sauf pendant le traitement par les antirétroviraux.
Par contre, le pool de lymphocytes T CD8+ naïfs diminue tout comme les T
CD4+, suggérant une atteinte dans le processus de génération des
lymphocytes T.
• Les lymphocytes TCD3 :
Les
CD3+, constituent les antigènes de surfaces communs à tous les
lymphocytes T. On distingue les Lymphocytes T auxiliaires (Helper), ils sont
CD3+CD4+CD8- et les lymphocytes T Cytotoxiques ou suppresseurs qui sont
CD3+CD4-CD8+. On associe également aux lymphocytes T les cellules Natural
Killer (NK) qui sont CD8+CD16+ ou CD56+. Parmi les T. Auxiliaires, on
distingue les cellules TH1 (CD4+D29+) dont le rôle est d’amplifier la réponse
des lymphocytes B et T (Helper). Elles participent aux réactions de Cytotoxicité
et d’inflammation locale et jouent un rôle important dans la défense des
parasites intracellulaires. Les Cellules TH2 (CD4+CD45RA+), stimulent la
prolifération des lymphocytes B et la synthèse des anticorps et participent à la
défense contre les parasites extracellulaires.
Les lymphocytes T dérivent tous de la moelle osseuse et vont migré vers le
thymus où a lieu leurs maturations et leurs différenciations. On distingue ainsi :
Les lymphocytes T auxiliaires qui ont pour rôle la modulation de la
réponse immunitaire et la synthèse des cytokines (IL2, INFγ). Les cytokines
étant des molécules solubles capables de déclencher, d’activité, d’amplifier
ou supprimer une réponse immunitaire spécifique.
Les cellules mémoires, ont pour fonction d’agir en reconnaissance avec
les antigènes de Class II du CMH lors d’un second contact avec un antigène
avec lequel elles sont sensibilisées.
Les cellules Cytotoxiques, quand à elles ont pour activités de détruire
toutes cellules de l’organisme porteuses d’antigènes étrangers ou modifiées
par un germes. Ceci est restreint par la reconnaissance des antigènes de
Class I du CMH, elles vont induire l’apoptose.
22
Les cellules NK, produisent des Cytotoxicité Cellulaires Dépendant des
Anticorps (ADCC).
• Les lymphocytes B
Les lymphocytes B sont les cellules responsables de la production des
anticorps. Le VIH-1 semble peu apte à infecter les lymphocytes B de manière
productive. Par contre, les fonctions immunologiques de ces cellules sont très
endommagées chez les personnes infectées
[21,23]
. Chez ces individus, il y a
une hypergammaglobulinémie, c’est-à-dire une production anormale d’anticorps
non spécifiques présents dans le plasma. Ces cellules expriment les
CD19/CD20.
IV.5.2.2. L’immunité innée
La réponse innée (immunité non spécifique) est la première ligne de défense de
l’organisme. Chez les individus infectés, une partie des fonctions innées est
altérée. Par exemple, l’infection des macrophages par le VIH-1 endommage
certaines de ses activités principales, notamment la phagocytose
[39,40]
.
Paradoxalement, l’infection des macrophages augmente leur capacité à
produire des médiateurs de l’inflammation et à activer les lymphocytes T CD4+,
deux phénomènes favorisant l’infection des lymphocytes T CD4+
[50,54]
.
L’infection par le VIH-1 affecte aussi la biologie des cellules dendritiques. Leur
maturation est inhibée, de même que leur habilité à stimuler les lymphocytes T
CD4+
[42,43]
. Des études ont également montré que l’infection des cellules NKT
(CD16/CD56+) entraîne leur destruction au même titre que les lymphocytes T
CD4+
[55,56]
.Tous ces effets néfastes sur le système immunitaire contribuent à
l’inhabilité de l’organisme infecté à maîtriser les infections opportunistes et à
enrayer
l’infection
du
VIH-1[57].
Les
traitements
antirétroviraux
et
l’immunothérapie sont donc importants pour restaurer le système immunitaire et
améliorer l’espérance de vie des individus infectés.
23
IV.5.2.3. Les organes lymphoïdes
L’homéostasie du système immunitaire passe inévitablement par le bon
fonctionnement des organes lymphoïdes primaires (moelle osseuse et
thymus) et secondaires (ganglions lymphatiques, rate, amygdales).
La moelle osseuse produit l’ensemble des cellules immunitaires. Le thymus,
site de maturation des lymphocytes T CD4+ et CD8+ naïfs, est très actif pendant
les premières années de la vie, mais s’atrophie avec l’âge. Malgré tout, il
génère un certain pool de cellules naïves tout au long de la vie. Les organes
lymphoïdes secondaires sont les compartiments où les lymphocytes T
rencontrent l’antigène et coordonnent la défense spécifique. Le déclenchement
de la réponse immunitaire spécifique est un phénomène quasi aléatoire. Elle
découle de la rencontre d’une cellule présentatrice d’antigène (CPA) présentant
l’antigène sous forme de peptide à un lymphocyte T exprimant un récepteur
spécifique pour ce peptide. Les lymphocytes T spécifiques sont minoritaires et
dilués dans la masse de lymphocytes T totale.
IV.5.3. Rôles des molécules de l’hôte dans le cycle de vie du VIH-1
L’incorporation de protéines cellulaires par le virus influence les différentes
étapes du cycle viral. Certaines protéines favorisent les événements précoces
de l’infection, alors que d’autres activent les cellules du système immunitaire ou
encore protègent le virus contre sa neutralisation et/ou sa dégradation.
• Le CMH-II
L’isotype HLA-DR du CMH-II est incorporé massivement dans l’enveloppe du
VIH-1. Sa présence double pratiquement l’attachement et l’infectivité virale par
sa liaison avec le CD4 [42,54]. Par ailleurs, la présence des molécules de HLADR permet au virus de présenter des antigènes aux cellules T et de les activer
[60]
. Une autre étude démontre que le virus qui contient le CMH-II a la capacité
de présenter des super antigènes aux lymphocytes T [59]. Donc, la présence de
HLA-DR sur le virus déclenche des événements de signalisation dans les
cellules avec lesquelles le virus entre en contact. Il est possible que ce
phénomène ait un impact sur l’hyper-activation du système immunitaire observé
chez les individus infectés.
24
• L’ICAM-1
La molécule d’adhésion ICAM-1 se retrouve abondamment dans l’enveloppe du
VIH-1. Elle augmente considérablement l’infectivité (3 à 10 fois) des virus
lorsque les cellules cibles expriment le contre-ligand d’ICAM-1, l’intégrine
LFA-1, sous sa forme activée
[70,71,72,73,74,75]
. L’impact de ce phénomène est
important, puisque tous les virus qui bourgeonnent des cellules T ou des
macrophages incorporent la molécule ICAM-1. Par ailleurs, la présence
d’ICAM-1 sur le virus protège ce dernier de la neutralisation par les anticorps de
même que de l’inhibiteur de fusion T-20 [55,65,68,69].
• Le CD55 et le CD59
Les molécules CD55 et CD59 sont des protéines qui confèrent la résistance à
l’attaque et à la lyse par le complément. Leur présence dans l’enveloppe du
VIH-1 protège ce dernier contre la destruction médiée par les protéines du
complément [76].
IV.5.4. Le cycle viral
La pénétration du VIH-1 chez l’hôte entraîne inévitablement une bataille ardue
entre le virus et les cellules du système immunitaire. Sa capacité à s’établir et à
déjouer les défenses du système immunitaire résulte d’une stratégie efficace de
sa part où les protéines virales et les protéines cellulaires participent
activement. Le virus s'ajuste à la cellule hôte et adapte son cycle vital selon le
type cellulaire ciblé.
La figure 7 ci-dessous illustre le cycle réplicatif dans les lymphocytes T CD4+
et les macrophages, les deux cibles principales du VIH-1.
25
Figure IV. Etapes du cycle viral selon la cellule infectée
[77]
26
IV.6. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Le diagnostic de l’infection à VIH chez un enfant né de mère séropositive se fait
différemment selon l’âge auquel sont effectués les prélèvements sanguins. Ce
diagnostic chez le nouveau-né utilise les techniques de détection directe du
virus, puisque la présence d’anticorps maternels empêche toute approche
sérologique jusqu’à l’âge de 16-18 mois. Pour les enfants de plus de 18 mois,
le dépistage se fait comme chez l’adulte par les tests sérologiques, à la
recherche des anticorps et/ou antigènes du VIH. Les examens biologiques
permettent de suspecter ou de confirmer la présence d’une infection à VIH. Il
existe deux types d’examens biologiques.
IV.6.1. Tests sérologiques
Les tests sérologiques sont les plus utilisés et apportent une preuve fiable de
l’infection à VIH chez l’adulte et chez l’enfant de plus de 18 mois. La recherche
d’anticorps anti-VIH est moins fiable chez les nourrissons de moins de 18 mois
car ils peuvent encore être porteurs d’anticorps anti-VIH spécifiques acquis de
la mère in utero. Les anticorps d’une mère séropositive pour le VIH sont
éliminés de l’organisme du nourrisson (séroréversion) pendant une durée
pouvant aller jusqu’à 18 mois. Chez la majorité des enfants non infectés et non
allaités, la séroréversion se fait au 15ème mois.
Parmi les tests sérologiques nous distinguons les tests rapides, l’ELISA et les
tests de confirmation (Western Blot). Chaque test présente des avantages et
des inconvénients. Ainsi, les tests rapides sont très sensibles, de ce fait
peuvent donner de faux positifs. Les tests rapides présentent néanmoins
l’avantage d’être bon marché, utilisable dans des laboratoires moins équipés et
les résultats rapidement disponibles. Les tests ELISA présentent l’avantage de
pouvoir effectuer des analyses en série sur un échantillon de sang assez
important en un temps plus ou moins rapide. Ils exigent cependant un
personnel technique qualifié et un équipement assez lourd. Les tests utilisant
les techniques de Western Blot détectent un antigène du VIH. Ils sont ainsi plus
spécifiques et peuvent servir de tests de référence et de confirmation des tests
27
rapides et ELISA. Les inconvénients inhérents à ces tests résident dans le fait,
qu’ils sont onéreux, exigent un personnel qualifié et moins facilement utilisable
dans les laboratoires moins équipés. L’interprétation des résultats reste
également assez délicate. La figure suivante nous décrit la cinétique des
anticorps maternels et de l’enfant lors d’une infection à VIH de la mère.
Figure V : Cinétique des anticorps de la mère et de l’enfant
[24]
28
IV.6.2. Tests virologiques
Nous distinguons principalement la détection l’ADN et de l’ARN du virus par
PCR, la recherche du complexe immun dissocié de l’antigène p24 et la culture
de cellules mononucléaires du sang périphérique.
• Détection de l’antigène p24
L’Agp24 est un marqueur direct de l’infection à VIH1 il correspond à la
présence de particules virales et de protéines virales libres. L’intérêt de ce test
réside dans le diagnostic d’une primo-infection durant la période où les
anticorps sont indétectables. La protéine p24 vient des protéines de la capside
du virus. La détection de l’antigène p24 est peut être une preuve de l’infection à
VIH. Les recherches de l’antigène p24 font appel à des techniques pouvant être
utilisées dans la plupart des laboratoires équipés pour le diagnostic de routine.
Ces épreuves peuvent aussi servir pour le diagnostic du VIH chez l’enfant de
moins de 18 mois. Malgré la très grande spécificité des tests de première
génération, leur sensibilité était plus faible que celle des analyses
d’amplification d’ADN par PCR et d’ARN.
• Détection de l’ADN du VIH par PCR
Les analyses d’ADN par PCR amplifient les séquences de l’ADN proviral du
VIH dans les cellules mononucléaires circulant dans le sang périphérique. Dans
les pays développés, les résultats de ce type d’analyses représentent la norme
acceptée pour le diagnostic de l’infection à VIH au cours de l’enfance. La
sensibilité du test de détection de l’ADN viral par PCR est faible au cours des 2
premières semaines de vie. Ce test ne peut détecter des niveaux très bas
d’ADN
viral
chez
des
bébés
infectés
juste
quelques
temps
après
l’accouchement et de l’allaitement. Après les premières 4 à 6 semaines, la
sensibilité et la spécificité des tests de détection de l’ADN viral par PCR
approchent les 100 %
[78]
, sauf chez les bébés ayant continué à être exposés
au VIH par l’allaitement. Quelques problèmes sont liés aux techniques
d’amplification d’ADN par PCR. Bien que le résultat du test puisse être
29
disponible en l’espace d’une journée, les échantillons de sang de plusieurs
patients sont fréquemment testés en lots ce qui permet de réduire les coûts,
mais retarde l’annonce des résultats. Les tests de détection de l’ADN viral par
PCR sont coûteux et nécessitent un équipement de laboratoire spécialisé et un
personnel qualifié. De nouvelles technologies, telles que les technologies PCR
en temps réel, pourraient représenter une alternative satisfaisante, car elles
sont rapides, simples, bon marché et s’adaptent à différentes souches de VIH.
