2016-2017-FicheRenseignementsLiaison
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ENFANT : FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Année scolaire 2016/2017 04.90.90.22.50 [email protected] École REGAIN 04.90.95.04.27 À remplir par la famille et à ramener complété en mairie au plus tard le 26 août 2016 Nom : Prénom : Sexe : F Classe : G Date de naissance : Lieu de naissance : Ces renseignements sont importants, toute modificaon en cours d’année devra être signalée en Mairie. PARENTS OU RESPONSABLE LEGAUX Père Nom Prénom Profession Adresse Mère En cas de divorce des parents joindre au dossier le jugement de divorce Téléphone domicile Téléphone portable Téléphone travail E-mail N.b : Ces renseignements sont obligatoires. En cas de divorce ou de séparaon, l’école se doit d’envoyer à chacun des parents les résultats scolaires de l’enfant ainsi que le matériel de vote à l’élecon des parents d’élèves. AUTORISATION POUR RENTRER SEUL Nous soussignés Monsieur et Madame ……………………………………………………………………………… autorisons notre (nos) enfant(s) (nom, prénom, âge) ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. à quier la garderie ou les TAP seul en compagnie d’une personne habilitée PERSONNES HABILITEES À l’école comme à la garderie, les enfants ne peuvent être confiés qu’aux personnes ayant reçu l’autorisaon des parents ou du responsable légal. Nous vous demandons de bien vouloir nous indiquer le nom de ces personnes, leur lien avec l’enfant et si possible un numéro de téléphone. En dehors de ces autorisaons permanentes, seule une autorisaon écrite de votre part permera à une autre personne de récupérer l’enfant. Dans tous les cas, les personnes autorisées devront présenter une pièce d’ Nom des personnes autorisées Lien avec l’enfant Téléphone identé. Autorisée à venir chercher l’enfant (1) À prévenir en cas d’accident (1) Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non (1) Entourez la réponse de votre choix ASSURANCE Nous joignons l’aestaon d’assurance responsabilité civile extrascolaire Nom de l’assureur Numéro du contrat Opons choisies Scolaire Extrascolaire DROIT À L’IMAGE Nous autorisons la mairie ou l’école à prendre en photo notre (nos) enfant(s) dans un but non commercial. Ces photos pourront être publiées sur le bullen municipal, la presse locale, notre site internet…. OUI NON REGLEMENTS Nous déclarons avoir pris connaissance des règlements suivants et nous nous engageons à les respecter. Canne Garderies municipales (*) cocher les cases après lecture des règlements Verquières le ………………………………………… Signature des parents : Acvités périscolaires (TAP) ENFANT : FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Année scolaire 2016/2017 Nom : Prénom : Sexe : F G À remplir par la famille et à ramener École REGAIN complété en mairie au plus tard le 26 août 2016 Classe : Date de naissance : Lieu : RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services d’urgence vers l’hôpital le ’hôpital qu’accompagner de sa famille. mieux adapté. La famille est immédiatement avere par nos soins. Un élève mineur ne peut sorr de l Protocole de prise en charge médicale (PAI): Oui Asthme Maladies Chroniques : Convulsions Diabète Observaons : Non Observaons : Autre : Date du dernier rappel : Vaccins obligatoires : Diphtérie Tétanos Poliomyélite BCG Coqueluche Vaccins recommandés : Rubéole-Oreillons-Rougeole Hépate B Autre Alimentaire Allergies : (si nécessaire, fournir les Respiratoire jusficafs des préconisaons médicales) Autres : Remarques parculières : Dates : PRECAUTIONS A PRENDRE POUR CERTAINES ACTIVITES PHYSIQUES Votre enfant peut-il praquer Observaons des acvités sporves En cas de contre-indicaon fournir un cerficat médical Précauons à prendre le cas Port de lunees Observaons échéant, lors de la praque Lenlles de contact sporve. Oui : Non ? : Autres : Je soussigné(e), …………………………………………………………………………………………………………………… responsable légal de l’enfant………………………………………………………………………………………………. déclare exacts les renseignements portés sur cee fiche et autorise le responsable à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant. Verquières le ……………………………………… Signature des parents :