Rhinite allergique chez l`enfant

Diagnostic et traitement de la
rhinite allergique de l’enfant
R.Boukari
CHU Blida
Objectifs
• Description des critères cliniques utilisés pour
définir et classer la RA de l’enfant
• Savoir faire le choix du traitement approprié
en fonction du type de RA
Plan de la présentation
• L’ ampleur du problème
– Est- ce fréquent?
– Quelle fréquence dans l’asthme ?
– Quel impact du diagnostic et du traitement ?
• Diagnostic
• Traitement
– Eviction des Allergenes
– Traitement pharmacologique
– Immunothérapie
L’ampleur du problème
*: > 20%
10-20%
< 10%
La rhinite allergique est une maladie chronique fréquente
chez l’ enfant
Sneezing/runny/blocked nose outside a cold
Aït-Khaled, Allergy 2009;64:123-48
Prévalence des maladies allergiques
chez l’ enfant
( ISAAC Afrique - Algérie)
Rhinite
44 %
40%
Rhume des foins 20 %
15%
Dermatite atopique 10 %
10 %
Sifflements
Asthme
12 %
21 %
5.9 %
8.5 %
Prévalence et épidémiologie
(ISAAC) phase 3 (1999–2004)
Prévalence de la rhinite
8.5% (1.8–20.4%) 6- to 7 ans
14.6% (1.4–33.3%) 13- to 14 ans
Définition et classification
La rhinite est définie comme une maladie
inflammatoire de l’épithélium nasal et est
caractérisée par la présence d’ au moins
deux des symptômes suivants :

Rhinorrhée
 Obstruction nasale
 Eternuements,
 Prurit nasal
Rhinite allergique
• Inflammation des muqueuses nasales, dépendante des IgE,
faisant suite à une exposition allergénique.
• Importante morbidité avec retentissement sur la qualité de
vie et coût élevé pour la société.
•
Intrication avec l’asthme importante.
•
Continum : Nez Bronche même muqueuse , une seule voie
aérienne .
Le syndrome atopique
DA , Allergie Alimentaire , Rhinite allergique et Asthme
se chevauchent
La rhinite allergique fait partie du syndrome atopique
MARCHE ATOPIQUE
incidence
Asthma
Rhinitis
Atopic
Dermatitis
Food Allergy
0
5
10
20
YEARS
v.r.’03
30
50
70
La rhinite peut commencer tôt
La rhinite chez l’enfant préscolaire élément de la marche allergique
?
La RA est une maladie à prévalence élevée : 0,8 à 14,9 % entre six et sept ans.
RA : 40 % des cas apparaissent < six ans
1 enfant sur cinq développe les symptômes entre deux et trois ans [1]
Le jeune âge n’est pas un facteur d’exclusion d’une RA
Les principales causes de rhinite de l’ enfant
Rhinite= inflammation nasale
SYMPTOMES

Rhinorrhée
 obstruction
 Prurit nasal
 Eternuements
Diagnostic de la rhinite
allergique
De Groot, BMJ 2007;335:985-8
Chercher les comorbidités : La symptomatologie
peut dépasser la sphère nasale
Conjonctivite : œil rouge , prurit oculaire, œdème .Examiner les yeux
Asthme: Toux , sifflements , gêne resp , BSIE . Ausculter les poumons ,DEP
Troubles de l’audition, retard ou troubles du langage , défaut de concentration ,
difficultès scolaires
Examiner les oreilles - Tympanométrie Audiometrie
Rhinosinusite : rhinorhée purulente , céphalées, anosmie , toux .
Nasofibroscopie chez l’enfant
Troubles du sommeil : ronflements, apnées, irritabilité
Prick Tests Cutanés .
Association à une conjonctivite
Les co-morbidités
IRA haute
OMA OSM
Rhinite
allergique
Asthme
Polypose nasale
Sinusite
Diagnostic de la rhinite allergique
Symptômes clé
Nez/Yeux
Generale
Obstruction ou congestion
Toux
Rhinorrhée claire
Fatigue, malaise, ne se sent pas bien
Eternuements
Mal à la gorge, raclements de la
gorge
Prurit nasal
Respiration buccale
Le principal challenge est de reconnaitre la rhinite
allergique lorsque la symptomatologie nasale n’est pas
spontanément rapportée
La rhinite allergique
Diagnostic clinique
 Approche clinique

Histoire clinique

Examen clinique

Rhinoscopie antérieure

Exploration allergologique : tests cutanés allergo

Nasofibroscopie ?

Sinus ?