• Analyses de l’ARN du VIH
Les analyses de l’ARN viral détectent ce dernier dans le plasma et dans
d’autres liquides corporels en utilisant diverses méthodes (une PCR après
transcription inverse, ou RT PCR), l’amplification du signal in vitro, les sondes
d’acide nucléique ainsi que l’amplification à base de séquences d’acides
nucléiques [NASBA]). Les analyses de l’ARN sont d’utilisations plus répandue
que la détection de l’ADN viral par PCR, les délais d’obtention des résultats
sont plus rapides et nécessitent des volumes de sang moins importants. Les
analyses de l’ARN sont également plus sensibles pour une détection précoce
d’infection (les 2 premiers mois) que ne l’est la détection de l’ADN viral par
PCR. Les tests quantifiant l’ARN viral (mesure de la charge virale) permettront
de déterminer le risque de l’évolution de la maladie VIH et serviront de guide
dans la prise de décision relative à la mise en route du traitement ARV. Les
analyses de l’ARN du VIH nécessitent un équipement de laboratoire spécialisé
et un personnel qualifié et sont pour ces raisons coûteuses. Le coût de la
charge virale varie de 15000 et 30000 FCFA au Cameroun en 2008.
• Culture du VIH
Dans le passé, l’analyse du virus du VIH en culture de cellules mononucléaires
du sang périphérique était considérée comme le critère de référence pour la
détection du VIH. C’était avant le développement de tests plus simples et moins
coûteux, basés sur la détection de séquences d’acides nucléiques du VIH par
des techniques de PCR-ADN et PCR-ARN. Cette analyse a une sensibilité
30
inférieure à celle des autres tests décrits ci-dessus et devra s’effectuer dans
des laboratoires de sécurité. L’usage actuel se limite à des laboratoires de
recherche. La recherche de virus par culture reste intéressant en cas de virus
variant non reconnus par les techniques moléculaires.
NB : Là où l’accès à des examens biologiques est possible, Il est important que
les prestataires de soins proposent le conseil et le dépistage du VIH aux
parents. On note par ailleurs qu’un counseling approprié sur le pré test et le
post-test doit aussi être disponible. Le counseling portant sur le pré test doit
comprendre des informations sur les limites de l’approche de dépistage, les
bénéfices d’un diagnostic précoce chez l’enfant et les implications d’un résultat
positif au dépistage d’anticorps anti-VIH dans la famille. Le schéma ci-dessous
nous montre l’algorithme de diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant avant
18 mois.
Figure VI : Algorithme de diagnostic biologique du VIH chez l’enfant de
moins de 18 mois
er/
ème
[2, 3, 4, 5, 6, 9, 10,14,24]
er
ème
M1/M2 : 1 2
mois après accouchement, PCR1/PCR2/PCR3 : 1 /2
Allaitement artificielle, allt mat : allaitement maternel, T3 : traitement.
ème
/3
test de PCR,allt art :
31
IV.6.3. Etude comparative de la sensibilité des différents tests virologiques
A titre comparatif, en l’absence de traitement de l’enfant, les sensibilités des
deux techniques de PCR-ADN et ARN-VIH plasmatiques sont équivalentes.
Pour affirmer le diagnostic d’infection, il est nécessaire d’avoir deux
prélèvements positifs quels que soient la technique utilisée et le moment du
prélèvement
[78]
. Inversement, pour éliminer une infection, il faut deux
prélèvements négatifs après l’âge d’un mois. Le tableau ci après résume les
résultats d’une étude comparative menée à ce sujet en 2003.
Tableau 6 : Sensibilité des tests virologiques
Technique
Naissance
6 semaines
24 semaines
Culture du VIH
21%
90%
95%
PCR ADN du VIH
10%
81%
81%
PCR ARN du VIH
27%
92%
91%
REF : [78]
IV.7. TRAITEMENT DE L’INFECTION
Depuis l’avènement des multithérapies, Il est établi que la maladie de l’enfant
est d’évolution bimodale : en l’absence de traitement, environ 20 % des enfants
infectés développent une forme évolutive précoce et sévère, souvent avec
encéphalopathie, les autres enfants ayant un potentiel évolutif peu différent de
celui de l’adulte, avec un risque cumulatif de SIDA de l’ordre de 4 à 5 % par an
[49,66]
. Les données concernant le profil évolutif des enfants infectés malgré
l’utilisation de la prophylaxie antirétrovirale durant la grossesse sont
discordantes [22, 32,35].
32
Un profil évolutif plus sévère est signalé dans certaines cohortes. Si le risque
de contamination de l’enfant existe, il est de toute façon contrebalancé par la
possibilité d’utiliser tôt une multithérapie [22, 32,35].
Les médicaments offerts pour combattre le VIH-1 ciblent différentes étapes de
son cycle de vie. Ces composés améliorent l’espérance de vie des malades,
mais occasionnent plusieurs effets secondaires, d’où parfois le manque
d’observance de la part des patients. Par ailleurs, ces molécules ne permettent
ni de rétablir complètement le système immunitaire ni d’éradiquer le virus.
Selon leurs mécanismes d’action on distingue 4 classes d’antirétroviraux : les
inhibiteurs de fusion, les inhibiteurs de la transcriptase inverse
(nucléosidique, non nucléosidique et nucléotidique), les inhibiteurs de l’
intégrase et les inhibiteurs de la protéase.
Figure VII. Les classes de médicaments antirétroviraux et leurs sites
d’action, Roche. 2004[77]
33
IV.7.1. Les antirétroviraux utilisés en PTME au Cameroun
•
Les inhibiteurs de fusion, Ils agissent au niveau de l’entrée du virus dans la
cellule en empêchant la fusion entre le virus et la membrane cellulaire, ne sont
pas encore commercialisés au cameroun. Le chef de fil de cette classe est
l’Enfuvirtide [5].
•
Les inhibiteurs de transcriptase inverse, qui empêchent la transcription de
l’ARN en ADN sont subdivisés en 3 sous-classes selon leur structure
[5]
, on
distingue :
Les Inhibiteurs Nucléosidiques de la transcriptase inverse, 6 antirétroviraux de
cette classe sont actuellement commercialisé au Cameroun : Stavudine (d4T),
Zidovudine (AZT), Lamivudine (3TC), Didanosine (ddI), Abacavir (ABC) ,
Emtricitabine (FTC) [5].
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse : Le principal est la
Nivérapine (NVP) suivi de l’Efavirenz (EFV).Ils agissent puissamment et de
façon très sélective sur la transcriptase inverse, en se fixant directement sur le
site catalytique de l’enzyme [5].
Les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse : Dans ces sous
classe, seuls la Tenofovir (TFV) est commercialisé au Cameroun [5].
•
Les inhibiteurs de l’intégrase : Ils ne sont pas encore commercialisés.
•
Les inhibiteurs de la Protéase (IP) : La protéase est une enzyme de
clivage et d’assemblage des éléments constitutifs des particules virales.
L’action des inhibiteurs de cette enzyme conduit à la production de virus
immatures non infectieux et donc à l’interruption du cycle viral. L’indinavir
(IDV), le Nelfinavir (NFV), le Lopinavir (LPV), et la Ritonavir (RTV)
constituent les IP commercialisés au Cameroun [5].
34
IV.7.2. Les protocoles pédiatriques
La plupart des antirétroviraux disponibles pour l’adulte existe également sous
forme pédiatrique. Les formes destinées à l’enfant sont dosées en fonction de
la surface ou du poids corporel. Les traitements de première intention possibles
chez l’enfant comportent l’association ZDV/3TC plus un inhibiteur non
nucléosidique (NVP ou EFZ) ou ABC. EFZ est l’inhibiteur non nucléosidique de
choix chez l’enfant sous rifampicine, lorsque le traitement antirétroviral a besoin
d’être mis en route avant la fin du traitement antituberculeux. Le traitement de
deuxième intention chez l’enfant, en cas d’échec thérapeutique en première
intention, consiste à changer l’association nucléosidique de base (remplacer
ZDV + 3TC par d4T + ddI) et à lui associer un inhibiteur de protéase.
L’utilisation des antiprotéases autres que LPV/r et NFV pose des problèmes
chez l’enfant, dans la mesure où IDV et SQV n’existent pas sous forme
pédiatrique adaptée [15].
Les protocoles nationaux pédiatriques de 1ères lignes au Cameroun.
• Enfant<03 ans ou poids <10kg :
AZT+3TC+NVP ou d4T+3TC+NVP (sauf prise néonatale de NVP dans les 06
mois précédents dans le cadre d’une PTME) dans ce cas il faut
AZT+3TC+EFV. Si enfant sous anti tuberculeux il faut : AZT+3TC+ABC
• Enfant>03 ans ou 10≤poids ≤30kg
AZT+3TC+EFV ou ABC+3TC+EFV ou d4T+3TC+EFV ou d4T+3TC+NVP si
enfant sous antituberculeux : AZT+3TC+EFV
• Enfant>03 ans ou poids >30kg : d4T+3TC+NVP ou AZT+3TC+EFV
35
Les protocoles nationaux pédiatriques de 2ères lignes au Cameroun.
Ils sont recommandés en cas d’échec des protocoles de 1ères lignes en y
associant un inhibiteur de protéase boostée dans le protocole de 1ère ligne au
moment de l’échec (1INNTI+2INTI=AZT+ou d4T) composante INTI (ddI+ABC)
+ IP boostée (LPV/r ou NFV non boostée) ou 1INTTI+2INTI (ABC) +ddI+
AZT+IP boostée.
IV.7.3. Evaluation biologique des traitements antirétroviraux
La charge virale et le décompte des lymphocytes T CD4+ sont deux paramètres
importants pour le diagnostic et l’évaluation de la progression de l’infection chez
l’adulte comme chez l’enfant
[110]
. La charge virale, exprimée en nombre de
copies d’ARN viral par millilitre de sang, nous informe sur la réplication du virus.
La charge virale, très élevée durant la primo-infection, diminue lors de la
période de latence et remonte graduellement à mesure que l’infection se dirige
vers le stade SIDA. Le décompte des lymphocytes T CD4+ nous indique l’état
du système immunitaire et s’exprime en nombre de cellules par millilitre de
sang. À des taux encore plus faibles, le patient doit subir certains traitements
en prophylaxie afin de contrer l’apparition d’infections opportunistes. La
combinaison de ces deux paramètres permet de déterminer à quel moment
démarrer une thérapie antirétrovirale. Leur mesure doit être effectuée tous les
trois à six mois [95].
Comme chez l’adulte, l’évaluation pronostique est basée sur la mesure du taux
de lymphocytes T CD4 circulants et de la charge virale. Les seuils de déficit
immunitaire exprimés en pourcentage sont ainsi les mêmes quelque soit l’âge
de l’enfant, alors qu’ils varient de façon importante lorsqu’ils sont exprimés en
nombre absolu
[3,14,16,22,32,51,62]
. La mesure des lymphocytes totaux et des
Lymphocytes T CD8, nous permet d’évaluer l’état immunitaire global. Une
remontée des CD8 par rapport au CD4 nous indique une réplication virale
active, sa baisse traduirait une efficacité thérapeutique ou une déficience
immunitaire globale. Le suivi de l’enfant traité s’attache à apprécier à chaque
échéance l’adhérence, la tolérance et l’efficacité du traitement ARV. Une ou
36
plusieurs visites précoces dans le premier mois sont indispensables,
notamment pour s’assurer de la faisabilité du traitement et détecter le plus tôt
possible les éventuelles difficultés. Le rythme de suivi peut ensuite être espacé
à tous les 2 à 3 mois.
L’interprétation du déficit immunitaire chez l’enfant s’effectue selon des
paramètres de base décrite par l’OMS et le CDC décrit précédemment dans la
classification de l’infection pédiatrique. L’interprétation de l’observance basée
sur la charge Virale plasmatique [61] est la suivante :
• Si la charge virale est détectable à moins de 1000 copies/ml, il ne s’agit pas
a priori d’un échappement thérapeutique.
