demande de résiliation d`un contrat d`abonnement
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demande de résiliation d`un contrat d`abonnement
FRM-EAU-008-V1 Service Clientèle 4, boulevard de l’Avenir • CS 40234 •18022 Bourges cedex N° gratuit 0 800 897 730 E-mail : [email protected] DEMANDE DE RÉSILIATION D’UN CONTRAT D’ABONNEMENT EN EAU - LOCATAIRE Document à retourner au Service Clientèle avec une copie de votre état des lieux de sortie Je soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur (rayer les mentions inutiles) Nom _____________________________ Prénom ___________________________Tél. _________________________ N° ________ Rue _________________________________________________________________________________ Code postal ___________________ Commune ________________________________________________________ Agissant en qualité de : (cocher la ou les mentions utiles) locataire autre (à préciser) : ___________________________________ Demande la résiliation de mon abonnement à l’adresse suivante : N° ________ Rue _________________________________________________________________________________ Code postal ___________________ Commune ________________________________________________________ Date de sortie des lieux ______________ Bâtiment ________ Numéro de l’appartement __________ Mon adresse pour l’envoi de la facture de fin d’abonnement : N° ________ Rue _________________________________________________________________________________ Code postal ___________________ Commune ________________________________________________________ Les coordonnées du propriétaire : Nom _____________________________ Prénom ___________________________Tél. _________________________ N° ________ Rue _________________________________________________________________________________ Code postal ___________________ Commune ________________________________________________________ L’index du compteur d’eau Date de relevé ___________________ Index relevé (Ne pas tenir compte des chiffres rouges) La résiliation de mon contrat d’abonnement prendra effet à la date du relevé de l’index au moment de l’état des lieux. Fait à ______________________, le _____________ Signature Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent auprès du Service Clientèle de BOURGES PLUS. Partie réservée à l’administration Référence du site ________________ Numéro du compteur ________________ Date d’envoi du contrat ________________ Date de réception ________________