Durée et sévérité de la rhinite : ARIA
DIAGNOSTIC ALLERGOLOGIQUE
LES TESTS CUTANES
Prick test...
Pourquoi faire des test allergologiques ou tests de
sensibilisation ?
• L’exposition aux allergènes chez des enfants
sensibilisés exacerbe les les symptômes .
• L’éviction des allergènes auxquels l’ enfant est
sensibilisé peut aider à contrôler la maladie .
• L’identification de la sensibilisation : facteur
prédictif de la persistance des symptômes .
La Rhinite ne doit pas être
négligée

Impact
 Evolution
immédiat






Qualité de vie
Altération du sommeil
Scolarité perturbée
Exacerbation de l’
asthme
et conjonctivite
FR pour un asthme
 Rhinosinusite,
 OMA,
 Pharyngites
J Allergy Clin Immunol 2010;126:1170-5.
Conclusions: les 1ères manifestations de RA
apparaissent durant l’age préscolaire
et ceci est prédictif de la persistance
des sifflements dans l’enfance .
Les enfants d’age préscolaire présentant une RA
doivent bénéficier d’une recherche de sensibilisation
pour identifier ceux à risque de sifflements ultérieurs.
Rhinite et HRB ( FR pour l’asthme)
Plusieurs études suggèrent que la rhinite
associée à une HRB est un FR pour le
dev d’un asthme
Braman SS et al.
“ Airway hyperresponsiveness in allergic rhinitis:
a risk factor for asthma”
Chest 1987; 91: 671-674
Laprise C. et al.
“ Asymptomatic airway hyperresponsiveness:
A three-year follow-up”
Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 403-9
Histoire Naturelle
Asthme et Rhinite surviennent sur un même terrain: Atopie
Asthme
Rhinite
La rhinite précède l’asthme : signal d’alarme
Lien entre rhinite et asthme : RA se complique d’ asthme : 20 -50 % cas
RA s’ associe à une HRB :
25 % cas
Chez l’ asthmatique, RA présente 50-90% cas
La RA multiplie par 3 le risque d’apparition d’un Asthme
Le diagnostic de rhinite est sous-estimé, surtout de la part
des non-spécialistes
Altération de la qualité de vie associée à une rhinite (mal ou non traitée) pèse
sur la vie des enfants
Les liens entre rhinite et asthme , fardeau individuel, scolaire et
professionnel d’une rhinite négligée
Valeur d’alarme de la rhinite
justifie toute l’attention portée à la rhinite et à sa prise en
charge
ARIA de 2001 à 2011
OMS
ARIA
La classification Rhinite saisonnière et rhinite perannuelle
a été remplacée par
Rhinite intermittente ou Rhinite persistante
Classification de la rhinite
allergique ( ARIA )
Intermittente
< 4 j/ semaine
< 4 semaines /an
Légère
Sommeil normal
Activités normales
Scolarité normale
Symptômes peu gênants
Persistante
> 4 j/ semaine
> 4 semaines /an
Modérée ou sévère
( 1 ou plusieurs signes)
Sommeil perturbé
Altération des activités
Absentéisme scolaire /prof
Symptômes gênants
in collaboration with the World Health Organization Collaborating Center for
Asthma and Rhinitis
J Allergy Clin Immunol 2012;130:1049-62.
In its 2010 Revision, ARIA developed clinical practice guidelines for the
management of AR and asthma comorbidities based on the Grading of
Recommendation, Assessment, Development and Evaluation
(GRADE) system
Principes de traitement de la
Rhinite allergique
• Eduquer , informer , partenariat
• Eviction des allergènes
– Pas d’allergènes  pas de symptômes (Pollens)
– Eviction acariens
– Eviction animaux
• Eviction exposition TABAC : Bon sens
Quel choix de médicament ? Pour quel objectif
thérapeutique ?
L’ Objectif thérapeutique : fonction de la nature et la sévérité
des symptômes cliniques.
Plusieurs classes de médicaments : antihistaminiques,
glucocorticoïdes nasaux et immunothérapie spécifique
Options thérapeutiques efficaces : bon niveau de preuve pour
le traitement (des symptômes oculaires et nasaux) de la RA.
Prescription adaptée aux plaintes et souhaits du patient,
et aux connaissances les plus récentes.
Check for asthma
especially in patients with severe
and/or persistent rhinitis
Diagnosis of allergic rhinitis
Intermittent
symptoms
Mild
Not in preferred order
oral H1 blocker
or intranasal H1-blocker
and/or decongestant
or LTRA*
Persistent
symptoms
Moderatesevere Mild
Not in preferred order