• Si la charge virale sous traitement est comprise entre 1000 et 30 000
copies/ml, elle doit être impérativement contrôlée dans le mois suivant (à
cause du risque d’une remontée limitée transitoire liée à des infections
intercurrentes).
• Si la charge virale sous traitement est supérieure à 30 000 copies/ml, il s’agit
à priori d’un échappement thérapeutique. Les autres situations sont
résumées dans le tableau ci-dessous.
IV.7.4. Intérêt et indication des tests immunologiques et virologiques
L’utilisation du typage lymphocytaire et de la charge, chez l’adulte comme chez
l’enfant, est adapté pour des besoins spéciaux. Le tableau ci-dessous résume
l’essentiel des indications de l’un ou de l’autre.
37
Figure VIII : Intérêt et Indications du typage lymphocytaire et charge virale
[13,44,64]
38
V. MATERIELS ET METHODES
39
V.1. MATERIEL UTILISE
Matériels de recueil des données socio démographiques et cliniques
• Questionnaires
• Balance pèse bébé
Matériels de prélèvement sanguin
• Gants
• Seringues+aiguilles
• Garot
• Tube avec anticoagulant
• Coton hydrophile
• Alcool 70°
• Ice box ( transport)
Matériels d’analyses biologiques
• Automate de Numération Formule Sanguine : CELL-DYN 3200 de BIORAD
• Appareil de typage de sous populations lymphocytaires : BD FASCount
•
Appareil de PCR : Thermoycleur Applied Biosystem geneAmp PCR system 9700
• Centrifugeuses ultrarapide réfrigérée : Sigma 3SK30 de Fisher Bio block
• Bain marie et four pasteur (poupinel)
• Centrifugeuse ordinaire (3000t/mn)
• Chaîne ELISA compète comprenant
-
Lecteur de microplaque : HUMAREADER de Biorad
-
Laveur de microplaque : HUMA-WASH de Biorad
• Des agitateurs
• Réfrigérateurs et congélateurs -80°c
• Consommables et réactifs
-
Des cryotubes
-
Des tubes eppendorf
-
Des embouts
40
-
Portoirs
-
Des micropipettes
-
KIT de COBAS AMPLICOR MONITOR HIV-1 vs 1.5 pour PCR
-
KIT de CD4/CD8/CD3 pour Fascount
-
KIT et consommables pour Numération Formule Sanguine
-
Isopropanol et Ethanol
V.2. METHODOLOGIE
V.2.1. Lieux d’étude
Recrutement et suivi clinique des sujets de l’étude
Centre Mère et Enfants de la Fondation Chantal BIYA
Le Centre Mère et Enfant a été créé le 23 février 1999 au sein de la Fondation
Chantal Biya, une ONG reconnue d’utilité publique. Sa création répondait à un
besoin exprimé d’une entité mère-enfant. Le Centre a été réorganisé en 2005.
Sa mission consiste tant dans la prestation de soins aux mères et aux enfants
que dans la formation, la recherche et la participation à la mise en œuvre des
programmes du ministère de la Santé publique. En tout, le Centre dispose de
205 lits d’hospitalisation. Il offre toutes les composantes de base de soins
pédiatriques en externe: consultations, urgences, vaccination, éducation pour la
santé. Le volet lutte contre le VIH/SIDA est très développé avec une importante
activité de suivi des enfants nés de mère VIH positive en attendant de connaître
leur statut sérologique de suivi des enfants positifs confirmés. Le volet
hospitalisations porte sur la pédiatrie générale et les sous spécialités que sont
la néonatologie, l’infectiologie, l’hémato-oncologie, les soins intensifs. La
cardiologie, la neurologie et la néphrologie sont en cours de développement.
Le centre accueille de nombreux étudiants d’ici et d’ailleurs dans le cadre de
leur recherche et de leur stage de formation. Il a actuellement comme Directeur
Général, le Professeur Félix TIETCHE, co-superviseur de nos travaux.
41
Site d’étude et d’analyses biologiques
Centre des Etudes et Contrôle des Maladies Transmissibles (CECMT)
Le CECMT est un centre de formation internationale et de recherche logé au
sein de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de l’Université de
Yaoundé1. Ce centre organise depuis 1997 un cours international de formation
des techniciens, biologistes et infirmiers sur le diagnostic et le suivi biologique
des infections à VIH/SIDA et de counseling en Afrique. Il accueille et assure le
financement des recherches des étudiants en thèse de la
d’autres universités nationales et internationales. Il
FMSB/UY1 et
développe également
d’autres projets de recherche en partenariat avec d’autres institutions grâce à
une équipe
pluridisciplinaire composée de chercheurs et techniciens. Ce
centre accueille une multitude de projets de recherche et de formation grâce à
un laboratoire doté d’un plateau technique de haut niveau, assurant la
réalisation des tests de base de biologie moléculaire et la cytométrie à flux. Le
dit centre est dirigé par le Professeur Peter Martins NDUMBE, doyen de la
Faculté des Sciences de la Santé de l’Université de BUEA, superviseur de la
présente étude. La direction technique du CECMT est assurée par le Docteur
Marie Claire OKOMO ASSOUMOU, directrice des travaux de la présente
recherche.
V.2.2. Période d’étude
Notre étude s’est déroulé du 27 Avril au 27 Août 2008 à Yaoundé /Cameroun
(5mois).
V.2.3. Type d’étude
Nous avons effectué une étude
observationnelle prospective, analytique et
longitudinale sur une cohorte fixe de nourrissons et d’enfants de moins de 15
ans, traités et non traités.
42
V.2.4. Population d’étude
• Population cible
Notre population cible était constituée d’enfants nés de mères séropositives ou
exposés d’une façon quelconque au VIH, admis dans notre site de recrutement
pour prise en charge.
• Critères de sélection des sujets
Critères d’inclusion
Tout enfant exposé au VIH (soit né de mère séropositive, soit transfusé par
du sang contaminé, soit exposé sexuellement ou tout autre éventualité)
Tout enfant âgé de 0 à 14 ans
Tout enfant, dont au moins un des parents consent à participer à l’étude
Tout enfant qui sera mis sous traitement antirétroviral dans notre site d’étude
Tout enfant infecté mais mis en observation au cours de l’étude sur décision
médicale.
Critères d’exclusion
Refus de consentement des parents de participer à notre étude
Tout sujet sélectionné mais dont la séroconversion ne serait pas confirmé
par nos techniques.
Tout enfant infecté âgé de plus de 14 ans.
Tout enfant exposé ou infecté en transit dans nos sites d’étude pour une
période inférieur à la durée de l’étude.
Méthode d’échantillonnage
Nous avons procédé à un échantillonnage consécutif (tout venant) et non
probabiliste auprès des enfants admis et suivis au service PTME du Centre
Mère et Enfant de la Fondation Chantal BIYA à Yaoundé au Cameroun .
43
Taille d’échantillon
La taille optimale de notre échantillon est de 44 sujets avec une prévision de
non réponse de 10%, soit au total 50 sujets. Elle a été obtenue en appliquant la
formule de LORENTZ.
N = (Z1-α²/2 p (1-p)/d²).
N= taille de l’échantillon
1- α= niveau de confiance à 95%, Signifie que Z1- α =1.960
α= Erreur d’opérationnalité ou erreur de 1er ordre
d= erreur d’échantillonnage ou précision à 05%
p= prévalence relative à 03%
1-p=Q= proportion de sujets sains dans la population= 0.97
V.2..5. Les variables
Les variables utilisées dans ces études sont les suivantes : l’âge, le Sexe, le
Poids, le statut social de l’enfant, la charge virale, le protocole thérapeutique, le
traitement préventifs, les infections opportunistes, le mode d’accouchement,
les lymphocytes totaux, les CD4, le pourcentage des CD4, les CD8, les CD3, le
ratio.
V.2.6.
V.2.6. Procédures
Procédures de recueil des données sociodémographiques
Un questionnaire de recherche a été administré aux parents pour le recueil des
renseignements sociodémographiques et cliniques de l’enfant et de la mère
Procédures de recueil des échantillons biologiques
Après l’administration du questionnaire nous avons procédé à un prélèvement
sanguin de 10 ml dans un tube à EDTA chez chaque sujet à la phase initiale
(PI) et après trois mois (P3). Les échantillons de sang prélevés ont été
acheminés au laboratoire du Centre des Etudes et de Contrôle des Maladies
Transmissibles de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales. Au
44
laboratoire, nous avons procédé dans l’heure qui suit, à la Numération Formule
Sanguine (NFS) et au typage des sous populations lymphocytaires (CD4, CD8,
CD3). Les échantillons de sang ont été centrifugés et des aliquotes ont été
constitués à partir du plasma et conservés au congélateur à -80°c jusqu’à
utilisation. Les aliquotes conservés ont servi à la mesure de la charge virale.
Procédures de réalisation des examens biologiques
Les données biologiques ont été obtenues par la réalisation de principaux tests
(la numération formule sanguine, le typage lymphocytaire, et la mesure de la
charge virale plasmatique. Les deux 1ers tests faisaient appel aux principes de la
cytométrie en flux et
le troisième test, celle de la RTPCR. Ces différents
principes sont décrits ci-dessous.
Principe de la cytométrie à flux :
Elle permet d’analyser rapidement des particules (cellules) en mouvement qui
défilent une à une à l’intérieur d’une gaine, devant un rayon laser (faisceau
lumineux).
Ces
cellules
préalablement
marquées
par
des
anticorps
monoclonaux sont fluorescentes au passage devant le rayon laser. La
fréquence et l’intensité de cette fluorescence est calculée par l’appareil suivant
une échelle logarithmique et la concentration de chaque type de fluorochrome
est rapporté en nombre de cellule par ml.
Principe de la RT-PCR
La réalisation de la charge virale est faite par une technique de Reverse
Transcriptase PCR (RT-PCR).
En rappel on peut noter que la RT-PCR
quantitative (qRT-PCR) est une technique destinée à pouvoir quantifier un
type d’ARN initialement présent dans un échantillon. Ce terme est souvent
employé abusivement pour désigner une RT suivie d’une PCR en temps réel
elle ne permet qu’une quantification relative. La quantification de l’ARN viral du
VIH-1 est obtenue par une méthode de PCR compétitive qui consiste à
amplifier, dans un même tube réactionnel et avec le même couple d’amorces,
45
d’une part le génome ARN VIH-1 cible et d’autre part un génome de standard
de quantification dont la région interne est différente, en taille ou en séquence,
de sorte que les amplimères produits à partir du standard peuvent être
facilement distingués de ceux de la cible. Le standard de quantification est
ajouté en quantité connue dans le mélange réactionnel.
Les deux types de produits amplifiés sont détectés dans deux tubes distincts, à
l’aide de deux sondes marqués, l’une spécifique du génome cible (GAG) et
l’autre du standard interne. La quantification du nombre initial du génome cible
est déduite de la mesure du ratio des quantités d’amplimères cible et standard.
Durée et étapes d’un cycle de PCR
La PCR en tant que telle est une technique basée sur une répétition de cycles
de transition de température. Chaque cycle contient trois étapes détaillées cidessous.
Dénaturation initiale (1’ sur le schéma)
Avant de commencer les cycles de PCR proprement dit, une étape de
chauffage (généralement 10 à 15 minutes à 95°C) est réalisée. Cette étape
permet de : déshybrider les ADN double brin, de casser les structures
secondaires, d’homogénéiser le milieu réactionnel par agitation thermique,
d’activer les polymérases de type « Hot start », de dénaturer d’autres enzymes
qui pourraient être dans la solution (Transcriptase Inverse, Uracil-NGlycosylase).
1- Phase de dénaturation (1 sur le schéma)
Cette étape (généralement 0 à 1 minute à 95°C) perm et de déshybrider les
ADN, de « décrocher » les polymérases qui seraient encore liées à une matrice
et d’homogénéiser le milieu réactionnel.
46
2- Phase d’hybridation ou d'appariement des amorces (2 sur le schéma)
Cette étape (généralement 2 à 60 secondes à 56-64°C ) permet aux amorces
sens et anti-sens de s’hybrider aux ADN matrice grâce à une température qui
leur est thermodynamiquement favorable. Peu de brins d’ADN matrice peuvent
s’hybrider (se lier) avec leur brin complémentaire, ce qui empêcherait la fixation
des amorces, car ces dernières sont bien plus courtes et en concentration bien
plus importante.
