A. 2 TYPES B. SIGNES DE GRAVITE ?

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La physiopathologie des vomissements gravidiques reste mal connue mais est très certainement plurifactorielle:
- métabolique
- hormonale
- psychologique
- psychosociale
- voie bactérienne
A. 2 TYPES
1. Vomissements simples
-
Début : 4 à 6 SA, Pic : 8 à 12 SA, Guérison : 15 à 17 SA
Nausées matinales, calmées par prise alimentaire, +/- complétées par vomissements (aversions alimentaires)
Hypersialorrhée
Pas de retentissement sur état général
Pas de perte de poids
2. Vomissements incoercibles
-
Vomissements répétés empêchant toute prise alimentaire
Touchent 0,5% à 2% des grossesses
Sévères
Persistent > 16 SA
Perte de poids > 5% poids initial
Déshydratation
Acidose liée au jeûne (acétonurie +++ à ++++)
Trouble ioniques avec hypokaliémie
Facteurs favorisants :
ère
o 1 grossesse
o ATCD de vomissements gravidiques
o grossesses multiples
o obésité
o fœtus de sexe féminin
o maladie trophoblastique
o ATCD d’infertilité
o difficultés personnelles vis à vis de la grossesse
B. SIGNES DE GRAVITE ?
1. Examen clinique
-
-
Rechercher des signes de déshydratation :
o poids, TA, FC, diurèse (oligurie)
o faciès tiré, yeux cernés, langue rôtie et râpeuse
o pli cutané persistant
o hypotension
Rechercher un diagnostic différentiel, penser à une cause organique :
o neurologique : HTIC, Tumeur cérébrale, affections neuroméningées
o digestive : occlusion, appendicite, hernie hiatale, cholécystite
o endocrinienne : hyperthyroïdie, diabète, hépatopathie
o génito-urinaire : pyélonéphrite aigue, colique néphrétique, torsion d’ovaire
o psychiatrique : patiente se faisant vomir
2. Echographie obstétricale
Taux excessif de βHCG : grossesse multiple ? grossesse molaire ?
3. Bilan biologique
NFS, CRP, Ionogramme sanguin, Créatininémie, ASAT-ALAT, bilirubinémie, discuter TSH
Bandelette urinaire
Vomissements gravidiques
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C. CRITÈRES D’HOSPITALISATION
HOSPITALISATION SUR UN DES SIGNES DE GRAVITE PRESENT :
-
Perte de poids > 5%
Vomissements incoercibles
Signes cliniques ou biologiques de déshydratation
Troubles ioniques en particulier hypokaliémie
Pathologie sous-jacente : DID, Basedow,…
D. TRAITEMENT
1. En ambulatoire si vomissements simples
Principes :
-
Traiter précocement
Proportionner le traitement à l’importance des symptômes
Informer sur les signes d’alerte qui doivent conduire à reconsulter
-
Repas fractionnés (4 à 6 repas)
Éviter les graisses, préférer les protéines
Complément vitaminique : Vitamine B6 : 10 à 25 mg/j
Aliments semi-liquides (yaourt, jus de citron…)
a. Conseils diététiques
b. Traitements autres que pharmacologiques
-
Acupuncture / Acupression (Pericarde ou Maitre du Cœur 6 : situé sur la face interne de l’avant-bras, sur la ligne médiane, à
3 travers de doigts du pli du poignet)
Homéopathie
Proposer une prise en charge psychologique
c. Traitements pharmacologiques
Métoclopramide (Primpéran®) : 1 suppo x 3 / j pdt 10 jours Ou Doxylamine (Donormyl®) – hors AMM : 1/2 cp x 3 / j pdt 10 jours
2. En hospitalisation si UN signe de gravité présent
-
Faire TSH, T3, T4, ECG +++ si hypokaliémie
Patiente en chambre seule, isolement au calme dans la pénombre, limiter les visites
Port de bas de contention
Prise en charge psychologique par la psychologue
Arrêt de l’alimentation solide 24h au minimum, boissons autorisées puis bouillon, yaourt, compote
Réhydratation par voie veineuse : Polyionique G5: 2 à 2,5l/j + polyvitamines (cernevit®) 2amp/j + vit B1 100mg/2ml
(thiamine) 1 amp/j + vit B6 250mg/5ml (pyridoxine) 1 amp/j – à adapter au ionogramme
Métoclopramide (Primperan®) 10mg x 3 ou 4 / j en IV ou Metopimazine (Vogalène®) 5 mg suppo x 3/j
+ Doxylamine (Donormyl®) 1/2 cp x 3 / j
Si insuffisant : Chlorpromazine (Largactil®) : 15 mg en gouttes x 3 / j + Oméprazole 20 mg : 1 cp le soir
Si voie per os impossible : Chlorpromazine (Largactil®) : 25mg x 2 / j en IV
Dans des cas exceptionnels :
o Ondansétron (Zophren®) : peut être utilisé quel que soit le terme de la grossesse mais pas d’AMM chez la femme
enceinte
o Corticoïdes : - ont prouvé leur efficacité dans la prise en charge des vomissements incoercibles mais leur utilisation est
discutable car elle conduirait à une augmentation de la survenue de fentes labio-palatines. Leur utilisation est à
exclure avant 10SA.
- Après 10SA : Méthylprednisolone (Medrol®) : 16mg x 3 cpés / j pendant 3 jours de suite puis diminution
progressive des doses et rester 2 semaines à la dose minimale efficace sans jamais dépasser 6 semaines.
- Surveillance : aspect vomissements, poids, diurèse, ionogramme sanguin
- Reprise progressive de l’alimentation orale en commençant par les liquides et pâteux
ème
ème
ATTENTION : Au 2 et 3 trimestres, il s’agit presque toujours de vomissements organiques donc rechercher pathologie sousjacente : pathologie digestive médicale, problème chirurgical, hellp syndrome, SHAG…
Réaliser, si besoin :
- échographie abdominale
- endoscopie digestive…
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- Petits mots de la grossesse. J-M. Thoulon. EMC, gynécologie obstétrique.
Sources
- Vomissements incoercible de la grossesse. G. Ducarme, P. Châtel, D. Lutton. EMC, gynécologie
obstétrique
- Prise en charge des nausées et vomissements gravidiques chez la femme enceinte. C. Bader, A. Glanard,
C. Vignand-Courtin. J Pharm Clin 2012 ; 31 (3) : 135-139.
Rédaction et
Validation
Dr S. LIMA, Dr C. BALLY
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