soleil vert dossier medical

SOLEIL VERT
DOSSIER MEDICAL
Association de Tourisme et Loisirs
Je soussigné(e) Docteur…………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………
……………………………………….Tél. :………………………………Fax :……………………….
Certifie avoir examiné ce jour Monsieur ou Madame ( nom de l’adhérent)……………………………
Et atteste la possibilité de ce voyage : Cuba tout Simplement soit
9 heures d’avion + chaleur
ﾁ oui
ﾁ non
IMPORTANT Ce dossier devra être établi en tenant compte des conditions de vie particulières d’un
séjour de vacances SOLEIL VERT : décalage horaire, rythme soutenu, sorties fréquentes, encadrement par
des bénévoles sans formation paramédicale
DE CET EXAMEN, IL RESSORT (MERCI DE REMPLIR LE QESTIONNAIRE CI-DESSUS)
NATURE ET ORIGINE DU HANDICAP – ETAT DE SANTE



ORIGINEDUHANDICAP(diagnosticmédical,circonstancedesurvenue) :…………………………………
…………………………………………………………..
VACCINATION ANTITETANIQUE: date du dernier rappel…………./……../….
POIDS APPROXIMATIF DE LA PERSONNE: ………………kg (obligatoire)
DEFICIENCES ASSOCIEES ( au handicap moteur)
ﾁ auditives, préciser :…………………………………………………………………
ﾁ visuelles, préciser :…………………………………………………………………
DEGLUTITION (risques de fausses routes) : ﾁ non ﾁ avec aliments solides ﾁ avec liquides
SENSORIELLES
CARDIQUES ( insuffisance cardiaque, précautions) : ………………………………………………..
RESPIRATOIRES…. ﾁ Aucun problème
ﾁ précautions ( sensibilité aux infections, altitude, effort)
ﾁ Trachéostomie
ﾁ assistance (oxygène et/ou ventilation assistée – respirateur)
Préciser :……………………………………………………………………………………………………
URINAIRES (A REMPLIR IMPERATIVEMENT)
 .mode de miction :
ﾁ normal (sur wc) ﾁ urinal ou bassin ﾁ étui pénien (vulvaire) + poche ﾁ protection (couches)
ﾁ sonde à demeure :si oui changement toutes les :…semaine(s) ﾁ stomie urinaire (urétérostomie)
ﾁ auto sondage, si oui :…….fois par jour
ﾁ sondage (seul), si oui :……..fois par jour
 quel que soit le mode de miction :
ﾁ assure seul en toutes circonstances (voyage) ses mictions et l’hygiène attenante
ﾁ aide partielle ou dans certains cas ﾁ aide importante ou totale
 quel que soit le mode de miction, des fuites surviennent :
ﾁ jamais ou exceptionnellement ﾁ parfois ﾁ tous les jours ou presque ﾁ la nuit
INTESTINALES
 mode d’élimination des selles :
ﾁ normalement sur les WC ﾁ sur bassin ou siège adapté uniquement
ﾁ utilise produits locaux (type
microlax)
ﾁ exonération digito-rectale (doigtier) ﾁ présence d’une stomie digestive ﾁ protection car incontinence

quelles que soient ces difficultés :
ﾁ assure seul ce mode de défécation ﾁ aide partielle ou dans certains cas ﾁ aide importante ou totale

quelles que soient ces difficultés :
ﾁ jamais
ﾁ parfois
ﾁ tous les jours ou presque
ﾁ la nuit
CUTANEES(EXISTENCE OU RISQUE D’ESCARES)
ﾁ aucun
ﾁ risque
Précautions préventives : ……………………………………….
ﾁ escarres actuelles : préciser le stade, la localisation et le soin : ………………………………….
VISCERALES AUTRES
ﾁ rénale, endocrinienne… préciser :……………………………………………………………….
EPILEPSIE
 comitialité :
ﾁ aucune ﾁ stabilitée (traitement équilibré, pas de crises) ﾁ épilepsie non stabilisée (crises possibles pendant le
séjour)

