www.traildrome.fr Retrouvez la collection Trail Lafuma dans votre
Transcription
www.traildrome.fr Retrouvez la collection Trail Lafuma dans votre
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE 21 km / 1.000 m D+ : manche du Trail Tour National . . . . . . . . . . . . . . 37 km / 1.800 m D+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 km / 530 m D+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Repas (sur inscription) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 € 17 € 11 € 10 € Majoration de 3€ à partir du 10 Avril 2013. Pas d’inscription sur place, sauf pour le 10 km : + 5€ soit 16€ Inscriptions en ligne sur www.lesportif.com commission bancaire : 50% à la charge de l’organisateur et 50% à la charge du client NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Année de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Licencié FFA (Athlé Compétition, Athlé Running, Pass’Runing Numéro de licence FFA : • Si non licencié FFA : certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an à la date du 15/04/2012 ou licence avec visa médical de course à pied en compétition de moins d’un an à la date du 14/04/2013 (FFCO, FFTRI / FSCF, FSGT, UFOLEP…) à présenter au retrait des dossards • Je reconnais : - avoir pris connaissance (www.traildrome.fr ou envoi sur demande) du règlement et l’accepter, - être informé de la nécessité d’être couvert par une assurance en individuelle Accident - accepter l’utilisation de mon image à des fins promotionnelles - accepter que les certificats médicaux soient conservés par l’organisateur Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature Tee-shirt technique Lafuma offert aux 1300 premiers inscrits 120 dotations – tous parcours et toutes catégories Samedi 13 Avril après midi : Course d’Orientation sprint dans le village du Buis. Un membre de l’équipe de France réalisera le temps de référence. Découvrez cette activité ou comparez votre performance à celle d’un spécialiste. Renseignements à l’accueil. ✁ www.traildrome.fr Retrouvez la collection Trail Lafuma dans votre boutique -15 % DE RÉDUCTION Sur présentation de ce coupon en boutique hors promotions et soldes. Liste des boutiques Lafuma sur www.lafuma.fr