Fiche d`engagement Slalom Rétro Folies BEZIERS 12102014

Slalom Rétrofolie’s de BEZIERS
12 Octobre 2014
Groupe
Classe
Règlement
FORMULAIRE D’ENGAGEMENT
N° de course
A retourner avant le 9 Octobre 2014 à Minuit
Chèque Libellé à l’ordre de ASA MONTPELLIER
A COMPLETER
CONCURRENT
PILOTE
VEHICULE
J’engage ma voiture dans le groupe et la classe conformément
au règlement particulier de l’épreuve
NOM
Prénom
Nationalité
Groupe
Classe
Marque
Type
Adresse
Code Postal
VILLE
Téléphone
Portable
Email
N° de Permis de conduire
Délivré à
Le
N° de licence
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Année
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@
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Cylindrée réelle
N° de passeport
N° Fiche d’Homologation
@
TITRE DE PARTICIPATION
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Engagement Licencié : 100€
Licence à la journée + Engagement : 145€
Code
Les engagements devront être accompagnés des frais de participation et du
certificat médical (délivré par le médecin traitant pour les licences à la journée).
Nom ASA
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve et des règlementations générales
applicables. Nous certifions exactes l’ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin. Nous certifions être titulaire
d’une licence, ne pas être sous le fait d’une suspension de permis de conduire. Et nous nous engageons à respecter la
réglementation interdisant le dopage, et acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités.
Le : /_/_ /_/_/_/_/_/_/
Signature du Concurrent
VERIFICATIONS ADMINISTRATIVES
Le : /_/_ /_/_/_/_/_/_/ à
h
VERIFICATIONS TECHNIQUES
Le : /_/_ /_/_/_/_/_/_/ à
Signature du Pilote
A:
Envoyer à : ASA MONTPELLIER PIC ST LOUP – Résidence le Belvédère – 34270 SAINT MATHIEU DE TREVIERS
Tel : 04.67.55.11.16 – Mail : [email protected] - Site : www.asa-montpellier.com
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