09 S3 troubles règles

Troubles des règles
Aménorrhée!
Dysménorrhée!
Syndrome prémenstruel
Rappel
Menstruation
-! La durée normale d’un cycle est de 21 à 35 jours (M = 28 j)
Si < 21 j ! polyménorrhée
Si > 45 j ! spanioménorrhée
-! La durée des règles est de 4 + 2 j
Si < 2 j ! oligoménorrhée, Si > 7 j ! ménorragie
-! L’hémorragie cataméniale qui accompagne l’érosion de
l’endomètre en fin de cycle est en moyenne de 35 à 40 ml
Si très faible ! oligoménorrhée, Si > 80 ml ! hyperménorrhée
Rappel
Menstruation
Le mécanisme de la menstruation est multifactoriel :
-! Effondrement des taux d’oestrogènes et de progestérone
-! Synthèse accrue de prostaglandines, PGF2! en particulier,
vasocontractant les artères spiralées
-! Libération de divers médiateurs pro-inflammatoires (IL-1, TBF!),
-! Libération de métallo-protéases (collagénase I, gélatinase A,
stromélysine 1) lysant la matrice extracellulaire endométriale
La survenue des règles demande :
- L’intégrité anatomique et fonctionnelle des voies génitales
- L’intégrité de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique
Aménorrhées
Aménorrhée
Absence de menstruation chez une femme en âge d’être réglée,
en dehors de la grossesse
A. Primaire
Non apparition des premières règles (ménarche) à 16 ans
A. Secondaire
Disparition des règles depuis plus de 3 mois
chez une femme déjà réglée, avant la ménopause
Aménorrhées primaires
Exploration diagnostique
Plusieurs examens paracliniques sont indispensables
- Courbe de température (ménothermique)
biphasique (normale) ou monophasique
- Dosage de FSH et de prolactine
* FSH élevée : atteinte ovarienne
* FSH basse : atteinte générale ou centrale
* Prolactine élevée : adénome hypophysaire
- Radiographie de la main
détermination de l’âge osseux par la
présence ou non des sésamoïdes du pouce
Apparition à 11,5 ans chez la fille
et 13,5 ans chez le garçon
s!
Aménorrhées primaires
Etiologie
3 possibilités :
Caractères sexuels secondaires normaux
Caractères sexuels secondaires virilisants
Caractères sexuels secondaires absents
Aménorrhées primaires
Etiologie
Caractères sexuels secondaires normaux
- Courbe ménothermique biphasique (ovulation existe)
* Avec douleurs cycliques :
imperforation de l’hymen, aplasie ou cloison transversale du vagin
* Sans douleurs cycliques :
aplasie vaginale et utérine, synéchie utérine tuberculeuse
-! Courbe ménothermique monophasique (pas d’ovulation)
* testicule féminisant : sujet XY à morphologie féminine
par résistance des organes cibles aux androgènes
les testicules, ectopiques, sont soit intra-péritonéaux soit dans
une double hernie inguinale à la base des grandes lèvres
Aménorrhées primaires
Etiologie
Caractères sexuels secondaires virilisants
- Hyperplasie congénitale des surrénales
- Tumeur virilisante de l’ovaire
- Ovaires polykystiques (plus souvent responsables d’une a. secondaire)
Caractères sexuels secondaires absents
-! Sésamoïde absent, FSH basse = retard pubertaire
Néphropathies, cardiopathies…
- Sésamoïde présent = impubérisme
* FSH élevée : dysgénésies gonadiques
syndrome de Turner XO, chimio ou radiothérapie agressive
* FSH normale ou basse : causes générales ou centrales
Lésions tumorales hypothalamo-hypophysaires
Entraînement sportif intensif, Troubles endocriniens
Aménorrhées secondaires
Exploration diagnostique
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent très souvent
d’établir le diagnostic étiologique
Les examens paracliniques de première intention sont :
- Test à la progestérone
administration d’un progestatif pendant 10 jours
test + : hémorragie de privation dans les 2 jours suivants
(= endomètre normal, oestrogènes en quantité suffisante,
axe hypothalamo-hypophysaire subnormal)
-! Courbe ménothermique
-! Echographie pelvienne
Aménorrhées secondaires
Etiologie
Aménorrhées périphériques
- Causes utérines!:
Courbe ménothermique biphasique, test à la progestérone (et HCG) -
* Sténose cicatricielle du col (après conisation par ex.)
