2016 2017 - Versailles Boxe Française
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Association loi 1901 affiliée à la F.F.S.B.F.S D.A. Agrément Jeunesse Sports n° APS 78588 VERSAILLES BOXE FRANCAISE FICHE D'INSCRIPTION 2016/2017 PHOTO Nom : Pièces à joindre impérativement pour adhérer au Club et participer aux entraînements Prénom : Né(e) le : □ Certificat Médical d’aptitude à la Boxe Française à: Adresse : Code postal : □ Cotisation annuelle Personne à prevenir en cas d'urgence (Chèque à l’ordre de Versailles BF) Ancien adhérent Lien de parenté: □ 200€ □ 150€ N° tel portable: Courriel : Nationalité : AGE: Tél: Nouvel adhérent Tél : Prénom: □ Photo d’identité Ville : Nom: Ecole de boxe (8/14ans) N° de Licence : Ancien école de boxe □ 120€ □ 100€ N° tel domicile: 1er chèque Date d'arrivée: Date : 2ème chèque Autorisation de sortie pour les mineurs. Je soussigné, NB : vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant (art.34 de la loi “informatique et libertés” du 06 janvier 1978). Pour toute demande, adressez-vous à : Versailles Boxe française, c/o Versailles Associations, 2 bis place de Touraine, 78000 Versailles. Date & Signature de l’adhérent ou des parents/tuteur légal pour les mineurs : J'ai lu et j'accepte le règlement intérieur et pris connaissance de la notice d'information "assurance FFSbf et DA". o OUI Signature : Observations: Siège Social : c/o Versailles Associations, 2 bis place de Touraine – 78000 Versailles Renseignements : Claire GENIN : tél. : 06 64 92 68 94 – courriel : [email protected] autorise mon enfant, à quitter seul le gymnase à la fin du cours. o NON