Dossier d`inscription à l`internat de l`Institut Lemonnier

Dossier d’inscription à l’internat de l’Institut Lemonnier
ANNÉE SCOLAIRE 2015/2016
Madame, Monsieur,
L’internat accueille les élèves de la 4ème à la terminale, du lundi au vendredi matin et le dimanche soir pour
ceux qui n’ont pas la possibilité d’arriver le lundi matin pour la première heure de cours. L’accueil le dimanche
se fait de 20h30 à 21h30.
L’équipe, composée de 7 surveillants et d’un responsable de l’Hébergement, tous qualifiés et expérimentés,
accompagne les internes à tous les moments de la soirée : encadrements des études obligatoires, animations des
temps de détente, …
Vous avez inscrit votre enfant dans un établissement de l’agglomération caennaise et désirez une place à
l’internat de l’institut Lemonnier.
Vous trouverez ci-joint, un dossier d’inscription. Veuillez me le renvoyer dûment rempli avant le 30 mai
accompagné d’un chèque d’acompte de 220€ à l’ordre de l’Institut Lemonnier.
Les tarifs :
Hébergement-encadrement-petit déjeuner : 1350€ par an.
Les repas du soir : Forfait annuel pour 4 repas/semaine : 850€
Hébergement le dimanche soir : 170€ l’année.
La facture annuelle tiendra compte de l’acompte encaissé en juillet 2015 ainsi que de votre prélèvement
effectué le 10 septembre 2015. Vous verrez apparaître, sur la facture de septembre, en solde antérieur ces
sommes cumulées. Les factures sont payables par prélèvements mensuels.
Pour toutes informations supplémentaires, veuillez adresser un courrier ou téléphoner à :
Karim Habali
60 Rue d’Hérouville
CS 80269
14013 CAEN Cedex 01
Tél. : 02 31 46 72 35
Tél. : 06 46 64 17 49
[email protected]
Le Responsable de l’Hébergement
K. HABALI
Fiche d’inscription
2015-2016
Photo
Renseignements élève
Nom :…………………………………………Prénom :……………………
Date de naissance :……/……/……..
Sexe :
Masculin
Féminin
Tél. portable élève : ………………………………..
Scolarité 2015-2016
Établissement fréquenté :………………………………………………………………………………
Adresse de l’établissement :…………………………………………………………………………
Tél. :…………………………………Classe :………………………
N° CL…………...
Renseignements parents
Nom et prénom du Responsable légal de l’élève :
………………………………………………………………………………………….
Père
Mère
Père et Mère
Tuteur
Adresse :………………………………………………………………………………..
Code postal :…………………..Commune :…………………………………………...
Tél. domicile :…………………..……….Tél. port. Père :……………………………...
Tél. port. Mère :…………………………..Tél. travail :………………………………..
Conditions financières
Nom, prénom et adresse du Responsable Payeur si différent du Responsable légal :
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :…………………Commune :………..…….…………….…….
Tél. …………………………………
 Verse 220 € d’acompte pour réservation d’une place à l’internat
 Reconnais avoir pris connaissance du tarif annuel de 2200€ (1350€ hébergement et encadrement, 850€ les
repas du soir) et s’engage à régler les factures à réception ou par prélèvement mensuel le 10 de chaque
mois, dés octobre 2015.
 Souhaite que mon enfant soit accueilli le dimanche soir (170€ l’année) :
Oui
Non
(Mandat de prélèvement SEPA à compléter et à retourner avec un RIB)
Fait à ……………..le……/……./2015
Signature
Cadre réservé à l’Etablissement
HEBERGT ENCADRE
Nom / prénom du jeune :
1
N° Payeur :
PRX2
CL
MANDAT de Prélèvement SEPA
Référence unique du mandat
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l’INSTITUT LEMONNIER à envoyer des instructions à votre banque pour débiter
votre compte conformément aux instructions de l’INSTITUT LEMONNIER sis à CAEN.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée
avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour
un prélèvement autorisé. En cas de prélèvement non autorisé, cette demande doit être présentée sans tarder et au plus tard dans
les 13 mois..
Vos nom et prénom
1
Votre adresse
Numéro et nom de la rue
2
Complément adresse
3
Code postal Ville
4
Pays
5
Coordonnées de votre compte à remplir :
( joindre un RIB complet )
Numéro d'identification international du compte bancaire - IBAN :
Code international d'identification de votre banque - BIC :
Créancier
Nom
Identifiant SEPA
Numéro et nom de la rue
Code postal
Ville
Pays
Type de paiement
Signé à (lieu) :
INSTITUT LEMONNIER
FR36ZZZ184535
60 rue d’Hérouville - CS 80269
14013
CAEN CEDEX 01
FRANCE
Paiement récurrent/répétitif
Paiement ponctuel
1
le : 2
Signature(s)
Note : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
INSCRIPTION A L’INTERNAT DE L’INSTITUT LEMONNIER
En choisissant d’inscrire leur enfant………………………………………………………à l’internat de l’Institut
Lemonnier, Monsieur et/ou Madame ……………………………………………………………….déclarent avoir pris
connaissance du projet éducatif, du code de vie et de la charte informatique de l’Institut Lemonnier,
disponibles sur le site internet de l’établissement sous contrat d’association avec l’État. Ils
autorisent l’établissement à utiliser l’image de leur enfant pour sa communication.
L’établissement représenté par Monsieur GOUILLY Daniel, chef d’établissement, s’engage à assurer
l’hébergement et l’encadrement de :
NOM ………………………………………………. PRÉNOM ………………………………………………….
En contrepartie de cet accueil, Monsieur et/ou Madame ……………………………………………………………………….
s’engagent à acquitter les contributions familiales liées à l’hébergement et au restaurant, selon les
tarifs suivants :
Hébergement-encadrement-petit-déjeuner forfait annuel : 1350€
Les repas du soir : Forait annuel pour 4 repas/semaine : 850€
Hébergement le dimanche soir : 170€ l’année.
Pour valider cette inscription, Monsieur et/ou Madame ……………………………………………………………………….
Versent un acompte de 220 € qui constitue une avance déduite du relevé des frais de l’année scolaire
2015-2016. Cet acompte sera encaissé en juillet 2015.
Date ……………………………………..
Signatures
Pour le chef d’établissement
Le responsable de l’hébergement
Les parents ou représentants légaux de l’élève
Lu et approuvé
Lu et approuvé
FICHE D’URGENCE
En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus
rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone.
En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté par les services de secours
d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins
et/ou par le service hospitalier. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de
sa famille.
INSTITUT LEMONNIER
Année scolaire 2015/16
60 rue d'Hérouville - CS 80269
14013 CAEN CEDEX
FICHE MEDICALE
NOM
Prénom
AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE
et/ou de SORTIE du service hospitalier
N° Sécurité Sociale du futur élève si il a reçu sa propre
carte vitale :
Département :
Lieu de naissance
Nous soussignés, Monsieur et/ou Madame
_____________________________________________________________

