CREPS d`ILE DE FRANCE

CREPS d'Ile de France
1 rue du Docteur le Savoureux
92291 Châtenay-Malabry Cedex
Cadre réservé à l’Administration
Antenne de l’Est Francilien
Route départementale 21
77340 PONTAULT COMBAULT
Tél : 01 64 05 87 98
PHOTO
D’IDENTITE
A COLLER
Email : [email protected]
www.creps-idf.gouv.fr
DOSSIER D’INSCRIPTION AU STAGE DE PREPARATION
DU BP JEPS Mention Activités de la forme »
options « cours collectifs » et « haltérophilie, musculation » 2017-2018
SESSION 2
Brevet Professionnel Jeunesse, Education Populaire et Sports spécialité« Activités Gymniques de la Forme et de la Force »
Dates de la session 2 de préparation : Samedis 11, 18, 25 mars et 1 avril 2017
Date limite de retour du dossier : Mercredi 1er mars 2017 (sous réserve de place disponible)
Dossier à renvoyer ou à déposer (accompagné des pièces justificatives) au :
CREPS d’Ile de France
Antenne Est Francilien
Route départementale 21
77340 PONTAULT –COMBAULT
Coût forfaitaire de 144 € (*)
(règlement par chèque uniquement)
En cas d’absence sur une ou plusieurs journées, aucun remboursement ne sera effectué
Nom et Prénoms : ...................................................................................................................................................................................
Nom de Naissance : ..............................................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : .......................................................................... Département : ...............
Nationalité : ................................................ N° Sécurité Sociale : ...............................................................................................
N° et Rue : ....................................................................................................................................................................................................
Code postal : ................................. Ville : .................................................................................................................................................
Tél. domicile : ............................................ Portable :............................................. Professionnel : ..........................................
Courriel : …………………………………….…….……..@………..……………………………
Profession actuelle : ..............................................................................................................................................................................
Taille :.................m................. Poids :.................kg.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans ce dossier
A……………………………………….…..Le :……../……../
Signature du candidat :
Conformément aux dispositions de l’article 27 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives
recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l’inscription aux Brevets ou Diplômes d’Etat. Ces
informations ne peuvent être communiquées qu’à l’administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère de la
Jeunesse et des Sports; il existe un droit d’accès et de rectification qui s’exerce soit à l’administration centrale du Ministère, soit
auprès de ses services déconcentrés.
1
Niveau de scolarité, diplômes scolaires et universitaires
Diplômes obtenus au cours de votre scolarité :
CAP ou BEP (niveau V)
BAC (niveau IV)
Maitrise ou Master 1 (niveau II)
DEUG (niveau III)
Master 2 (niveau I)
Licence (niveau II)
Autre (précisez)
Spécialité : ....................................................................................................................................
Autres diplômes obtenus : .............................................................................................................
Vie active
Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle ?
Oui
Non
Si oui, remplir le tableau ci-dessous :
Nature de
votre emploi
Années
Nom et adresse
des employeurs
Statut/Contrat
(salarié, contrat de
qualification, CDD, CDI,
autres…)
Si non, êtes-vous inscrit comme demandeur d’emploi ?
 Dans une mission locale :
 Au pôle emploi :
Oui
Oui
Non
Non
2
Pratique sportive
Depuis quand êtes-vous inscrit(e) dans une salle de remise en forme ?
Mention C : Activités de FORME en cours collectifs sur PARQUET
1. Quelles activités pratiquez-vous ? :
Renforcement musculaire
Autres
LIA
STEP
LESMILLS
STRETCHING
(précisez) :
2. Précisez le nombre de séances par semaine :
3. Quels cours suivez-vous par ordre de préférence et à quel niveau de pratique (débutant,
intermédiaire, confirmé) ?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Mention D : HALTÈRES, MUSCULATION et FORME sur PLATEAU
1. Quelles activités pratiquez-vous ? :
Haltérophilie
Culturisme
Cross training
Force Athlétique
Musculation
2. Précisez le nombre de séances par semaine : …....
3. Quel type d’entraînement de musculation pratiquez-vous ?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Faites-vous de la compétition :
Oui
Non
Si oui, en quelle discipline ?
Autres activités pratiquées
Pratiquez-vous d’autres activités sportives ?
Activités sportives
Nombre d’années
de pratique
Palmarès
3
Pièces à joindre obligatoirement à votre dossier d’inscription
CARTE NATIONALE D’IDENTITE ou du PASSEPORT, pour les candidats de nationalité
française.
CARTE de SEJOUR ou son RECEPISSE valide accompagnée du PASSEPORT, pour les
candidats de nationalité étrangère.
CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la pratique et à l’enseignement du sport
concerné, daté de moins de trois mois (Utiliser le modèle joint uniquement).
ATTESTATION D’ASSURANCE EN RESPONSABILITE CIVILE en cours de validité (à se
procurer auprès de votre compagnie d’assurance habitation ou véhicule)
ATTESTATION DE CARTE VITALE valide
1 PHOTO (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, collée en haut à
droite du dossier d’inscription.
1 ENVELOPPE TIMBREE (au tarif prioritaire en vigueur pour 20g) libellée à vos nom et
adresse.
CHEQUE de 144,- € (*) libellé à l’ordre de l’Agent comptable du CREPS Ile-de-France.
IMPORTANT : EN CAS D’ABSENCE SUR UNE OU PLUSIEURS JOURNEES,
AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA EFFECTUE.
(*) tarif non contractuel susceptible de modification
4
CERTIFICAT MÉDICAL
BPJEPS AGFF Mention C et D
Je soussigné(e),_______________________________ Docteur en médecine, certifie
avoir examiné ce jour Mr/Mme/Mlle(*)__________________________________________
et avoir constaté qu’il/elle(*) ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique
et à l’enseignement des activités de la forme et de la force (Fitness et musculation).
(*) Rayer la mention inutile.
Taille :
Poids :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ATTENTION
Au regard de la spécificité et des exigences de la formation qui est suivie, ce sujet présente
en particulier une intégrité fonctionnelle et satisfaisante dans les domaines suivants :
 État satisfaisant de la colonne lombaire et de la charnière lombo-sacrée.
(épreuve de musculation – squat – développé couché – tractions – etc.…)
 État satisfaisant des épaules, coudes, poignets, mains, hanches, genoux, chevilles,
pieds ne présentant pas de malformations ou d’interventions chirurgicales pénalisant un
travail en amplitude et en force. (musculation intensive, gymnastique, fitness, step,….)
 État satisfaisant des systèmes cardiovasculaire et respiratoire (test de Luc Léger : test
d’effort d’intensité maximale)
Fait à _________________________, le : _______/_______/_______
Cachet du Médecin :
Signature du Médecin :
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