Demande d`avis à la Commission de Réforme départementale

DEMANDE D'AVIS A LA COMMISSION
DE REFORME DEPARTEMENTALE
COLLECTIVITE EMPLOYEUR
Identité : ____________________________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________
Nom de la personne chargée du suivi du dossier : ____________________________________________________
Ligne directe : __________________ E-mail : ______________________________________________________
AGENT
Nom : ____________________________________
Nom de jeune fille : _____________________________
Prénom : __________________________________
Date de naissance : _____________________________
Numéro de sécurité Sociale : __________________________
Adresse personnelle : __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Grade : _____________________________________________________________________________________
Emploi / fonction : ______________________________________________________________________
Statut :
 CNRACL Titulaire – Stagiaire
Temps de travail :
 temps complet
 IRCANTEC Titulaire - Stagiaire
 temps partiel_____ %
 Non titulaire
 temps non complet __________ heures
Date d'entrée dans la FPT : _______________ Date d'entrée dans la collectivité : __________________
Autres employeurs (public ou privé) : _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDECIN TRAITANT
Nom et adresse : _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDECIN DE PREVENTION
Nom : ___________________________________________________________________________________
Adresse (pour les collectivités n'adhérant pas au service de médecine professionnelle du CDG 61)
_______________________________________________________________________________________
Secrétariat du Comité Médical Départemental
Centre de Gestion de l'Orne - Rue de Gâtel – 61250 Valframbert
Tél. 02 33 80 48 19 – Fax 02 33 29 02 82– E-mail : [email protected]
APTITUDE / INAPTITUDE
AMENAGEMENT DE POSTE / RECLASSEMENT
Nature de la demande
Pièces à fournir au dossier
-

Aptitude / Inaptitude
-
Aménagement de poste
-
Au terme d'un an d'arrêt
consécutif de travail
Demande écrite de l’agent
Pièces relatives à l’accident de service / trajet ou à la maladie
professionnelle (déclaration de l’agent, rapport hiérarchique, certificat
médical initial, rapports médicaux, précédents procès-verbaux de la CRI le
cas échéant)
Décision écrite d’imputabilité au service de l’accident ou de la maladie prise
par l’employeur
Fiche de poste actuelle de l’agent
Rapport du médecin de prévention
Le cas échéant la fiche du nouveau poste que pourra occuper l’agent
-
Demande écrite de l’agent
Pièces relatives à l’accident de service / trajet ou à la maladie
professionnelle (déclaration de l’agent, rapport hiérarchique, certificat
médical initial, rapports médicaux, précédents procès-verbaux de la CRI le
cas échéant)
Décision écrite d’imputabilité au service de l’accident ou de la maladie prise
par l’employeur
Fiche de poste actuelle de l’agent
Rapport du médecin de prévention
Le cas échéant la fiche du nouveau poste que pourra occuper l’agent
-
Fiche de poste actuelle de l’agent
Rapport du médecin de prévention
-
Reclassement
Pièces relatives à l’accident de service / trajet ou à la maladie
professionnelle (déclaration de l’agent, rapport hiérarchique, certificat
médical initial, rapports médicaux, précédents procès-verbaux de la CRI le
cas échéant)
Décision écrite d’imputabilité au service de l’accident ou de la maladie prise
par l’employeur
Fiche de poste actuelle de l’agent
Rapport du médecin de prévention
-
Questions à poser à la Commission de Réforme départementale :
Fait à ____________________________________, le ____________________________
Signature de l'autorité territoriale et cachet