Les A teliers - UNSAF - Syndicat National des Audioprothésistes

Transcription

Contact ..................................................................................................................................................... 2e Couv
Éditorial - Luis GODINHO, Président de l’UNSAF ............................................................................. 03
Discours lors de la remise des prix - Luis GODINHO ...................................................................... 04
Éditorial - Christine DAGAIN, Chargée de l’organisation du Congrès ...................................... 07
Vendredi 18 mars 2016 :
UNSAF
Luis GODINHO
Président de l’UNSAF
[email protected]
UNSAF
Christine DAGAIN
Chargée de l’organisation du Congrès
[email protected]
SIEGE DE L’UNSAF
UNSAF
11, rue de Fleurus
75006 PARIS
[email protected]
Karen GINISTY
Adjointe de l’organisation du Congrès
[email protected]
Retrouvez toutes les informations sur le Congrès sur le site de l’Unsaf :
www.unsaf.org
Développement
et Commercialisation
Administration des ventes
Fanny HUBERT
Responsable Congrès
e-mail : [email protected]
Mélanie SIMON
Responsable Exposition
Gestion des Conférences
e-mail :
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Crédit photos :
Stéphane Tatinclaux
pour
HTM PRODUCTION & SPAT
Service Technique et
Logistique
Benoît HUBERT
Charlotte DESMYTTERE
GROUPE SPAT SAS
34 rue de l'Eglise
75015 PARIS
Tél. : 01 44 26 26 26
Fax : 01 45 54 23 86
Web : www.spat.fr
Service Exposants
Relations Presse
Sine Nomine
Erika NARDEUX
e-mail :
[email protected]
Commissaire Général :
Benoît HUBERT
Salon autorisé :
Préfecture des Hauts-de-Seine
• Table ronde - Matinée politique .......................................................................................................
• Actualités du Collège National d’Audioprothèse et Conférences des candidats
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au titre de lauréat du Collège National d’Audioprothèse .........................................................
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• Effet de l’entretien des aides auditives sur leurs performances ............................................
• Création de courbes d’audiométrie vocale de référence dans le bruit et réalisation d’un
test calibré de lecture labiale pour les tests de LAFON cochléaires et dissyllabiques ...
• Contribution à l’élaboration d’un test d’intelligibilité en conduction osseuse .................
• Audioprothèse et sons 3D : étude et application des sons binauraux à un dispositif
de rééducation auditive .......................................................................................................................
Sommaire
Contact
ORGANISATION DU CONGRÈS
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18
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• Audiométrie vocale au casque TDH39 ME70 VS aux inserts ER-3A : influence du
transducteur sur le score d’intelligibilité ........................................................................................
Samedi 19 mars 2016 – Journée Pluridisciplinaire :
• L’absence de stimulation sensorielle auditive conduit à la dégénération de l’oreille
interne ........................................................................................................................................................
• Hypervulnérabilité du système auditif à l’exposition sonore : la découverte d’un
mécanisme sous-jacent qui ouvre des perspectives thérapeutiques ..................................
• La surdité liée à l’âge : une perspective de santé publique .....................................................
• Atteintes auditives de l’adulte, presbyacousies : quelles explorations fonctionnelles ? .......
• Utilisation clinique des données récentes concernant la presbyacousie pour une
réhabilitation précoce et adaptée ....................................................................................................
• Apport des questionnaires qualité dans l’évaluation de l’efficacité audioprothétique :
corrélation avec d’autres sources de données ..............................................................................
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Posters Scientifiques
• Déficits auditifs dans le bruit................................................................................................................
• La surdité cachée ou quand l’audiogramme ne nous dit pas tout !.........................................
• Perte auditive et sélectivité fréquentielle chez les pratiquants de balltrap ......................
• Protocole d’Affinement Post Appareillage Pédiatrique .............................................................
• Compréhension au téléphone chez l’implanté cochléaire. Évaluation du bénéfice
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apporté par l’accessoire Phone Clip de Cochlear .........................................................................
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• Mécanime d’adaptation cochléaire ..................................................................................................
• Mismatch negativity : mise en place du paradigme en champ libre ...................................
• Audiométrie dans le bruit appliquée à la souris ..........................................................................
• Effet de la durée d’un son sur sa perception en présence de bruit .......................................
• Aspects périphériques du démasquage binaural .......................................................................
• Vers une acouphénométrie 2.0 ? .......................................................................................................
CONTACT
SOMMAIRE
1
Les Ateliers
• Atelier 1 : L’usage des écouteurs insérés (inserts) en audiométrie prothétique ...............
• Atelier 2 : De l’audition, du langage, de l’audition au langage.
D’après le Professeur Jean-Claude LAFON .................................................................
• Atelier 3 : Audioprothésiste : aspects législatif et réglementaire : êtes-vous conformes ?
Norme française AFNOR NF 518.
La certification de service sur les services rendus .......................................................