oral H1 blocker
or intranasal H1-blocker
and/or decongestant
or intranasal CS
or LTRA*
(or chromone)
Moderatesevere
In preferred order
intranasal CS
H1 blocker or LTRA*
Review the patient
after 2-4 wks
Improved
In persistent rhinitis
review the patient
after 2-4 wks
If failure: step-up
If improved: continue
for 1 month
Step-down
and continue
treatment
for > 1 month
Failure
Review diagnosis
Review compliance
Query infections
or other causes
Blockage
Add or increase
add
Rhinorrhea
intranasal CS
decongestant
add ipratropium
dose
or oral CS
(short term)
Failure
referral to specialist
Allergen and irritant avoidance may be appropriate
If conjunctivitis, add
oral H1-blocker
or intraocular H1-blocker
or intraocular cromone
(or saline)
Consider specific immunotherapy
Le centenaire des anti histaminiques
Evolution of Oral Antihistamines: Timelines
First-generation
Second-generation
Newer agents
< 1970
1980s
Hydroxyzine
Diphenhydramine
Chlorpheniramine
Terfenadine
1990s
Loratadine
Cetirizine
2000+
Desloratadine
Levocetirizine
Epinastine
Bilastine
FEXOFENADINE
Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
J Allergy Clin Immunol 2001;5:S147–334.
AH 1 PREMIERE GENERATION : NE PAS UTILISER
Corticoïdes locaux : règles d’utilisation
• Acetonide de Triamcinolone (TAA) nasal
spray (Nasacort)
• FDA : Switch de prescription à over-thecounter (OTC), mais chez l’enfant
spécifier mention concernant
retentissement sur la croissance .
• Age : > 2 ans consulter un médecin
Glucocorticoides par instillation nasale (CL)
• Effets secondaires rares mais peur des parents
• CL Nouvelle génération
– Moins d’absorption (biodisponibilié <30%)
– Toujours rechercher la dose minimale efficace
– Éviter ceux qui ont une biodisp élevée
• Léger ralentissement de la croissance avec béclo intranasal 1 an
• Pas de conséquence à 1 an avec fluticasone propionate,
mometasone furoate ou triamcinolone acetonide
•
Pas d’effet sur l’axe hypothalamohypophysaire
traitement de la Rhinite allergique
Steroides vs antihistaminiques
Les CS locausx sont plus efficaces que les anti histaminiques
Weiner, BMJ 1998;317:624-9
traitement de la Rhinite
allergique
• Symptômes persistants ou sévères : CS locaux
• Tous les CS locaux se valent
• Si pas de controle :
– Ajouter un AH1 non sédatif
– Essayer un autre CS local
– Tenter d’ augmenter la dose
– Ajouter un autre traitement ( ARLT si Asthme associé)
Très peu de recommandations basées sur les preuves chez
l’enfant
L’efficacité des anti-histaminiques est démontrée sur tous les
symptômes nasaux, y compris, mais à un moindre degré,
l’obstruction nasale (grade A).
L’effi cacité des glucocorticoïdes locaux est démontrée sur
l’ensemble de la symptomatologie de la rhinite allergique
(grade A).
Leur efficacité est globalement supérieure à celle des anti-H1
pour les symptômes nasaux (grade A).
Il n’y a pas de démonstration probante d’une différence d’effi
cacité clinique entre les corticoïdes locaux (grade C).
La tolérance locale et générale est excellente, aux posologies
recommandées dans la rhinite (grade A).
Les premières recommandations spécifiques à l’ enfant
Que nous réserve le Futur ?
Gentile D J Allergy Clin Immunol in Practice June 2013
• Diagnostic Allergologique : Immuno CAP
( RAST obsolètes ) - Allergènes recombinants
• Plus d’études chez l’enfant pour des recommandations
plus adaptées
• Nouveaux traitements : 2 Formes sèches de CL (
FDA Approuved )
Nouvelle molécule de CL : très faible biodisponibilité
et effets croissance insignifiant
• Association CL et AH local
Que nous réserve le Futur ?
Gentile D J Allergy Clin Immunol in Practice June 2013
• Remplacement de l’IS/Cut par ISL et
Immunothérapie orale : de plus en plus d’évidence
d’efficacité sur la rhinite sévère
• Accessibilité des médicaments : Switch sur OTC (
vente libre déjà en cours pour certains AH 1 ,
tentative échouée pour CL il y a qq années , mais ré
initiée pour certains CL )
• Accessibilité des médicaments : Switch sur
génériques : Problème de bioéquivalence , dosage et
…… effets indésirables