3-
Phase d’élongation (3 sur le schéma)
Cette étape (généralement 4 à 120 secondes à 72°C) permet aux polymérases
de synthétiser le brin complémentaire de leur ADN matrice à une température
qui leur est optimale. Ce brin est fabriqué à partir des dNTPs libres présents
dans le milieu réactionnel. La durée de cette étape dépend normalement de la
longueur de l’amplicon. La figure ci-dessous nous montre l’évolution de l’ADN à
chaque étape d’un cycle de PCR.
Figure IX : Variation de température et différents types de brins d'ADN au
cours des 4 premiers cycles de la PCR
47
Numération Formule Sanguine (NFS)
La NFS a été réalisé pour la détermination des lymphocytes totaux à l’aide
d’un appareil (CELL DYN-3200 d’ABBOT DIAGNOSTIC). Elle a concerné 50
sujets à la phase initiale et 38 après trois mois de suivi. La numération des
cellules sanguines utilise le principe de la cytométrie à flux. La réalisation de
l’examen se passait en quatre principales étapes :
1- Saisie des données du patient sur ordinateur incorporé à l’automate
2- Homogénéisation du sang total
3- Aspiration par l’appareil à partir d’une seringue extérieur
4- La lecture se fait de façon automatique comme le montre la photo 1 et les
résultats sont directement imprimés.
Photo 1 : Automate de numération sanguine
48
Typage sous populations lymphocytaires
Le typage des sous populations lymphocytaires (CD4, CD8 et CD3) a été faite
à l’aide d’un appareil (BD. FASCount de Becton DICKINSON). Elle a concerné
50 sujets à la phase initiale et 38 après trois mois de suivi. La numération des
sous populations lymphocytaires est basée sur le principe de la cytométrie à
flux. La réalisation de l’examen se passait en cinq principales étapes :
1- L’homogénéisation du sang total
2- Préparation du mélange réactionnel (distribuer 50µl de sang total dans un
tube CD4 et CD8) contenant des anticorps monoclonaux
3- Incuber à l’abri de la lumière pendant 1 à 2 h ;
4- Distribuer 50µl d’une solution de fixation (Formaldéhyde) dans le mélange
réactionnel
5- Lecture automatique à l’appareil comme le montre la photo 2. Les résultats
sont directement imprimés.
NB : Système de détection: Fluorochromes conjugués aux AcM anti-CD3,
CD4 et CD8
Photo 2 : FASCount ayant servi pour le typage des sous populations lymphocytaires
49
Mesure de charge virale plasmatique
Elle a été faite à double but dans notre étude, non seulement pour confirmer le
diagnostic de l’infection du VIH chez l’enfant de moins de 18 mois, mais aussi
pour quantifier la virémie plasmatique au sein de chaque sujet. Elle a concerné
35 sujets à la phase initiale de l’étude. Elle peut se faire par deux méthodes
différentes,
la
standard
et
l’ultrasensible
en
technique
manuelle
ou
automatique. Dans cette étude nous avons utilisé la méthode ultrasensible
manuelle d’Amplicor HIV-1 Monitor test, version 1.5. La méthode ultrasensible
par rapport à la méthode standard détecte une plus faible concentration de
l’ARN du HIV-1 plasmatique circulant. Le seuil minimal de détection était de 50
copies ARN-VIH-1/ml par rapport 400 copies/ml pour la méthode standard et
d’un seuil maximal de détection de 100000 copies/ml de plasma au lieu de
750000 pour la seconde. Le test utilise cinq opérations principales :
1.
Préparation de l’échantillon ;
500ml de plasma dans un cryotube centrifuger 23600XG/4°C/1h, jeter
surnageant, obtention d’un culot
600 µl de solution de lyse ultrasensible dans le culot et
incuber à T°
ambiante 10 mn,
600µl d’Isopropanol dans la solution précédente, centrifuger à 15000t/15m,
jeter surnageant, obtention d’un culot.
1ml d’éthanol à 70%+ culot précèdent, centrifuger à nouveau à 15000t/15m,
jeter le surnageant, le culot obtenu est constitué des extraits d’ARN supposés.
Après l’extraction on passe à la transcription inverse et l’amplification PCR.
Avant la PCR proprement dite, il faut :
100µl de Diluant HIV à distribuer dans chaque tube PCR + 50 µl extrait
d’ARN (échantillons) et porter les tubes au Thermocycleur d’Applied Biosystem
geneAmp PCR system 9700) de Roche. La photo suivante nous montre une
des
étapes du processus d’extraction d’ARV du VIH1 des échantillons
biologiques et le kit amplicor utilisé.
50
Photo 3 : Solution d’extraits d’ARN, prête pour les étapes de transcription
inverse et d’amplification
2. La Transcription Inverse de l’ARN cible pour produire l’ADN
complémentaire (ADNc) ;
3. L’amplification de l’ADNc cible
par PCR à l’aide d’amorces
complémentaires spécifiques de HIV-1 ; Ces deux étapes se passent
automatiquement au niveau du thermocycleur comme le montre la photo 4,
elles durent pendant 1 h50 mn.
51
Photo 4 : Thermocycleur ayant servi pour l’amplification et la transcription inverse
4.
L’hybridation
des
produits
amplifiés
avec
des
sondes
oligonucléotidiques spécifiques de la ou des cibles marquées ;
Après l’amplification et la transcription inverse on obtient des amplicons
dénaturés, il faut alors sortir les tubes du Thermocycleur et procéder aux
étapes suivantes de l’hybridation des amplicons :
100µl de solution de Dénaturation Monitor à distribuer immédiatement dans
chaque tube PCR avant de passer à la détection.
La photo suivante montre des produits d’ADN après une phase d’amplification
52
Photo 5 : Produits d’ADN amplifiés prêts pour étape d’hybridation/détection
5. Détection des produits amplifiés liés aux sondes par détermination
colorimétrique.
Dans ce test, la transcription inverse ainsi que l’amplification de l’ARN du HIV-1
et celui du standard de quantification sont assurés simultanément. Le mélange
réactionnel contient une paire d’amorces spécifiques à la fois de l’ARN du HIV
1 et celui du standard de quantification du HIV-1.
La quantité d’ARN virale du HIV-1 est déterminité à l’aide du standard de
quantification du HIV-1.Elle consiste à :
53
Préparer une plaquette contenant les sondes oligonucléotidiques et ajouté
100µl de tampon d’hybridation (Monitor HYB) dans chaque puits et ajouté
25µl d’amplicons dénaturés et incuber l’ensemble pendant 1h à 37°C (bain
marie) après,
3 cycles d’aspiration et de lavage avec un laveur automatique (HUMA WASH),
100µl de Conjugué d’Avidine et de Peroxydase de Raifort (AV-HRP) et
incubé à 37°c/15 mn
3 cycles d’aspiration et lavage avant de procéder à la révélation par l’ajout,
100µl d’une solution de substrat actif et incubation pendant 10 mn à
l’obscurité.
100µl d’une solution d’arrêt dans chaque puit et enfin,
Lecture des densités optiques à l’aide d’un lecteur automatique de DO
(HUMA READER de HUMAN). La photo suivante montre une plaque en fin
d’une phase d’hybridation et de détection et après ajout d’une solution
d’arrêt.
Photo 6 : Fin de processus d’hybridation et détection, plaque pour lecture DO
•
Calcul des résultats
Pour les échantillons et les témoins soumis au test ultrasensible, nous avons
calculé le nombre de copies ARN du VIH-1/ml de plasma par l’équation :
54
N= DO Totale du HIV-1 X Copies du QS du HIV-1 introduite/PCRX4 = Copies d’ARN du VIH-1/ml
DO Total du QS
DO Totale du HIV-1=Densité optique totale calculée pour le HIV-1 ;
DO Totale du QS=Densité optique totale calculée pour le standard de quantification ;
Copies du QS du HIV-1 introduite/PCR =Nombre de copies du standard de quantification
Introduite lors de chaque réaction ; cette information est spécifique à chaque lot de QS ;
4= Facteur de conversion du nombre de copies/PCR en nombre de copies /ml de plasma
V.2.7. Procédures d’analyse statistique des données
L’analyse statistique des données a été réalisée à l’aide des logiciels de
Microsoft EXCEL, Epi-info vers.3.2 ; 3.4.1, et R. Les saisies et la présentation
des résultats à l’aide du logiciel Microsoft office Word et PowerPoint.
V.2.8.
V.2.8. Aspects éthiques de la recherche
Notre population d’étude était constituée d’enfants, des mesures ont été prises
pour assurer les droits.
•
Administration d’une fiche d’information à l’ensemble des parents pour
expliquer les raisons de l’étude, les avantages et les inconvénients relatifs à
leur participation
•
La signature d’une fiche de consentement par tous les parents acceptant
l’inclusion de leurs enfants dans l’étude.
•
La remise de tous les résultats des analyses biologiques effectuées sur les
échantillons de sang prélevés à tous les sujets pour permettre leur prise en
charge
•
L’obtention d’une garantie auprès des services cliniques que tous les sujets
qui répondront aux critères de mise sous traitement ARV le seront
effectivement.
•
La prise de mesures pour assurer la confidentialité des données et l’équité
dans le traitement des sujets au cours de l’étude.
•
Les parents ont tous été rappelés pour récupérer leurs résultats et pour leur
rendez-vous de contrôle biologique.
55
•
L’acceptation pour tout sujet de retirer son consentement à l’étude sans que
la décision ne porte préjudice sur la prise en charge de son enfant.
•
L’obtention d’une autorisation préalable de recherche à la Faculté de
Médecine et des Sciences Biomédicales mais aussi de la Direction Générale du
Centre Mère et Enfant de la Fondation Chantal BIYA.
•
L’obtention d’un accord du superviseur de la recherche
•
Le respect du principe de Justice équitable (tout sujet éligible sera
sélectionné)
•
La garantie d'une large diffusion des conclusions
•
Cette étude a permis à 50 enfants exposés au VIH de bénéficier non
seulement
d’un
diagnostic
précoce
mais
également
d’un
bilan
pré
thérapeutique et de suivi immunovirologiques.
56
VI. RESULATS DE L’ETUDE
57
VI.1. Caractéristiques socio démographiques et cliniques de la
population d’étude
Les échantillons on été collectés en 2 temps, le 1er temps ou phase initiale (PI)
et le 2ème temps 3 mois après, appelée phase P3. La taille de l’échantillon à la
phase initiale était de 50 et en phase P3 de 38. Nous avons dénombré 12
perdus de vue dont 02 décès au cours de notre étude.
Répartition des sujets par sexe
Nous avons recruté au total 50 sujets pour cette étude, 32/50 (64%) étaient de
sexe féminin, 18/50 (36%) de sexe masculin. Après trois mois de suivi, 76%
(38/50) de sujets ont répondu. Dans ce groupe nous distinguons 24/38 (63%)
de femmes contre 14/38(37%) d’hommes. La figure suivante démontre la
répartition par sexe au sein de notre population d’étude.
Figure X : Représentation des sujets par sexe au cours d’étude
58
Répartition par tranche d’âge
La répartition par tranche d’âge répondait à la norme de classification de la
CDC, 1994.
• En phase initiale (PI) de l’étude,
Le plus grand nombre d’enfants avait un âge compris entre 6 et 12 ans, soit
25 enfants (50%), suivi de 16 enfants (32%) d’un âge compris entre 1 et 5
ans.
La moyenne d’âge de la population était de 6.28ans avec des extrêmes
minimal et maximal respectivement de 01 mois et de 14 ans.
• Au 2ème temps ou phase (P3) de l’étude,
19 enfants d’âge compris entre 6 et 12 ans soit (50%) étaient également les
plus représentés en phase P3 suivi de 13 (26%) d’enfants d’un âge compris
entre 1 et 5 ans.
La figure suivante représente la répartition par tranche d’âge au cours des 02
phases de l’étude.
Figure XI: Représentation des sujets de l’étude en fonction de l’âge.
59
Répartition des sujets par catégorie de poids
La répartition des sujets par poids répondait aux critères d’administration des
ARV suivant le poids.
32 enfants de poids compris entre 10 et 30 kg (64%), étaient les plus
représentés dans notre population, suivi de ceux ayant un poids≥30 kg, 11
enfants (22%).