• Atelier 4 : L’audiométrie vocale dans le bruit, un outil idéal pour la mesure longitudinale
du progrès prothétique .........................................................................................................
• Atelier 5 : Face à un patient acouphènique, « Que choisir » :
L’adaptation classique ou la TRT ? ....................................................................................
• Atelier 6 : Mesure in vivo & PMM sur matériel Freefit : au delà du logiciel fabricant ...
• Atelier 7 : Mesure in vivo sur materiel Affinity d’Interacoustics .................................................
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■ Nouveaux exposants 2016 ................................................................................................................. 155
■ Exposants 2016 ...................................................................................................................................... 157
■ Partenaires 2016 .................................................................................................................................... 158
■ Congrès 2017 .......................................................................................................................................... 159
■ Album photos ....................................................................................................................................
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■ L’UNSAF à votre écoute ................................................................................................................... 3e Couv
Audioprothésistes : une profession au service d’un enjeu de santé publique.
L’année 2015 fut marquée par différents événements organisés par la profession.
Les objectifs ? Informer et interpeller tout un chacun sur les conséquences d’un
déficit auditif non pris en charge et sur la contribution du secteur à l’amélioration de la santé publique. Grâce à une étude inédite menée par l’INSERM mettant en avant le déclin cognitif lié à un trouble de l’audition non traité et à une
étude sectorielle exclusive du secteur de l’audioprothèse, l’année s’est achevée sur des rendez-vous et
des informations de référence.
En France, le secteur de l’audioprothèse emploie environ 10 000 personnes et équipe près de 400 000
déficients auditifs chaque année. Toutefois, seulement environ 2 millions de personnes sont équipées
dans notre pays, alors que près de 3 millions pourraient l’être.
L’utilisation d’appareils auditifs évite le sur-déclin cognitif constaté chez les malentendants âgés.
Le coût du déficit auditif non traité est considérable selon des études médico-économiques. Sur le plan
de la santé publique, l’étude de l’INSERM, publiée durant le mois de novembre, établit que l’utilisation d’appareils auditifs évite le sur-déclin cognitif constaté chez les malentendants âgés1.
Le vieillissement s’accompagne d’une diminution progressive des capacités neurosensorielles, notamment auditives. La fréquence de ces troubles chez la personne âgée tend souvent à les banaliser.
Pourtant, de par leur prévalence et leurs conséquences, la prise en charge des troubles auditifs chez le
sujet âgé représente un véritable enjeu de santé publique. Diverses études suggèrent en effet leur
implication dans le fonctionnement cognitif, la dépression, les activités sociales ou encore les actes courants de la vie quotidienne.
Débutée au début des années 90, la cohorte PAQUID a inclus 3777 personnes âgées de 65 ans et plus,
suivies pendant 25 ans. Il s’agit de l’une des études épidémiologiques dans le domaine de la gérontologie ayant l’un des suivis les plus longs dans le monde. Cette étude confirme que le déclin cognitif est
majoré chez les personnes âgées ayant un trouble de l’audition. Elle suggère également, et ce, pour la
première fois, qu’il n’existerait pas de lien direct entre trouble auditif et déclin cognitif. En effet, avec
une prise en charge par des appareils auditifs, le déclin cognitif chez les sujets ayant une perte auditive n’est plus majoré comparativement aux sujets sans perte auditive.
L’UNSAF présente une analyse sectorielle inédite de l’audioprothèse en France.
Luis Godinho, Président de l’UNSAF a dévoilé en décembre une analyse sectorielle exclusive sur le secteur de l’audioprothèse et sur sa contribution à l’amélioration de la santé publique2. Ce document, à
vocations pédagogique et interpellatrice, expose par une argumentation détaillée, la réalité objective
du secteur ainsi que sa contribution médico-économique. Cette étude inédite interpelle également sur
la nécessité de le faire évoluer et de mieux le réguler.
Le service rendu par les audioprothésistes, au-delà de la fourniture de l’équipement, comporte l’orientation du malentendant sur le choix du type d’appareil le plus adapté à son déficit auditif, la personnalisation, l’adaptation et le suivi dans le temps. Il conditionne fortement la satisfaction, la meilleure
d’Europe en France, elle-même étroitement corrélée à l’observance.
La principale problématique de l’accès à l’audioprothèse réside, en réalité, dans l’importance du reste
à charge. Les remboursements obligatoires sont, en France, les plus faibles et hors de proportion avec
ceux des pays voisins : 120 ¤ par oreille contre 840 ¤ en Allemagne. Les bases de la prise en charge n’ont
pas évolué depuis 1986. Ainsi, le remboursement moyen de l’assurance maladie et des complémentaires en France, environ 470 ¤, est très inférieur aux seuls remboursements publics des pays limitrophes. Le reste à charge moyen pour les adultes, entre 60 % et 65 %, environ 1 000 ¤ par oreille sur
un prix moyen de 1500 ¤, instaure une discrimination sociale majeure.