Date de naissance
Autorisons l’anesthésie de notre fils/fille__________________________
Nom des
responsables
Adresse
au cas où, victime d’un accident ou d’une maladie aigüe à évolution rapide, il /elle aurait à subir
une intervention chirurgicale.

A
Autorisons l’établissement à prendre en charge la sortie du service hospitalier de notre
fils/fille
le,
Signature des parents
Tel. Domicile :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel. Trav. Père :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. Trav. Mère : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Personne à prévenir en cas d'absence des parents :
1) NOM :
2) NOM :
Tél. :
Tél. :
Nom et adresse de l’établissement fréquenté
Date du dernier rappel de vaccin antitétanique : ______________________
(pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans)
Nom, adresse et n° de téléphone du médecin traitant :
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Classe : ________________________
Date d'entrée à l'Institut Lemonnier :
Régime :
INTERNE
L'élève suit-il un traitement de façon continue ?
Le quel ? _______________________________________________________
VACCINATIONS
A quelle dose ? __________________________________________________
(L'infirmière de l'établissement ne pourra assurer les traitements injectables d'un élève
que sur présentation de l'ordonnance délivrée par le médecin prescripteur).
ALLERGIES - MALADIES
Les articles L6, L7, L8 du Code de Santé Publique rendent obligatoires les vaccinations DT
POLIO.
L’élève doit être à cours de ses vaccins D. T. P. (Diphtérie, Tetanos, Polio)
Allergies connues :
_______________________________________________________________
D. T. POLIO
Dates du dernier rappel :
Intolérance médicamenteuse :
_______________________________________________________________
oui
L'élève est-il
non
hémophile ?
asthmatique ?
épileptique ?
diabétique ?
Fournir la photocopie de la page des vaccinations du carnet de santé.
Les rappels de DT POLIO se font tous les 5 ans pour une vaccination correcte.
**
*
Autres problèmes de santé :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Je soussigné, ………………………………………………………. atteste de l’exactitude
des renseignements fournis.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
A Caen, le
Signature
ACCUEIL DES INTERNES LE DIMANCHE SOIR
L’internat de l’institut Lemonnier peut accueillir le dimanche soir les élèves n’ayant pas la
possibilité d’arriver le lundi matin pour la première heure de cours.
Cet accueil ne se fait que sous les conditions suivantes :
-
Le motif doit être justifié
-
Respect de la ponctualité (arrivée entre 20h30 et 21h30)
-
Régularité de la présence
-
En cas d’absence exceptionnelle ou définitive, les parents doivent prévenir le
responsable de l’internat au plus tard le dimanche même, entre 20h30 et 21h30 (Tél. :
07.78.41.93.52). L’élève devra présenter à son retour un justificatif écrit par son
responsable légal.
-
Tout comportement répréhensible de l’élève ou le non respect des conditions ci-dessus
mettra fin à cet accueil.
-
Tarif: 170€ l’année soit 17€ par mois.
Le Responsable de l’Hébergement
K. HABALI
A découper et à retourner au responsable de l’hébergement.

ACCUEIL DES INTERNES LE DIMANCHE SOIR 2015/2016
Je soussigné …………………………………, en qualité de responsable légal de l’élève
…………………………………, en classe de ………………….. souhaite que mon enfant soit
accueilli le dimanche soir pour les raisons suivantes :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
J’accepte et m’engage à respecter les conditions d’accueil du dimanche soir .
A ……………….., le…./.…/.…
Signature du responsable légal