Spectacle de Noël 2016... Maison des Sports Clermont-Fd

Spectacle de Noël 2016... Maison des Sports Clermont-Fd
BULLETIN D’INSCRIPTION à retourner avant le 15 octobre 2016 à
Cezam Auvergne - 8 rue Jacques Magnier - 63 100 Clermont-Fd
Attention : Mentions obligatoires !
Merci de renseigner correctement la fiche ci-jointe pour que votre demande soit prise en compte.
Nom de l’agent : .................................................. Prénom : ........................................
Administration :  Education nationale  Intérieur  Défense  Ecologie
 Finances  Justice  Autres : .............................................
Statut :
 Titulaire
 Contractuel
Adresse personnelles : ....................................................................................................
.........................................................................................................................................
Mail : ..................................................................@...........................................................
Tél. Perso : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ Tél. portable : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/
séance choisie :
dans la limite des places disponibles
Choix 1
{
 Samedi 10 décembre 14h
 Samedi 10 décembre 18h
 Dimanche 11 décembre 10h Choix 2
 Dimanche 11 décembre 18h
{
 Samedi 10 décembre 14h
 Samedi 10 décembre 18h
 Dimanche 11 décembre 10h
 Dimanche 11 décembre 18h
Merci d’envisager 2 options au cas ou votre choix n°1 soit complet...
Parents x 10 €
Enfants de l’agent de la Fonction Publique de l’Etat
concernés par le spectacle
Nom et Prénom
Nom et Prénom
Date de naissance
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus. Je joins la photocopie de mon dernier bulletin
de paie* et un chèque* de  10 €  20 €, à l’ordre de Cezam Auvergne en règlement des inscriptions «parents».
Fait à ..................................................................... Le ..........................................
Signature
* : en l’absence de la photocopie de votre dernier bulletin de paie et ou du règlement, la demande ne pourra être traitée.