IMPRIMER

QUESTIONNAIRE MÉDICAL (À joindre à votre formulaire d’admissibilité)
Fondation Bouche B (Siège social), 2915, rue Gagnon, Trois-Rivières (Québec) G8Z 3Z4
Votre nom: Prénom : Nom du médecin de famille (s’il y a lieu) : Nom du dentiste (s’il y a lieu) : Nom de votre pharmacie (s’il y a lieu) : Téléphone : Avez-vous déjà été ou êtes-vous actuellement traité ou suivi pour une des conditions médicales suivantes :
OUI NON
OUI NON
Infarctus (crise cardiaque)
Angine de poitrine
Douleur thoracique
Malformation cardiaque
Souffle cardiaque
Ecchymoses fréquentes
Saignement spontané des
gencives ou du nez
Saignement prolongé
Transfusions sanguines
Hémophilie
Sida ou porteur HIV
Épilepsie ou convulsions
Varices aux jambes
OUI NON
Asthme
Tuberculose
Bronchite chronique
Cancer
Jaunisse
Arthrite
Maladie rénale
Maladie vénérienne
Herpès labialis (feu sauvage)
Radiothérapie
Dépression
Problème psychiatrique
Psychose maniaco-dépressive
Thrombophlébite
Hépatite
Hypertension artérielle
Traumatisme facial
Grossesse
Fièvre des foins
Embolie pulmonaire
Maladie digestive
Reflux gastro-oesophagien Chéloïde (mauvaise cicatrice)
Fièvre rhumatismale
Ulcère gastrique
Endocardite
Diabète
Autres conditions médicales : Interventions chirurgicales passées :
Prenez-vous actuellement des médicaments? oui
non
Si oui, lesquels :
Avez-vous déjà pris les médicaments suivants :
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Chimiothérapie
Anovulant
Aspirine
Actonel/Fosamax
OUI NON
Anticoagulant (Coumadin)
Codéine (Emtec, Empracet)
Cortisone
Êtes-vous allergique à :
OUI NON
OUI NON
Aspirine
OUI NON
Pénicilline
OUI NON
Codéine
Anesthésie locale
Autres médicaments ou produits : Faites-vous l’utilisation de :
OUI NON
OUI NON
Tabac Si oui, nombre de cigarettes par jour :
OUI NON
Alcool
Signature du patient ou du tuteur : _______________________________________
Date (Année/Mois/Jour) : _______________________________________________
Drogues
IMPRIMER