Le poids moyen était de 9,72 kg avec des extrêmes de 2.700kg à 41 kg
• Au 2ème temps ou phase (P3) de l’étude,
26 enfants d’un poids compris entre 10 et 30 kg (68%) étaient les plus
représentés. Ils étaient suivis de ceux d’un poids≥30kg, 07 enfants (19%).
La figure suivante représente la répartition par catégorie de poids entre PI et
P3.
Figure XII : Représentation des sujets par catégorie de poids
60
Relation entre poids et âge et l’évolution du poids au cours des deux
phases de l’étude
Au cours de notre étude, nous avons essayé d’établir une relation entre l’âge et
le poids et l’évolution du poids entre les 2 phases de l’étude. Les corrélations
retrouvées résumées dans la figure XIII étaient les suivantes:
1. Corrélation entre l’âge et le poids en phase initiale (PI): Cor (AGE, PDSPI):
r=0.8859444; (la relation est significative)
2. Corrélation entre l’âge et le poids en phase finale (P3): Cor (AGE, PDSP3):
r=0.8693397 (la relation est significative)
3. Corrélation entre le poids en (PI) et le Poids en (P3): Cor (PDSPI, PDSP3):
r=0.9435718 (l’augmentation est significative).
Tableau N°4 : Relation poids/âge et poids PI/P3
Figure XIII : Relations entre poids et âge et entre poids PI et P3
Nous avons trouvé une relation statistiquement significative entre le poids et l’âge et entre le
poids de la phase initiale à la phase P3.
61
Répartition des sujets en catégorie (traité ou Naïf)
Sujet naïfs, 15/50, soit 30%
Sujets traités, 35/50 ; soit 70%
• En phase (P3) de l’étude
Sujet naïfs, 05/38, soit 13%
Sujets traités, 33/38 ; soit 87%
Nous relevons par ailleurs que 02 sujets naïfs sont décédés après notre 1ère
évaluation et n’ont par conséquent pas pu recevoir un traitement. Le graphique
ci-dessus montre une répartition des sujets en groupe traité ou naïf en phase
initiale de l’étude et à la phase finale.
Figure XIV : Répartition des sujets en groupe traité ou non traité
62
Répartition des sujets par statut social
Au cours de notre étude nous avons relevé que :
• 15 enfants étaient orphelins de mère, soit 30% de notre population d’étude
• 35 enfants n’étaient pas orphelins, soit 70% de notre population d’étude
Le diagramme ci-dessous nous montre la répartition des sujets par statut
social (orphelin ou non).
Figure XV : Diagramme de répartition des sujets par statut social
63
Répartition des sujets en fonction de l’usage des services PTME
Au début de notre étude, nous avons voulu savoir si les mères au cours de leur
grossesse avaient effectué un dépistage VIH pendant les visites prénatales et
si testées positives, elles avaient bénéficié des services de Prévention de la
Transmission Mère Enfant (PTME) avant, pendant ou après l’accouchement.
Les résultats obtenus sont les suivantes :
• 47/50 femmes n’avaient pas fait un test de dépistage VIH avant
l’accouchement, soit 94%
• 03/50 femmes avaient fait un dépistage avant l’accouchement et
connaissaient leur statut, soit 06%, mais parmi ces dernières seulement 2/3
(67%) avaient bénéficié des services PTME. On note par ailleurs que toutes
ces femmes ont fait leur dépistage après l’accouchement quand leurs
enfants ont commencé à développer des infections répétitives. Le tableau cidessous résume l’ensemble de ces observations.
Tableau N°8: Statut sérologique de la mère au cours de la grossesse
Statut
Nombre
sérologique de sujet
Moment de dépistage
Avant
Après
accouchement accouchement
Bénéfice de service
PTME
Oui
Non
VIH Positif
49
03
46
02
01
VIH Négatif
01
00
01
00
00
Total
50
03
47
02
01
64
Répartition des sujets par antécédent clinique
Au cours de cette étude, nous avons relevé certains antécédents cliniques
de la mère et de l’enfant.
• Phase initiale
o 06 enfants ont développé des infections opportunistes, soit 12% de la
population. La plupart des enfants, 4/6 (67%) ont développé une tuberculose
pulmonaire, suivi d’un cas de muguet buccal et d’un cas de toxoplasmose.
• Nous
notons
par ailleurs qu’en phase P3 aucun enfant ne présentait
d’infections opportunistes.
• Mode d’accouchement des enfants,
La majorité des enfants 48/50 (98%) sont nés à terme et par voie normale,
L’ensemble des observations est résumé dans le tableau ci-dessous
Tableau N°9: Répartition des observations cliniques au cours de l’étude
Antécédents
Infections
cliniques
Opportunistes
Mode d’accouchement
Terme et par
Autres…
voie normale
Phase PI
06
48
02
01=Prématuré/voie
Phase P3
00
48
normale
01= Terme/ césarienne
Total
06
50
65
Répartition des antirétroviraux utilisés dans cette étude (protocole,
type et présentation galénique)
Les sujets sont sélectionnés dans notre étude dans le but de les traiter mais
tous n’ont pas été admis sur décisions du comité thérapeutique. Parmi nos
sujets traités plusieurs protocoles thérapeutique leurs ont été administrés ;
• Les protocoles thérapeutiques
68 protocoles thérapeutiques ont été utilisés au cours de l’étude dont :
o 35 protocoles en phase PI
o 33 protocoles en phase P3
• Les thérapies les plus utilisées
3TC+ d4T+NVP, 28/68, soit (41%)
AZT+3TC+NVP, 16/68 soit (24%)
AZT+3TC+EFV, 15/68 soit (23%).
• Les présentations galéniques
Combinaisons d’une dose de 03= 08 en PI contre 12 en P3
Combinaisons d’une dose de 2+ 1 dose de 1 = 10 en PI contre 05 en P3
Combinaison de 3 doses séparées= 16 en PI contre 16 en en P3
Monothérapie = 01 en PI contre 00 en P3
• Les lignes pédiatriques
Les protocoles de 1ère ligne= 60/68, soit (88%)
Les protocoles de 2nde ligne= 7/68, soit (10%)
Les protocoles préventifs=01/68, soit (1%)
Le tableau suivant résume les caractéristiques des protocoles thérapeutiques
utilisées.
66
Tableau N°10 : Répartition des protocoles thérapeutiques utilisés dans
l’étude
Protocole
Type
Présentation
Galénique
PI
P3
Total des
Observations
Triomune30
1ère ligne
1 dose fixe (3)
8
12
20
3TC+d4T+NVP
1ère ligne 3 doses séparées
6
2
08
Duovir+EFV
1ère ligne 1 dose fixe (2) + 1
dose séparée (1)
1
0
01
Coviro+EFV
1ère ligne
dose fixe (2) +
dose séparée (1)
5
2
07
3
5
08
1ère ligne
dose fixe (2) +
dose séparée (1)
4
3
07
1ère ligne 1 dose fixe (2) + 1
dose séparée (1)
4
4
08
AZT+3TC+LPV/r 2ère ligne 3 doses séparées
0
1
01
1
1
02
ABC+3TC+LPV/r 2ère ligne 3 doses séparées
1
1
02
ABC+AZT+LPV/r 2ère ligne 3 doses séparées
1
1
02
ABC+DDI+LPV/r 2ère ligne 3 doses séparées
0
1
01
1
0
01
35
33
68
AZT+3TC+EFV
Coviro+ NVP
AZT+3TC+NVP
ABC+TFV+LPV
AZT
Total
Préventif
1 dose fixe
(1)=une seule combinaison, (2)= Combinaison de 2 ARVs, (3)= combinaison de 3 ARV,
Triomune 12/30 =3TC+d4T+NVP ; Coviro =AZT+3TC; Duovir= 3TC+d4T ; AZT=ZDV
67
VI.2. RESULTATS DU DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Résultats des tests sérologiques
L’ensemble des sujets recrutés pour cette étude, n= 50 en phase initiale, ont
été testés au Détermine HIV/1/2 et Hexagon HIV 1et 2 et ce sont tous révélés
positifs au VIH-1.
Résultats des tests virologiques
Le diagnostic virologique n’a été réalisé que sur 35/50 sujets recrutés à la
phase initiale. Il faisait appel à la charge virale qui est utilisée ici à double but,
non seulement pour servir de test de diagnostic et de confirmation pour les
sujets de moins de 18 mois mais aussi, pour évaluer la virémie plasmatique à la
phase initiale chez les sujets traités ou non traités. Les tableaux suivant
résument l’ensemble des résultats en fonction de la catégorie du sujet, de l’âge
et du protocole thérapeutique utilisé.
Tableau N°11 : Résultats de la charge
virale en fonction de la situation
thérapeutique.
Résultats en copies/ml
CV<50 copies/ml
(CV Indétectable)
CV= [50-5000]
CV >5000
Total
Sujets Naïfs
N=08
00
00
08
100%
08
100%
Sujets sous traitement
N=27
06
22%
13
48%
08
30%
27
100%
Sujets sous prophylaxie
ARV
01
01
00
02
Total
06
13
16
35
68
En fonction de la situation thérapeutique, nous avons constaté que tous les
sujets naïfs présentaient une charge virale détectable à plus de 5000 copies
/ml 100% (8/8). Dans l’ensemble des sujets traités, 78% (21/27) ont eu une
virémie détectable contre 22% (6/27) de virémie non détectable.
Tableau N°12 : Résultats de la charge virale en fonction de l’âge
Résultats en
CV<50
copies/ml
CV
CV= [50-5000]
CV >5000
Total
Indétectable
[0-18 mois]
03
00
02
05
[19 mois-5ans]
02
06
04
12
[6-14 ans]
01
07
10
18
Total
06
13
16
35
Au regard des résultats ci-dessus on peut noter que parmi les sujets d’un âge
≤18 mois, le taux de positivité à la PCR était de 40% (2/5) contre un taux de
négativité de 60% (3/5). Sur l’ensemble des sujets >18 mois d’âge la proportion
de sujets ayant une charge virale indétectable est de 01% (3/30) contre 99%
(27/30) de sujets ayant une charge virale détectable ≥ 50 copies/ml.
69
Tableau N°13 : Résultats de la CV en fonction du protocole thérapeutique
Résultats en
CV<50 copies/ml
CV = [50-5000]
CV>5000
Total
Copies/ml
(CV Indétectable)
Triomune 30
01
04
02
07
3TC+d4T+NVP
03
02
01
06
Coviro+EFV
00
00
01
01
Coviro+NVP
00
00
02
02
AZT+3TC+NVP
00
03
01
04
AZT+3TC+EFV
01
01
01
03
ABC+TFV+LPV
00
01
00
01
Duovir+EFV
00
01
00
01
ABC+AZT+LPV/r
00
01
00
01
AZT
01
00
00
01
Total
06
13
08
27
En fonction du protocole thérapeutique, nous avons noté que sur l’ensemble
des protocoles utilisés, il y avait des sujets présentant toujours des charges
virales détectables à plus de 50 copies/ml. Néanmoins quelques sujets sous
Triomune
toute forme (4/13), AZT+3TC+EFV (1/3) et un sujet sous
prophylaxie AZT (1/1) avaient des charges indétectables à moins de 50 copies
/ml. Tenant compte du type de protocole (1ère ou 2ème ligne), des sujets ont
présenté certains résultats de charge virale détectables. Les traitements
antirétroviraux ont permis de réduire le taux de virémie plasmatique jusqu’au
seuil de l’indétectable sur 06/27 (22/%) de l’ensemble des sujets.
70
VI.3. RESULTATS DE L’EVALUATION IMMUNOLOGIQUE
Cette évaluation a concerné 38 sujets suivis depuis la phase initiale (PI) de
l’étude à la phase finale (P3) sur la comparaison des médianes et des
moyennes. La détermination du seuil de significatibilité (Valeur P) a été faite à
partir du test des médianes. Elle est significative si P<0.05. Le test utilisé dans
l’ensemble des données est le "Wilcoxon test" et le logiciel utilisé est le "R".
L’ensemble des observations est résumé dans les tableaux ci-dessous.
Résultats comparatifs entre sujets non traités et traités en phase (PI)
Nous avons comparé les paramètres immunologiques entre sujets naïfs et
sujets traités à la phase initiale (PI) de notre étude. L’ensemble des
observations constatées est résumé dans le tableau 15. Il met en exergue la
variation des médianes et des moyennes entre des deux groupes de sujets.
