SOCIETE CANINE REGIONALE DE POLYNÉSIE FRANCAISE
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ASSOCIATION CANINE TERRITORIALE DE POLYNESIE FRANCAISE A.C.T.P.F. ADHESION 2017 ( ) nouvelle □ Individuelle ( □ ) renouvellement couple 5 Je soussigné(e) : M. (et/ou) Mme ou Mlle NOM : .................................................................................................. Prénom : ................................................. Boite postale : .................................... Code Postal : .......................... Ville : ..................................................... Tél : .................................................... Email : ...................................................................................................... Eleveur : □ oui □ non Si oui, Nom de l’élevage : ............................................................................... Race produite : ....................................... CLUB CANIN DE : ..................................................................................................................................................... Demande à adhérer à l’ASSOCIATION CANINE TERRITORIALE DE POLYNESIE FRANCAISE Cotisation individuelle : 2 000 FCP – Cotisation couple : 3 000 FCP Chèque à établir à l’ordre de l’ACTPF Je m’engage à respecter le règlement de l’ACTPF A ....................................... , le ...................................... Visa du trésorier de l’ACTPF Signature : Le ............................................................. Cadre réservé à la comptabilité Date de règlement : …………………………………………………………… Adhérent :………………..…./2017 Mode de règlement : ……………...…………………………………………… Date Dépôt Banque : …………………………………………………………… Répertoire : ………………/..……