* Synéchies d’origine traumatique +++ (curetage) ou infectieuse (BK)
- Causes ovariennes!:
* Ménopause précoce (< 40 ans) : FSH augmentée, test à la progestérone * Insuffisance ovarienne post chimio ou radiothérapie
* Ovaires polykystiques : LH augmentée /FSH normale,
androgènes augmentés, arrêt de maturation des follicules
Aménorrhées
Etiologie
Aménorrhées centrales
- Causes hypophysaires!:
* Tumeur hypophysaire compressive
* Hyperprolactinémie (le plus souvent associée à galactorrhée)
par adénome hypophysaire ou iatrogénie (antidépresseurs, neuroleptiques…)
- Causes hypothalamiques!: inhibition de la libération de LH-RH
* Psychogènes : choc affectif, changement de mode de vie, anorexie
* Entraînement sportif intensif
* Maladies générales ou endocrinopathies!:
Cirrhose, tuberculose, cancer
hypothyroïdie, maladie de Cushing, maladie d’Addison
Aménorrhées
Traitement des aménorrhées
Fonction de l’étiologie (et du désir de grossesse)
- Médicamenteux
* Traitement hormonal substitutif (cycles artificiels)
dans de nombreux cas
* Anti-prolactine (PARLODEL®, bromocriptine)
* Traitement étiologique (tuberculose, hyperplasie surrénales,…)
- Chirurgical!
* Correction de malformations, exérèse (adénome hypophyse,
Tumeur virilisante, testicules ectopiques)
- Autres
* Psychothérapie, modération de l’exercice
Dysménorrhées
Douleur pelvienne plus ou moins forte
Précédant et/ou accompagnant les règles
La dysménorrhée peut être :
Primaire +++
- Survenant dans les 6 à 12 mois après la ménarche
sans cause organique décelable
(à de rares exceptions près : malformation utéro-vaginale, endométriose juvénile)
-! Forme la plus fréquente chez les moins de 25 ans
(50 % des adolescentes)
- Responsable d’absentéisme scolaire ou professionnelle
Secondaire
Résultant d’une pathologie gynécologique
(endométriose, adénomyose en particulier)
Dysménorrhées
Physio-pathologie
Bien qu’incomplètement connue, un rôle important est attribué
à une production accrue de prostaglandines (PGE2, PGF2) :
* Hypercontractilité et hypoxie de l’utérus
* Action nociceptive
Dysménorrhées primaires
Clinique
- Forte douleur Hypogastrique à type de crampe,
* avec possibles irradiations lombaire ou crurale,
* apparaissant habituellement la veille et le premier jour des règles,
* obligeant au repos
- Nausées, vomissements, diarrhée
- Céphalées, irritabilité, nervosité, malaise général
Dysménorrhées primaires
Evolution
* Imprévisible dans le temps
Traitement
- AINS (anti-PgE) : PONSTYL® (acide méfénamique),
BRUFEN® (ibuprofène), NAPROSYNE® (naproxène) …
à prendre avant la survenue de la douleur !
- Anti-spasmodiques type SPASFON® (phloroglucinol)
-! Oestro-progestatifs, minidosés de préférence
Dysménorrhées secondaires
Etiologie
-! Endométriose : présence de tissu endométrial ectopique :
péritoine, trompes, ovaire (voire vessie, tube digestif, poumon)
- Adénomyose : présence de tissu endométrial à l’intérieur du myomètre
- Stérilet (sauf MIRENA® avec lévonorgestrel)
Hystérosalpingographie
adénomyose
Dysménorrhées secondaires
Clinique
- Idem dysménorrhées primaires
La douleur apparaît cependant plus tardivement au cours des
règles et peut persister après
-! + signes en rapport avec la pathologie causale :
* Ménorragie par ex chez femme > 40 ans pour adénomyose
ou fibromes sous-muqueux
* Dyspareunie et/ou douleurs pelviennes en dehors des règles
pour une endométriose externe
Dysménorrhées secondaires
Examens paracliniques
-! Echographie
-! Hystérographie (pour endomyose par ex)
-! Coelioscopie (pour endométriose externe par ex)
Traitement
-! Etiologique :
* Chirurgie conservatrice ou non ,
* DEPO-PROVERA® (médroxyprogestérone), DANATROL® (danazol)
pour endométriose
-! Symptomatique : idem dysménorrhées primaires
Syndrome prémenstruel
Ensemble des troubles bénins survenant 7 à 10 j
avant les règles et cédant avec celles-ci
Touche 30 à 40 % des femmes et en gêne 10 à 20 %
Physio-pathologie encore bien mystérieuse
Cause endocrinienne ? Psychologique ? !