si comitialité, fréquence des crises :
ﾁ très rares(<1mois)
ﾁ fréquentes(>1semaine)
ﾁ peu fréquentes mais non rares(<1semaine)
ﾁ très fréquentes(tous les jours)
 type de crise(manifestations repérables par des non-initiés) : ………………….
……………………………………………………………………………………………………...
 conduite à tenir en cas de crise(et au décours : consulter, s’abstenir ?) : ………..
……………………………………………………………………………………………………...
COGNITIVES ET/OU NEUROPSYCHOLOGIQUES
 déficience mentale :
ﾁ non…ﾁ légère/moyenne(notions simples/communication, hygiène, sécurité) ﾁ sévère/profonde

troubles instrumentaux(neuropsychologiques) ou psychiques :
ﾁ troubles du langage(expression et/ou compréhension) précise :……………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
ﾁ troubles de la mémoire et/ou de l’attention(désorientation temporo-spaciale), préciser type et fréquence :
……………………………………………………………………………………………………
ﾁ autres troubles instrumentaux(sydrome frontal, apragamatisme, persévérations), préciser type et
fréquence :
……………………………………………………………………………………………………
ﾁ troubles de l’humeur(manifestation dépressive/euphoriques), préciser type et fréquence :
……………………………………………………………………………………………
ﾁ troubles du caractère ou du comportement(vie sociale, colère, fugues, agressivité), préciser type et fréquence :
…………………………………………………………………………………………..…
ﾁ autre, préciser (notamment pathologie psychiatriques) :……………………………….
…………………………………………………………………………………………….
SOINS ET TRAITEMENT ﾁ S INDISPENSABLES PENDANT LES VACANCES
SOINS INFIRMIERS
 Soins urinaires(sondage, doigtier, stomie) :……………………………………………
 Escarres :
ﾁ soins préventifs(retournement, oui non si oui, préciser……………….
massages) : ………………………………………………….
ﾁ soins d’escarres, préciser : ……………………………………………………..……………...
 Sonde gastrique ou stomie digestive(préciser) :……………………………………….
 Assistance respiratoire :
ﾁ soins de trachéostomie (aspiration)
ﾁ oxygène intermittente
ﾁ oxygène permanent
ﾁ ventilation assistée(respirateur) : nocturne ou intermittente ﾁ ventilation assistée permanente
 Traitement médicamenteux(une ordonnance actualisée devra être délivrée pour toute la durée du
séjour) :
ﾁ nature du traitement(spécialités, posologie) : ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
ﾁ peut prendre seul son traitement(observance)
ﾁ doit être donné par un tiers
KINESITHERAPIE
ﾁ aucune
ﾁ peut être interrompue pendant la durée du séjour
ﾁ doit être poursuivie (ordonnance nécessaire), si poursuivie, type et fréquence :……………….
PRECAUTIONS / CONTRE INDICATIONS
ﾁ alcool (interférence médicamenteuse) : ………………………………………………………….
ﾁ anesthésie (précautions ;, contre-indications) : …………………………………………………..
ﾁ allergies (médicaments, aliments, contact) : ……………………………………………………
ﾁ régime alimentaire/alimentation adaptée : ………………………………………………………
ﾁ baignade (précautions éventuelles) : …………………………………………………………….
ﾁ recommandations particulières : ………………………………………………………………..
HOSPITALISATION
Y a-t-il eu hospitalisation ou opération depuis 1 an ?
ﾁ oui
ﾁ non
ﾁ si oui, préciser :…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
EN CONCLUSION :
ﾁ un séjour de vacances en collectivité est autorisé
ﾁ une nouvelle visite médicale est nécessaire avant le voyage, si oui préciser ce qui motive cette
précaution :………………………………………………………………………………………..
Fait à ………………………………….le ……………..
signature et cachet du praticien