Tableau N°14 : Variations immunologiques entre sujets naïfs et traités
PARAMETRES
SUJETS NON TRAITES
SUJETS TRAITES
Test de
(n=11)
(n=27)
Wilcoxon
Médiane
Moyenne
Médiane
Moyenne
Valeur P
3135
3740
2910
3649
0.3472
Lymphocytes TCD4
587.5
904.4
953
1063
0.1462
Pourcentage des
24.50
25.58
33
30.30
0.07504
Lymphocytes TCD8
1364
1367
1228
1239
0.1752
Lymphocytes TCD3
2502
2482
2309
2413
0.4466
Lymphocytes Totaux
(LT)
Lymphocytes TCD4
(P.CD4)
Nous n’avons pas trouvé une différence immunologique significative entre sujets naïfs
et sujets traités en phase initiale,
71
III.2 Résultats comparatifs entre sujets traités et naïfs en phase (P3)
Au cours de cette étude nous nous sommes fixés également comme objectifs
d’évaluer les variations des paramètres immunologiques entre sujets traités et
naïfs après trois mois. Les résultats obtenus sont présentés dans le tableau cidessous.
Tableau N°15 : Résultats des variations immunologiques entre sujets
traités et non traités après trois mois de suivi.
Paramètres
SUJETS NAIFS
SUJETS TRAITES
Corrélation
Immunologiques
n=05
n= 33
de Wilcoxon
Médiane
Moyenn Médiane Moyenne
p-value
e
Lymphocytes
Totaux 3150
4309
3000
3911
0.1515
645.3
1000
1003
0.05734
20.91
23
25.74
0.002283
(LT)
Lymphocytes TCD4
Pourcentage
Lymphocytes
581
des 14
TCD4
(P.CD4)
Lymphocytes TCD8
1694
1642
1087
1219
0.01269
Lymphocytes TCD3
2716
2600
2210
2293
0.1430
Nous avons trouvé une différence immunologique statistiquement significative entre
sujets naïfs et sujets traités tenant compte du pourcentage des lymphocytes TCD4 et
des lymphocytes TCD8.
72
• Pour le pourcentage des CD4, nous avons enregistré une différence de 18,5±45
pour les médianes et de 23.325±2.415 de moyenne, p=0.002283. (Une hausse
significative chez les sujets traités).
• Pour les lymphocytes TCD8, nous avons relevé 1389±305 pour les médianes et
1430,5±211.5
de moyenne, p= 0.01269. (Une baisse significative chez les
sujets traités).
III.3 Résultats comparatifs de la variation des paramètres immunologiques entre la
phase PI et P3 au sein de la population totale de l’étude
L’évaluation globale et comparative des paramètres immunologiques entre la
phase initiale et la phase finale au sein de notre population totale d’étude a
donné les résultats qui sont résumés dans le tableau suivant.
Tableau N°16 : Résultats de variation des paramètres immunologiques
entre la phase PI et P3 sur l’ensemble de la population d’étude
Les sujets qui ont été pris en compte dans cette évaluation sont ceux ayant été
suivi de la phase initiale à la phase P3, n=38
Paramètres
Immunologiques
PI
n=38
P3
n=38
Test de de
Wilcoxon
Médiane
Moyenne
Médiane
Moyenne
Valeur de p
Lymphocytes Totaux
(LT)
3135
3740
3115
4026
0.4043
Lymphocytes TCD4
587.5
904.4
663.5
899.6
0.4407
Pourcentage des
Lymphocytes TCD4
(P.CD4)
24.50
25.58
22
24.34
0.07952
Lymphocytes TCD8
1364
1367
1205
1341
0.7744
Lymphocytes TCD3
2502
2482
2332
2382
0.3528
Nous n’avons pas trouvé une différence immunologique statistiquement
significative entre la phase PI et la phase P3 dans la population totale.
73
III.3.1 Résultats comparatifs de la variation des paramètres immunologiques
entre la phase PI et P3 au sein des sujets Naïfs
Nous avons évalué de façon comparative, les variations entre les
différents paramètres immunitaires au sein des sujets naïfs suivis de la phase
initiale à la phase finale de notre étude. Le tableau ci-dessous nous montre les
différences constatées.
Tableau N°17 : Résultats des variations immunologiques entre la phase
PI et P3 sur population de sujets non traités.
Paramètres
Immunologiques
Lymphocytes Totaux
PI
n=05
Test de
Wilcoxon
P3
n=05
Médiane
Moyenne
Médiane
Moyenne Valeur p
3620
3962
3150
4309
0.7896
488
541.6
581
645.3
0.3230
(LT)
Lymphocytes TCD4
Pourcentage des
Lymphocytes TCD4
0.722
13
14
14
20.91
Lymphocytes TCD8
1776
1682
1694
1642
0.9057
Lymphocytes TCD3
2505
2651
2716
2600
0.9658
(P.CD4)
L’étude comparative de la variation des paramètres immunologiques entre la phase initiale
(PI) et phase finale (P3) au sein des sujets non traités montre une légère augmentation des
CD4 en P3 mais cette différence n’est pas statistiquement significative.
74
III.3.2 Résultats comparatifs de la variation des paramètres immunologiques
entre la phase PI et P3 au sein des sujets traités
Comme pour les sujets non traités décrits précédemment, nous avons
également évalué de façon comparative, les variations entre les différents
paramètres immunitaires au sein des sujets traités
suivis entre les deux
phases PI/P3 de notre étude. Le tableau ci-dessous nous résume les
observations constatées.
Tableau N°18 : Résultats des variations immunologiques entre la phase PI
et P3 sur la population sous traitement
Paramètre
PI
n=35
P3
n=33
Test de
Wilcoxon
Médiane
Moyenne
Médiane Moyenne
Valeur p
Lymphocytes Totaux
(LT)
2910
3649
3000
3911
0.3487
Lymphocytes TCD4
953
1063
1000
1003
0.5905
Pourcentage des
Lymphocytes TCD4
(P.CD4)
33
30.3
23
25.74
0.01562
Lymphocytes TCD8
1228
1239
1087
1219
0.8789
Lymphocytes TCD3
2309
2413
2210
2293
0.2697
Nous avons trouvé une variation immunologique statistiquement significative entre PI et P3,
basée sur le pourcentage des CD4. Ces variations étaient de 28±5 pour les médianes et de
28.02±2.28 de moyenne ; p=0.01562. (Une baisse significative en phase finale ou P3).
Les lymphocytes totaux, les CD4 absolues ont connu une légère hausse. On note cependant
une légère baisse des lymphocytes TCD3 et TCD8.
75
VI.4. Résultat de l’évaluation du déficit immunitaire selon les
critères OMS/CDC.
Dans l’évaluation du déficit immunitaire à but
pronostic ou de suivi des
traitements antirétroviraux, l’OMS et le CDC ont défini un certain nombre de
référentiels, servant de guide dans la plupart de nos pays. Notre étude s’est
intéressée
à
rechercher
l’existence
d’une
corrélation
statistiquement
significative entre les paramètres de base des marqueurs immunologiques
que sont les lymphocytes totaux, les CD4 en valeur absolue et le pourcentage
CD4.
IV.1 Résultats du déficit immunitaire et corrélation chez les sujets non
traités (pronostic)
Le tableau ci-dessous nous résume les résultats de l’évaluation du déficit
immunitaire en fonction des trois paramètres immunologiques utilisés dans
l’évaluation pronostique des enfants infectés par le VIH. Etant entendu que le
but du pronostic chez les sujets est de pouvoir déceler les personnes en déficit
nécessitant une mise sous traitement ARV, nous avons tenté d’établir les
corrélations qui existeraient entre les 3 paramètres de même que la sensibilité
de la spécificité de chaque test.
Tableau N°19 : Evaluation du déficit immunitaire basée sur 3 paramètres
immunologiques à but de pronostic
Tests
Absence de
déficit
Déficit
immunitaire
Sensibilité
du test
Spécificité
du test
Pourcentage des CD4
01
(07 %)
11
Référence
Référence
(31 %)
CD4 Absolu
04
(27 %)
11
(73 %)
25%
79%
Lymphocytes totaux
13
(87 %)
02
(13%)
08%
14%
P=0.0000 (<0.05), ce qui veut dire que la différence observée est vraie, les trois paramètres
sont alors différents. Il n’y aurait pas une relation significative entre les trois paramètres
dans l’évaluation du déficit immunitaire chez l’enfant.
76
IV.2 Résultats et corrélation entre paramètres immunologiques chez les
sujets traités (Suivi)
Au cours notre étude nous avons évalué le degré de déficit immunitaire en
fonction de trois paramètres de base utilisés comme référentiels OMS/CDC
pour l’évaluation de la réponse aux traitements. Dans le monitoring
thérapeutiques antirétrovirales chez les
des
enfants infectés par le VIH, cette
évaluation permet de déceler les personnes immunocompétentes. A cet effet
nous avons tenté d’établir les corrélations qui existeraient entre les 3
paramètres immunologiques pour une évaluation de non déficience chez les
enfants. La sensibilité et la spécificité de chaque test ont été évaluées en
prenant le pourcentage des CD4 comme référence. L’ensemble des
observations est résumé dans le tableau ci-dessous.
Tableaux
N°20 :
Evaluation
du
déficit
immunitaire
à
but
de
suivi
thérapeutique
Tests
Absence de déficit
immunitaire
Présence déficit
Immunitaire
Sensibilité Spécificité
du test
du test
N=35
Pourcentage
24
11
des CD4
(69 %)
(31 %)
CD4 Absolu
26
09
(74 %)
(26 %)
29
(83 %)
06
(17 %)
Lymphocytes
totaux
Total
79
Référence
référence
92%
82%
83%
55%
26
L’absence de déficit immunitaire (AD) et la présence du déficit (DI) sont défini par
l’OMS et la CDC : AD= CD4 ≥1500, 1000,500 ; %CD4≥25% ; LT≥4000, 3000,2500.
P= 0.1448 (>0.05), ce qui veut dire que les différences observées ne sont pas vraies,
les trois paramètres sont alors identiques. . Il y’ aurait une relation significative entre les
trois paramètres dans l’évaluation du déficit immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH.
77
VII. DISCUSSIONS
78
VII.1. CARACTERISATION SOCIO DEMOGRAPHIQUE DE NOTRE
POPULATION D’ETUDE
La taille de notre population d’étude était de 50 sujets recrutés en phase initiale
mais après 3 mois de suivi 38 ont répondu.
• Nous avons trouvé une corrélation positive entre l’âge et le poids en phase
Initiale (PI) et en phase P3 de même qu’une évolution du poids entre la phase
initiale (PI) et la phase finale (P3). Ces relations montrent que dans l’ensemble
les valeurs anthropométriques de nos sujets ont varié de façon linéaire au
cours de l’étude. Les mêmes observations on été trouvés par Chantry C. et al
en 2004 au USA, sur cohorte de 97 enfants. A l’issue de 48 semaines de
traitement, les auteurs trouvent que les sujets infectés avaient même des
variables poids, taille, plus élevées indiquant l’existence d’un probable effet
rebond de la croissance, après la mise sous HAART.
•
Dans notre étude 94% des femmes n’ont pas connu leur statut
sérologique avant l’accouchement et n’ont par conséquent pas bénéficié des
services PTME. Ce qui a considérablement contribué a infecté leurs bébés au
cours de la grossesse. Ces résultats sont confirmés par les tendances
nationales qui notent qu’en fin 2007, seulement 10% des femmes enceintes
avaient bénéficié de ces services contre 90%, UNGASS, rapport N°3, 2007.
VII.2. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE L’INFECTION A VIH
PEDIATRIQUE
Tests sérologiques
• 100% (50/50) des sujets de notre étude ont été testés positifs aux tests
sérologiques, preuve d’une exposition préalable. Ces résultats font la preuve
de la présence des anticorps maternels circulant chez les enfants âgés de
moins 18 moins et d’une séroconversion chez certains (sujets âgés de plus
de 18 mois).
79
•
Tests virologiques
Les tests virologiques ont détecté 06 sujets ayant des résultats d’ARN
non détectés à la PCR. L’ensemble de ces sujets était sous traitements
antirétroviraux, 3/3 sujets avaient un âge<18 mois mais parce que nous
n’avons pas pu effectuer un deuxième contrôle en dehors de la période de
traitement, nous ne pouvons affirmer que ces sujets sont négatifs au VIH. Ce
qui vérifie notre hypothèse formulée plus haut (H1.)Ces résultats pourraient être
dus à l’efficacité du traitement comme d’ailleurs les 03 autres sujets ayant un
âge>18 mois.