Apparition progressive après grossesse, avortement,
Pathologie génitale, choc psycho-affectif
Évolution imprévisible
Syndrome prémenstruel
Clinique
- Sensation de «!Gonflement!»"
Seins tendus et douloureux, visage bouffi, doigts boudinés, prise de poids
- Troubles veineux!
Jambes lourdes, varices sensibles, hémorroïdes…
- Troubles digestifs!
Ballonnements intestinaux, constipation, diarrhée, dyspepsie, colite…
- Douleurs musculaires et ostéo-articulaires
- Troubles nerveux et psychologiques
Asthénie, dépression, nervosité, irritabilité, anxiété, insomnie,
difficultés de concentration, fatigue, céphalées….
- Troubles respiratoires
Dyspnée d’effort, enrouement, changement de voix, rhinite, sinusite, asthme…
- Troubles cutanées
Herpès, acné, séborrhée…
Syndrome prémenstruel
abus d'alcool
abus de tranquillisants
Acné
Acouphènes
affaissement de la voûte plantaire
Agitation
Agressivité physique… verbale
Allergies
Ambivalence
Anxiété
Aphtes
Appétit augmenté… excessif… perdu
Arthrite
Asthme
Attaques de panique
Automutilation
Bouffées de chaleur …ou d’énergie
Boulimie
changement d'habitudes alimentaires
cheveux secs
chicane au travail… avec la famille… avec les amis
Colite
Coliques
comportement déraisonnable… criminel
Confusion
Constipation
Convulsions
coordination motrice diminuée
Crampes abdominales
Culpabilité
Délire érotique
Dépression
Désir de bouger diminué
Désir de parler diminué
Désir de rester à la maison
Désir de solitude
Désir sexuel augmenté… diminué… inexistant… changé
Désorganisation
Diarrhée
Difficulté à s'endormir
Difficulté à prendre des décisions
Doigts serrés
Douleurs au bras
Efficacité diminuée
Endométriose
Engourdissements
Enurésie
Epilepsie
Eruptions cutanées
Hypersensibilité aux bruits
Hypoglycémie
idées suicidaires
Image de soi négative
Impatience
Impulsivité
Imprudence
intérêt diminué pour le travail… les amis…
Intolérance
Irritabilité
Isolation sociale
Labilité émotionnelle
Léthargie
Maladresse
Malaise
Manque d’énergie
Métrorragie
Ménorragie
Migraine
Moiteurs
Motivation diminuée
Nausées
Négligence de son travail à la maison… au bureau
Nervosité
Rhume
sautes d'humeur
Séborrhée
sécrétions des bronches abondantes
sensation anormale sans motif
sensation de gonflement
sensibilité accrue au froid
sensibilité des seins
sentiment de bien-être
sentiment de désespoir
sentiment de gain de poids
sentiment de solitude
sentiment de manquer d'attraits
sentiment d'oppression
sentiment soudain de larmoiement
sentiment soudain de tristesse
sentiments violents
siestes fréquentes
soif augmentée
sommeil prolongé… raccourci… absent
souci de rangement exagéré
sueurs froides
syndrome de Raynaud
Tension
toux spasmodique
transpiration
Tremblements
Tristesse
troubles de circulation sanguine
troubles de concentration
troubles de coordination motrice
troubles du jugement
troubles de la peau
troubles de la vision
troubles de la mémoire
troubles de pensée
Urticaire
Vaginite
Vertige
Vomissements
vulvite
Syndrome prémenstruel
Traitement
- Règles hygiéno-diététiques
* Limiter le stress!: aménagement de la vie sociale, relaxation,
* Exercice physique…
* Alimentation!: éviter alcool, excitants, limiter le sel…
-! Traitement médical symptomatique
* Oestro-progestatifs
* Sédatifs
* Veinotoniques
* Dérivés de l’ergot de seigle
* Vitamine B6, magnésium
…