Demande pour la réalisation d`une tranchée dans le

_________________, le ___.___._____
Service Technique
Monsieur le Bourgmestre
de la Commune de Käerjeng
Dossier traité par :
Martine PAUL
B.P. 50
L-4901 Bascharage
Tél. 500 552 354
Fax 500 552 379
[email protected]
Demande pour la réalisation d’une tranchée dans le trottoir et / ou
dans la rue
Je soussigné (e)
demeurant à
rue et no
tél privé
tél bureau
demande la délivrance du permis pour l’ouverture d’une tranchée pour les travaux définis
au dossier ci-dessous :
 ouverture de tranchée dans le trottoir
 ouverture de tranchée dans la rue
pour un raccord en
 eau
 antenne collective
 gaz
 réseau téléphone
 électricité
 canalisation
à entreprendre sur un terrain sis rue et no _________________________________
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Ce terrain figure au cadastre sous le no____________________section_________
de ________________________________
En annexe veuillez trouver :

1x extrait cadastral

2x plans de situation actuelle avec indication des réseaux planifiés
En espérant une réponse favorable à ma requête, je vous prie d’agréer, Monsieur le
Bourgmestre, l’expression de mes sentiments les meilleures.
Signature du demandeur
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