VII.3. EVALUATION VIROLOGIQUE DE L’INFECTION
PEDIATRIQUE
Il s’agit ici de la mesure de la virémie plasmatique en phase initiale de notre
étude. Sur cette population 35 sujets étaient concernés dont 08 sujets naïfs
contre 27 sujets déjà sous traitements antirétroviraux.
-
Nous avons relevé
seulement 06/35 (17%) des cas qui avaient une
charge virale indétectable (<50 copies/ml).
La proportion de sujet avec une virémie plasmatique détectable était repartie
comme suit :
-
CV compris entre 50 et 5000 copies/ml, 13/35 (37%) de cas mais
aucun sujets naïfs, CV>5000 copies/ml ,16/35 (46%) de cas. Ces résultats
montrent que l’ensemble des sujets naïfs dans notre étude avait une charge
virale >à 5000 copies/ ml, Ce qui vérifie notre hypothèse formulée plus haut
(H2). Il y à ici une association entre le traitement reçu et la réponse virologique.
Cette baisse est significative chez les sujets traités comparée à ceux non
traités, Khi-Square= 21.675. Les traitements ARV reçus en phase initiale de
l’étude a permis la réduction de la charge virale jusqu’au seuil de l’indétectable
chez 06 enfants. Ce qui vérifie notre hypothèse formulée plus haut (H3). Il
ressort également que 8/27 (30%)
charge virale supérieure à
de sujets sous traitement avaient une
5000 copies/ml, ce qui renforce l’idée d’un
échappement thérapeutique dans ce groupe de sujet et vérifie l’hypothèse H5.
80
VII.4. EVALUATION COMPARATIVE DES PARAMETRES
IMMUNOLOGIQUES
Les données de la littérature spécialisée concernant ce sujet de recherche sont
diverses et très peu fournis en ce qui concerne l’évaluation de la reconstitution
immunologique de l’infection à VIH pédiatrique.
Au niveau de l’évaluation de la variation des paramètres immunologiques dont
les lymphocytes totaux, du taux des CD4 et pourcentage, des lymphocytes
TCD8 et des lymphocytes TCD3, nous avons noté une variation relativement
conforme à certaines données de la littérature. Ces résultats vérifient notre
hypothèse formulée plus haut (H4)
• Sur le plan de la variation des paramètres immunologiques entre les sujets,
nous avons noté une différence immunologique significative entre sujets traités
et non traités après trois mois de suivi. Cette variation était significative par
l’évaluation du pourcentage des CD4, P=0.002283 et des lymphocytes TCD8,
p=0.01269. Ces résultats vérifient notre hypothèse formulée plus haut (H6)
Contrairement chez les sujets non traités, nous avons observé une baisse
significative des lymphocytes TCD8 et une hausse du pourcentage des CD4
chez les sujets traités. Ce qui montre une immunorestauration importante chez
ces dernières. Parcontre l’analyse individuelle au sein de chaque catégorie de
sujets entre l’état initiale et l’état finale a donné des résultats inattendus.
Il n’y a pas eu de variation significative au sein des sujets non
traités, leur état immunitaire est resté stable.
Nous constatons cependant une baisse significative du pourcentage
des CD4 après les trois mois de traitement dans la catégorie des sujets
traités. Ces résultats ne vérifient pas notre hypothèse formulée plus haut (H4).
Ces résultats sont contraire à ceux trouvés par, François Rouet et al. [112] dans
une étude longitudinale sous initiative ANRS1244/1278 entre 2000 et 2004 en
Côte d’Ivoire. Ces auteurs ont
démontré que les pourcentages des CD4+
mémoires et naïves augmentaient significativement après 3 mois de traitement
ARV et continuaient de croître après 12 mois. Ils conclurent sur la durabilité de
réponse clinique et biologique chez les enfants Africains traités par les ARV.
81
Cependant nos résultats sont similaires a ceux trouvés par Annemarie M.C et
al. en 2001
[112]
qui ont constaté une décroissance du pourcentage des CD4+
mémoires et naïves après 3 mois de traitement mais n’avaient pas trouvé une
réponse à cette situation. Comme explication à la décroissance du pourcentage
des CD4 dans notre étude, nous pouvons le justifier par le fait d’une remontée
assez lente des lymphocytes TCD4 après le traitement contre une
augmentation du taux des lymphocytes totaux. Une évaluation après 6 à 9 mois
après le traitement
pourrait
montrer une hausse significative de ces
paramètres.
• L’évaluation du déficit immunitaire selon les paramètres de base définis par
l’OMS et la CDC, a montré des discordances dans l’interprétation du déficit
immunitaire chez l’enfant.
• En effet, pour les sujets non traités et pour un pronostic pré thérapeutique,
nous n’avons pas trouvé une corrélation statistiquement significative entre les
trois marqueurs immunitaires à savoir les CD4 valeur absolue, le pourcentage
des CD4 et les lymphocytes totaux, p<0.05 (différence vraie). Nos résultats
reflètent ceux de MBANYA D. et al,
[113]
qui trouvaient une faible corrélation
entre ces 3 marqueurs mais chez l’adulte. Ces résultats vérifient notre
hypothèse formulée plus haut (H6). L’absence dans la littérature des études
faites sur l’enfant sur ce sujet ne nous permet de poursuivre cette analyse.
• Contrairement à la catégorie de sujets précédente, nous avons trouvé une
corrélation statistiquement significative entre ces 3 marqueurs de base définis,
chez les sujets sous traitements, p>0.05 (différence non significative). Mahajan
et al, en 2004 dans une étude sur un lot de 126 patients adultes, mais qui s’est
développée pendant deux années, ont démontré le parallélisme de l’évolution
entre lymphocytes totaux et CD4+ comme une réponse au traitement
antirétroviral comme chez l’enfant retrouvé dans notre étude. Ces résultats
concordent également avec ceux de Schreibman T., Friedland G. en 2004.
Ces résultats vérifient notre hypothèse formulée plus haut (H7). Mais toutes
ces études ayant été faites sur l’adulte limitent encore nos analyses.
82
• Pour la sensibilité et la spécificité entre les différents tests ; nous avons
trouvé que la sensibilité du test des lymphocytes totaux, selon les estimations
de l’étude, est réduite, soit 08%. Des résultats similaires ont été trouvés par A.
Cupşa et al, en 2005 qui faisaient état de 26% de sensibilité chez l’adulte.
Par contre la sensibilité du test est élevée pour une évaluation à but de suivi
thérapeutique, soit 83%. Ces résultats sont similaires à ceux de Jacobson et
al, en 2002 sur un lot de plus de 2000 sujets qui trouvait 74%. Toutes ces
études ayant été menées chez l’adulte limitent nos analyses pour ce qui est de
l’enfant.
83
CONCLUSIONS ET
RECOMMANDATIONS
84
CONCLUSION
Au terme de notre étude nous notons:
• Un faible taux de dépistage VIH des femmes enceintes au cours de la
grossesse au Cameroun;
• Les paramètres virologiques permettent d’apprécier rapidement l’efficacité
du traitement chez l’enfant par rapport aux marqueurs immunologiques;
• Le pourcentage des CD4 permet le suivi des sujets sous traitement et ceux
non traités ou la distinction entre ces deux groupes de sujet;
• La reconstitution immunitaire est lente au cours du traitement ARV;
• Le pourcentage des lymphocytes TCD4, constitue le meilleur paramètre
d’évaluation du déficit immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH;
• Il n’y aurait pas de corrélation entre lymphocytes totaux, CD4 absolu et
%CD4 dans la définition du déficit immunitaire chez l’enfant NAIF selon les
paramètres de bases définis par l’OMS et CDC;
• Cependant, les trois paramètres immunologiques de bases peuvent être
utilisés pour apprécier le déficit immunitaire de l’enfant sous traitement
(surveillance thérapeutique);
85
RECOMMANDATIONS
•
A la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales,
D’encourager des recherches complémentaires portant sur l’évaluation de la
réponse immunologique aux traitements antirétroviraux chez l’enfant pour une
période de plus 3 mois afin de mieux évaluer la durée de la
restauration
immunitaire.
Au Centre Mère et Enfant de
la Fondation Chantal BIYA et autres
services cliniques de prise en charge des enfants infectés,
Une utilisation effective du pourcentage des CD4 pour l’évaluation
immunologique à but pronostic ou de suivi des thérapeutiques antirétrovirales
des enfants infectés par le VIH.
De toujours associer paramètres immunologiques et virologiques dans la
prise en charge des enfants infectés par le VIH.
•
Au ministère de la santé publique
En plus de l’accès gratuit aux traitements antirétroviraux, de faciliter
également un accès gratuit aux tests biologiques y compris la charge virale
pour le suivi de l’infection à VIH chez l’enfant.
Un renforcement de l’équipement les structures sanitaires en automates de
numération sanguine et de typage des sous populations lymphocytaires afin de
permettre l’accès aux examens immunologiques.
Une sensibilisation des femmes enceintes en consultations prénatales et
leurs permettre d’accéder et de bénéficier gratuitement des tests de dépistages
VIH afin de prévenir la transmission materno-fœtale.
Un renforcement de l’opérationnalité des services PTME dans les structures
sanitaires par une motivation du personnel et par une amélioration du plateau
technique.
86
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neutralization. Virology, 2000. 268(2): p. 493-503.
92
73- Tardif, M. and M. Tremblay, Regulation of LFA-1 avidity through cytoskeleton and
signaling components modulates the efficiency of HIV-1 entry in activated CD4+ T
lymphocytes. Journal of immunology, soumis en 2004 et accepté avec modifications.
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the
infectivity
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effect
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human
T-lymphotropic
virus
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1 isolates varies according to biological phenotype. J Virol, 1997. 71(10): p. 7478-87.
108- Merluzzi, V.J., et al., Inhibition of HIV-1 replication by a nonnucleoside reverse
transcriptase inhibitor. Science, 1990. 250(4986): p. 1411-3.
109- C. Chantry, M. Hughes, C. Alvero, J. Cervia, J. Hodge, P. Borum, J. Moye, PACTG
1010 United States: Growth and body composition in children beginning or changing
antiretroviral
therapy.
XVI
INTERNATIONAL
AIDS
CONFERENCE
MOAB0404,
1TORONTO CANADA,. 3-18 AUGUST 2006.
110- Francois Rouet , Patricia Fassinou, Andre Inwoley, Marie-France Anaky, Alain
Kouakoussui, Christine Rouzioux, Stephane Blanche and Philippe Msellatif for the
ANRS1244/1278 Programme Enfants Yopougon: Long-term survival and immunovirological response of African HIV-1-infected children to highly active antiretroviral
therapy regimens. AIDS 2006, Vol 20 No 18.
111- Annemarie M. C. van Rossuma, Henriette J. Scherpbier, Ellen G. van Lochem, Nadine
G. Pakker,Walentina A. T. Slieker,Katja C. Wolthers, Marijke T. L. Roos, Jac H. S. A. M.
Kuijpers,Herbert Hooijkaas, Nico G. Hartwig, Sibyl P. M. Geelen, Tom F.W.Wolfs, Joep
M. A. Lange, Frank Miedema and Ronald de Groot for the Dutch Study Group for
Children with HIV: Infections Therapeutic immune reconstitution in HIV-1-infected children
is independent of their age and pre-treatment immune status. AIDS 2001, Vol 15 No 17
112- Andrea Kovacs, Grace Montepiedra,
Vincent Carey, Savita Pahwa, Adriana
Weinberg, Lisa Frenkel, Edmund Capparelli, Lynne Mofenson, Elizabeth Smith, Kenneth
McIntosh, and Sandra K. Burchett,7for the Pediatric AIDS Clinical Trials Group 366 Study
Team : Immune Reconstitution after Receipt of Highly Active Antiretroviral Therapy in
Children with Advanced or Progressive HIV Disease and Complete or Partial Viral Load
Response. BRIEF REPORT JID 2005:192 (15 July) P.297.
113- Mbanya D., F. Assah , N.. Ndembi , L . Kaptue: Monitoring antiretroviral therapy in
HIV/AIDS patients in resource-limited settings: CD4 counts or total lymphocyte counts
Infectious Diseases, Volume 11, Issue 2 , Pages 157 - 160 D
95
ANNEXES
96
FICHE D’INFORMATION
Votre enfant ci-dessus nommé a été désigné pour participer à notre étude portant
sur« Evaluation de la reconstitution immunitaire
en réponse au traitement
Antirétroviraux chez le nourrisson et l’enfant de moins de 15 ans infectés par le VIH».
