BULLETIN D`INSCRIPTION

Noct' O' Falaisienne
Course d'orientation de nuit, en solo ou en équipe
Orientation Caennaise
BULLETIN D’INSCRIPTION
Inscription au choix : en solo ou par équipe de 2 à 4 personnes.
Choix du parcours :
découverte
50min. [ ]
Noctambule
1h20 [ ]
Aventurier 2h
[]
En solo :
Nom et prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Mail :
Par équipe :
Nom de l'équipe
Capitaine :
Nom et prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Mail :
Equipier 1 :
Nom et prénom :
Date de naissance :
Mail :
Equipier 2 :
Nom et prénom :
Date de naissance :
Mail :
Equipier 3 :
Nom et prénom :
Date de naissance :
Mail :
Documents à joindre OBLIGATOIREMENT avec le bulletin d'inscription (Avant le 4 février 2012) :
► Photocopies des licences FFCO, ou certificat(s) médical(ux) de moins d’un an portant la mention : pas de
contre indication à la pratique de la course d’orientation en compétition
► Frais d’inscription: avec lot technique, soupe et collation pour tous. Une carte du circuit pour chaque
coéquipier
13 € par personne (-2€ si vous êtes licenciés FFCO (Joindre photocopie)
Chèques à l’ordre de "Orientation Caennaise" Le dossier ne sera pris en compte que si la totalité des frais d’inscription est versée.
Dossier à renvoyer à :
Orientation Caennaise
Chez Eric Brassart
41 rue Edith Piaf
14700 FALAISE
06 32 39 10 20
Attention Aucune
inscription ou préinscription
par mail.