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fiche sanitaire de - Centre Equestre de l`Epineau
FICHE SANITAIRE DE ………………………………………. Groupe sanguin :………………………….Rhésus :……………………… Vaccination (remplir à partir du carnet de santé, des certificats de vaccination ou joindre la copie) Ѻ Diphtérie date :……………...…..date de rappel :……………………. Ѻ Tétanos date :……………...…..date de rappel :……………………. Ѻ Poliomyélite date :……………...…..date de rappel :……………………. Ou Ѻ DT polio date :……………...…..date de rappel :……………………. Ou Ѻ Tétracoq date :……………...…..date de rappel :…………………… . Ѻ BCG date du 1er vaccin :…………………revaccination :……………… Ѻ Injection sérum : Nature :………………………………….date :…………………………….. Nature :………………………………….date :…………………………….. Si L’enfant n’est pas vacciné pourquoi : ………….…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? Ѻ Rubéole Ѻ Coqueluche Ѻ Varicelle Ѻ Angines Ѻ Rhumatismes Ѻ Rougeole CENTRE ÉQUESTRE ET PONEY-CLUB DE L’EPINEAU 36300 RUFFEC LE CHATEAU Tél. :02.54.37.72.63 Fax : 02.54.37.11.66 Email : [email protected] Site internet : www.epineau.com Dirigeants : Philippe MACÉ (06.82.41.58.75) Sylvie Laboute (06.82.12.80.37) STAGES D’AUTOMNE 2010 Ѻ Otites Ѻ Oreillons VOS RECOMMANDATIONS (Allergies, Interdictions, contre-indication médicales) ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Stages agréés par la Fédération Française Etablissement reconnu par la jeunesse et Sport : ET000057 Education nationale : 36.05.07 Si votre enfant a un traitement en cour, il vous faudra fournir l’ordonnance du médecin avec les médicaments. - 5 jours en pension complète : - la journée sans repas : - la ½ journée……………………………………………… 395 € 50 € 25 € -si 2 semaines consécutives………………… - 5% Encadrement par moniteur diplômé d’Etat Licence : Elle est obligatoire pour les stages et peut être prise sur place. (27 € pour les moins de 18 ans ; 38 € à partir de 18 ans.) Dans votre valise n’oubliez pas… -Culotte de cheval ou jogging -bottes ou boots -1 paire de baskets -1 K-way -1 sac de couchage -licence (si vous êtes déjà cavalier) -Anti moustiques en été -VOTRE DEGUISEMENT POUR LA SOIREE LOUP GAROU ACCUEIL Supplément pour : Arrivée le dimanche après-midi (après 18h) : 20 € Week-end sur place (selon disponibilité) : 60 € Possibilité de prise en charge à la gare (nous consulter) CENTRE ÉQUESTRE ET PONEY CLUB DE L’EPINEAU Le Grand Tremble 36300 Ruffec le Château Tél. :02.54.37.72.63 Fax : 02.54.37.11.66 Email : [email protected] FICHE D’INSCRIPTION Date du stage : Nom.................................................................né(e) le............................................................ Prénom....................................................................................................................................... Adresse..................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Tél. :.................................................................Port :…………………………………………………........... EMAIL :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Niveau équestre..................................................... Etes-vous titulaire d’une licence pour l’année en cours ? (Si oui, donnez votre n° de licence).................................................................................... Souhaitez-vous préparer un galop ?................................................................................... Votre stage : 1/2journée : matin (9h-12h) après midi (14h-17) Journée (9h-12 / 14h-17h prévoir votre pique nique) Pension complète Si pension complète : Date et heure approximative d’arrivée............................................................................. Date et heure approximative de départ............................................................................ AUTORISATIONS PARENTALE Je soussigné ............................................................................., responsable de l’enfant………………………………………… l’autorise à participer à toutes les activités du centre équestre et autorise les responsables à prendre toutes les mesures médicales ou chirurgicales reconnues nécessaires. J’autorise le centre équestre à utiliser les photos de mon enfant pour le site internet à des fins pédagogique Ѻ OUI Ѻ NON A................................................ Le................................................. Signature Règlement : Arrhes 30% à verser à l’inscription FICHE SANITAIRE A REMPLIR AU DOS ―›