L’étude est menée par un étudiant de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales
dans le cadre de son mémoire de Master recherche en Immunologie Médicale. Cette étude
consiste en un suivi biologique (mesure paramètre immuno-virologique) de l’enfant au cours
de 06mois.
1- Les objectifs principaux de l’étude
Nous entendons par cette recherche évaluer l’impact des traitements ARV pédiatriques sur
l’amélioration de la qualité de vie des enfants infectés et mis sous traitement par :
•
Le Dosage du taux des lymphocytes totaux et des sous populations lymphocytaires (NFS,
Taux CD4, CD8, CD3).
•
La Mesure la charge virale plasmatique du VIH au début de l’étude.
2- But de l’étude
Contribuer à l’amélioration de la prise en charge biologique et thérapeutique des enfants
infectés par le VIH au Cameroun
3- Durée de l’étude
L’étude va durer 06 mois à partir de la période d’inclusion
4- Nombre de participants
Environs 50 enfants vont participer à l’étude.
5- Données à collecter
•
Un prélèvement sanguin chez chaque enfant au début de l’étude.
•
A l’aide d’un questionnaire nous relèverons des antécédents cliniques et biologiques de
la mère au cours de la grossesse
•
Sur les échantillons de sang prélevés avant la mise sous traitement nous effectuerons les
analyses suivantes et dont les résultats seront transmis au médecin assurant le suivi
clinique de chaque patient. Ce sont : une numération formule sanguine (NFS), la charge
virale plasmatique, une numération du taux des sous populations lymphocytaires
• Les prélèvements se feront dès l’acceptation et chaque trois mois après l’inclusion dans
l’étude.
6- Lieux du suivi
•
Suivi clinique : Centre Mère enfant/Fondation Chantal BIYA
•
Analyses Biologiques :
Centre des Etudes et de Contrôles de maladies transmissible/ FMSB
97
7- Avantages de l’étude
Avantages directs de l’étude pour les sujets :
•
Les sujets inclus dans l’étude recevront les résultats de toutes les analyses effectuées
gratuitement pour permettre à leur médecin d’assurer leur suivi biologique, thérapeutique
et clinique
•
Toute fois, le sujet qui ne voudra pas connaître ses résultats ne les recevra pas mais à
tout moment il pourra les réclamer.
•
A la fin de l’étude, les patients continueront d’être suivis dans les centres habiletés.
Avantages de l’étude pour la communauté :
•
Les résultats de l’étude permettront aux autorités de connaître la valeur réelle de chaque
molécule antirétrovirale et leur impact sur la reconstitution de l’immunitaire.
•
Elles pourront prendre des décisions qui s’imposent pour assurer un meilleur traitement
de l’enfant et de recommander la combinaison thérapeutique qui sied le mieux.
•
Ces résultats pourront contribuer à mieux orienter les décisions et politiques nationales
en matière de prise en charge thérapeutique et biologique des enfants infectés au
VIH/SIDA dans nos pays.
Avantages pour la communauté scientifique : Les résultats de l’étude pourront
interpeller les chercheurs à mener des études complémentaires et comparatives
beaucoup plus poussées sur un échantillon plus large et dans des pays différents pour
mieux évaluer la qualité des ARV mis sur le terrain africain pour le traitement des enfants
et leur impact réel dans la reconstitution immunitaire.
Avantages pour l’étudiant chercheur : La conduite à bon terme de cette étude
permettra à l’étudiant de pouvoir soutenir son mémoire de Master en immunologie
médicale et
d’acquérir des compétences supplémentaires en matière de recherche
biomédicale.
8-Obligations
Pour Les sujets inclus dans l’étude
•
Accepter de se faire piquer pour les analyses biologiques. Ces piqûres pourront sans
doute être douloureuses et pénibles.
•
Accepter de prendre et de continuer son traitement
•
Accepter de se rendre chaque deux mois dans nos centres de collecte pour le suivi et les
prélèvements pour le bilan.
•
Accepter de signaler tout problème lié au traitement à l’équipe de l’étude et à son
médecin traitant (arrêt du traitement et autres traitements associés).
•
Accepter d’être présent dans l’étude jusqu’à échéance.
98
•
Toute fois, les sujets ont le plein droit de retirer leur consentement à volonté et sans
préjudice sur la prise en charge médicale de leur enfant.
Les obligations de l’équipe d’investigation/protection des participants
•
Assurer le respect des bonnes pratiques cliniques et biologiques
•
Transmettre les résultats de toutes les analyses au sujet qui le désir
•
Respecter l’autonomie et la dignité de chaque sujet
•
Respecter l’autonomie de chaque sujet à continuer ou de se retirer de l’étude
•
Garantir la confidentialité des données individuelles de chaque sujet de l’étude.
•
Répondre à toutes les inquiétudes de chaque sujet concernant la conduite de l’étude
•
Informer les participants à l’étude des conclusions de la recherche
•
Assurer une large diffusion des résultats de la recherche
•
Informer les participants sur l’évolution des connaissances de la recherche.
9- Risques liés à la participation
Néant, en dehors des douleurs liées aux piqûres
10-Equipe d’investigation.
La recherche sera conduite par Mr. KAFANDO Alexis, étudiant en fin cycle de Master II
recherche en sciences biomédicales, Spécialité : immunologie médicale dans le cadre de
son mémoire.
•
Superviseurs du mémoire :
Pr.
Peter
Martins
NDUMBE,
microbiologiste
Immuno-virologue,
enseignant-
chercheur, doyen de la Faculté des Sciences de la santé de l’Université de BUEA, directeur
du Centre des Etudes et de Contrôle des Maladies Transmissibles à la Faculté de
Médecine de Yaoundé
Pr. Félix TIETCHE, Pédiatre, enseignant chercheur, Directeur Général du Centre Mère
et Enfant de la Fondation Chantal BIYA.
•
Directeurs du mémoire :
Dr. OKOMO ASSOUMOU Marie Claire, immunologiste/microbiologiste enseignante la
FMSB.
Dr. ADIOGO Dieudonné, pharmacien biologiste ; vice doyen chargé de la recherche à
la Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutique de l’Université de Douala.
Dr. KOBELA Marie, Pédiatre infectiologue, enseignante à la FMSB.
99
Fiche de consentement éclairé
Je soussigné, Mr /Mme …………………………………………………………….
Père
Mère
Tuteur
Tutrice
de l’enfant
Nom :……………………………………………………………..…………………………….
Prénom :………………………………………………………………………………………,
Après avoir reçu toutes les informations et compris les méthodes, les avantages
individuels et collectifs de même que les conséquences relatives à l’étude portant sur :
« Evaluation de la reconstitution immunitaire en réponse aux traitements antirétroviraux chez
le nourrisson et l’enfant de moins de 15 ans infectés par le VIH au Cameroun », m’engage en
toute connaissance de cause à ce que mon enfant ci-dessus nommé y participe pour toute
sa durée.
En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que droit.
Fait à Yaoundé, le ……………..…. /……………………./2008
Mr/Mme ………………………………………
… ……………….…………………………….
Signature
Mémoire de MSc. « Reconstitution immunitaire chez l’enfant infecté par le VIH », Alexis KAFANDO. Année 2007-2008 100
Questionnaire
1. Renseignements sociodémographiques et généraux
1.1-Code MI N° :
RI……………
1.2- Date d’administration :……………/…………/2008
1.3- Lieu d’administration :…………………………………………………………………..
1.4- Identité de l’administrateur :………………………………………………………...... .
1.5- Identité du répondant :…………………….…………………………………………....
1.5.1 Lieu de résidence :…………………………………………………………...…………
1.5.2 Contact téléphoniques :……………………………………………………………
1.6- Identification du sujet:
1.6.1 Nom :……………………………………Prénom(s) ……………………………………
1.6.2 Age en : Année :
Mois :
Jours:
1.6.3- Sexe :
1.6.2 Situation de la mère :
1.7.2.1 Vit
1.7.2.2 Décédée
1.8- Renseignements cliniques et biologiques :
1.8.1 Poids de l’enfant à la naissance : En Kilogramme :
En Gramme :
1.8.2-Statut sérologique de la mère pendant la grossesse :
1.8.2.1 Positif :
1.8.2.1.1 à
1.8.2.2 Négatif :
1.8.2.3 Date de dépistage :………/…………/………………
1.8.2.4 Diagnostic fait avant ou au cours de la grossesse ?
1.8.2.4.1 Oui
18.2.4.2 Non
1.8.3-Traitement ARV pris pendant la grossesse par la mère :
1.8.3.1 Oui :
1.8.3.1.1 Quel Protocole thérapeutique ? …………………………………..
1.8.3.2 Non :
1.9-Mode d’accouchement :
1.9.1 Avant terme :
1.9.2 A terme :
1.9.1.1 Voie basse :
1.9.2.1-Voie basse :
1.9.1.2 Césarienne :
1.9.2.2- Césarienne :
2. SYNTHESE DES RESULTATS DU SUIVI
2.1- Premier mois de suivi : Code M0N° :
RI…………
2.2- Date de réception de l’enfant :…………………/……………. /2008
2.3- Résultats des données cliniques
2.3.1- Poids de l’enfant :
2.3.1.1-En kilogrammes :
2.3.1.2-En Grammes :
2.3.2-Traitement ARV initiés
2.3.2.1 Oui :
2.3.2.1.1 Quel Protocole thérapeutique ? ………………………..………………………..
2.3.2.2 Non:
2.3.3-Infections opportunistes constatées
2.3.3.1 Oui
2.3.3.1.1 Lesquelles………………………..…………………………………………
2.3.3.2 Non
2.4-Résultats des analyses à la période d’inclusion (MO)
2.4.1-PCR-Charge virale :
2.4.2- Lymphocytes totaux :
6
3
10 copies/mm
3
Cells/mm
3
Cells/mm
2.4.3-CD4 absolue :
2.4.4-Pourcentage des CD4 :
%
2.4.5-CD8 absolue
3
Cells/mm
2.4.6-CD3 absolue :
3
Cells/mm
2.4.7- Ratio :
%
2.5-Observations en MO : ……………………………………………………………….
2.5.1-Inclusion :
2.5.1.1-Oui
2.5.1.2- Non
2.5.1.2.1-Pourquoi ?.................................................................................
2.5.2 Abandon :
2.5.2.1-Oui
2.5.2.1.1-Pourquoi ?......................................................................
2.5.2.2-Non
RI*………
2.6- Troisième mois du suivi : Code M3N° :
2.7- Date de réception de l’enfant :…………………/……………. /2008
2.8- Résultats des données cliniques
2.8.1- Poids de l’enfant :
2.8.1.1- En kilogrammes :
2.8.1.2-En Grammes :
2.8.2-Traitement ARV initiés
2.8.2.1 Oui :
2.8.2.1.1 Quel Protocole thérapeutique ? ……………………..……………………….
2.8.2.2 Non:
2.8.3-Infections opportunistes constatées
2.8.3.1 Oui
2.8.3.1.1 Lesquelles………………………..…………………………………………
2.8.3.2 Non
2.9-Résultats des analyses biologiques au 3ème mois de suivi (M3)
2.9.1-Lymphocytes totaux :
2.9.2-CD4 absolue :
3
Cells/mm
%
2.9.3-Pourcentage des CD4 :
3
Cells/mm
2.9.4-CD8 absolue
3
Cells/mm
2.9.5-CD3 absolue :
3
Cells/mm
2.10-Observations en M3 : ……………………………………………………………………………
2.10.1-Inclusion :
2.10.1.1-Oui
2.10.1.2- Non
2.10.1.2.1-Pourquoi ?.................................................................................................
2.10.2 Abandon :
2.10.2.1-Oui
2.10.2.1.1-Pourquoi ?...............................................................................................
2.10.2.2-Non

Mémoire Master Immuno 2007-2008

Transcription

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Personnes vivant avec le VIH et immunodéprimés

Je suis une femme enceinte vivant avec le HIV. Voici mes problèmes.

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Et toi ? T`es dépisté(e) pour le VIH ?

Sida (AIDS), infection à VIH

J`ai plus de 50 ans. Voici mes problèmes.

Une immunodéficience acquise : le SIDA

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Lutte contre le VIH-SIDA : le taux de