Maison de Quartier dite CLUB PEGUY

Maison de Quartier dite
CLUB PEGUY
Association loi 1901
N°siret :331 369 140 00016
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Fiche d’adhésion
Date d’inscription _ _/_ _ /_ _
Code EBP M_ _ _ _
Adhérent état civil
_Mr
_Mme
_Melle
_Enfant
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance _ _/_ _ /_ _
Si enfant : Nom et prénom du père _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom et prénom de la mère_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Renseignements administratifs
Adresse : N°_ _ _ _ Rue _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CP _ _ _ _ _ Ville _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _._ _ _ _ _
Activités
Cotisation :
1er enfant/adulte Poissy : 16€
2ème enfant Poissy : 8€
3ème enfant Poissy : gratuit
adulte/ enfant hors Poissy : 20€
2ème enfant hors Poissy : 15€
3ème enfant hors Poissy : 10€
Activités :
1-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Jours
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Heures
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2-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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3-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Si activité sportive le certificat médical est obligatoire
Nom du titulaire du chèque
1-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Montant
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Réglement
Date encaissement
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Activité/Cotisation
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2-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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3-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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4-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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5-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Maison de Quartier dite Club Péguy : 32 Bis avenue Fernand Lefebvre 78300 Poissy
Tél : 01-30-74-67-96
@ : [email protected]
Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, nous vous demandons votre accord pour la
diffusion des textes et photographies sur lesquelles vous ou votre enfant pourrait éventuellement figurer.
_Oui
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internet du Club Péguy, presse locale ou lors de manifestations destinées à promouvoir l’association :
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_Oui
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Fait le :
A:
Signature :
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suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rétractation aux informations
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