Attestation de traitement
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Attestation de traitement
Attestation de traitement Pour: Dulac Amédé Rue du Soleil 33 2740 Moutier Date Ergo. 03.03.2014 05.03.2014 07.03.2014 10.03.2014 11.03.2014 12.03.2014 14.03.2014 17.03.2014 20.03.2014 LJ LJ LJ LJ LJ LJ LJ LJ LJ Date de naissance: N° d'assuré: N° du sinistre: Remarque UT 7602 7601 confection/adaptation de l'attelle exercices de stimulation exercices de stimulation exercices de stimulation adaptation de l'attelle exercices de stimulation exercices de stimulation exercices de stimulation exercices de stimulation 11.11.1941 111.41.222.333 TR-3615 2 2 2 2 2 2 2 2 2 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 24 8 18 18 9 432 162 Total UT PT Calcul UT x PT Total PT, Km Tarif unitaire PT, Km Fr. 144 738 1.10 Montants PT, Km Fr. 811.80 Orthèses et moyens aux. Fr. 103.40 Total facture Fr. 1'059.70 UT: PT: LJ: Km 7604 34 34 34 34 34 34 34 34 17 289 0.50 144.50 Unités de Traitement, nombre de quarts d'heure entiers ou entamés Points Tarifaires Jean Lergo Numéro RCC: A 9999.99 Certifie l'exactitude des indications. Loveresse, le 06.03.2014 J. Lergo Loveresse, le 06.03.2014 Réf paiement: Banque Cantonale clr 999 compte 987654.321 Numéro RCC: A 9999.99 NIF: 9999-88 Assurance Invalidité Centre de services Place du Marché 3 case postale 333 1000 Lausanne Facture N° 2014.4 Pour: Ergothérapie Dulac Amédé Rue du Soleil 33 2740 Moutier Médecin traitant: Lebon Doc Place du Marché 2 2740 Moutier Il s'agit de: accident Date de naissance: N° d'assuré: N° du sinistre: 11.11.1941 111.41.222.333 TR-3615 Numéro RCC: - Points tarifaires PT, selon attestation de traitement: 738 pts à Fr. 1.10 Fr. 811.80 Frais de déplacement, selon attestation de traitement: 289 km à Fr. 0.50 Fr. 144.50 Fr. 103.40 Orthèses et moyens auxiliaires: Attelle fonctionnelle d'immobilisation Matériel de stimulation neuro-musculaire 78.80 24.60 Payable à 30 jours net. Total Fr.: Avec mes remerciements FERGO J. Lergo Annexes: - attestation de traitement - bulletin de versement 1'059.70