Le déficit auditif : un enjeu de santé publique.
Plus que jamais, au regard de l’évolution démographique de la population, l’audioprothèse, doit être
d’abord regardée pour la contribution qu’elle apporte au système de soins et à la qualité de vie des
patients. Cette dépense de santé relève d’un investissement de la collectivité pour la prévention de la
perte d’autonomie. Les complémentaires santé doivent se mobiliser en prenant en considération la
valeur réelle de l’audioprothèse incluant l’adaptation et la continuité de l’accompagnement dont l’effecteur est un professionnel de santé libéral : l’audioprothésiste.
Éditorial
Sommaire
Luis GODINHO
Luis GODINHO
Président du Syndicat National des Audioprothésistes - UNSAF
1
2
SOMMAIRE
Actes du Congrès des Audioprothésistes
2
Amieva H, Ouvrard C, Giulioli C, Meillon C, Rullier L, Dartigues JF. Self-reported hearing loss, hearing aids, and cognitive
decline in elderly adults: A 25-year study. J Am Geriatr Soc. 2015 Oct;63(10):2099-104.
Étude « Unsaf - Analyse sectorielle de l'audioprothèse en France - Décembre 2015 » (52 pages).
3
Luis GODINHO
Mesdames, Messieurs,
Je voudrais tout d’abord remercier et féliciter celles et ceux qui, par
leur travail ces derniers mois, ont permis la réussite de ce 38e congrès :
Christine Dagain, en charge à l’Unsaf du Congrès, assistée de Karen
Ginisty, Stéphanie Pasi, notre responsable de la vie syndicale à l’Unsaf, et enfin toute
l’équipe de la société Spat, avec qui j’ai toujours grand plaisir à travailler.
Je voudrais aussi, remercier chacune et chacun d’entre vous pour votre présence et votre
fidélité, car ce congrès est le vôtre. Votre présence et surtout votre fidélité ont permis d’assurer la pérennité de notre congrès.
L’édition 2016 n’a pas failli à la tradition en donnant, une fois de plus, à voir ce qu’est
notre profession à travers deux dimensions : l’innovation et les savoirs.
- La dimension de l’innovation, c’est le salon et nos exposants. Ils nous ont présenté les
dernières avancées en matière de technologies auditives. Cette année encore nous avons
eu une très belle exposition, qu’ils en soient tous remerciés.
- Les savoirs, c’est notre journée scientifique et des ateliers de formation de très haut
niveau animés par les meilleurs experts et spécialistes que je veux remercier de leur
engagement à nos côtés.
Nous avons montré aussi que notre profession était organisée et défendue dans le cadre
du syndicat, lors de l’AG de l’UNSAF. Cette assemblée générale est également une occasion
de partage et d’écoute. Ce congrès, constitue une respiration dans l’année pour les professionnels que nous sommes et qui nous permet de sortir de nos labos pour découvrir, nous
informer, et partager.
Mais surtout, vous l’avez compris, il ouvre tous les ans une fenêtre médiatique dont nous
nous saisissons pour apporter une contribution, que nous espérons la plus enrichissante
possible, au débat qui s’est cristallisé sur l’audioprothèse. Les tables rondes qui jalonnent
le congrès sont autant de tribunes dont nous nous emparons.
Cette année 2016 est une année charnière à bien des titres.
D’une part notre système de santé va subir une réorganisation profonde, en application
de la loi Touraine - qu’on soit d’accord ou non. Les soins de proximité vont être réorganisés autour des coopérations interprofessionnelles et les hôpitaux locaux seront regroupés,
tandis que les politiques de santé publique seront rationalisées. Pour autant, les budgets
de la Sécu vont rester contraints, au moins jusqu’à 2017.
D’autre part, nous assistons, enfin à une mise en mouvement des Pouvoirs publics sur
notre secteur. Nous n’y sommes pas pour rien car nous avons contribué à l’accélération du
tempo.
Jusqu’alors, régulièrement, la presse alimentée, tantôt par telle plateforme de référencement « pas très claire », tantôt par tel pseudo fabricant de pseudo solutions à 299 euros,
dénonçait les coûts de l’audioprothèse à coup d’arguments tronqués et pour tenter de
délégitimer les audioprothésistes.
En quelques mois nous avons aligné les arguments afin de créer, en tout cas nous l’espérons, une conjonction favorable à l’ouverture d’un véritable débat sur la prise en charge
de l’audioprothèse et sur le rôle irremplaçable de l’audioprothésiste.
- Première étape : nous avons enfin, grâce à l’étude de l’Inserm, démontré le rôle de l’audioprothèse sur la prévention du déclin cognitif chez les âgés,
- Deuxième étape : nous avons donné de la visibilité au couple médecin spécialiste
ORL/audioprothésiste avec des communications communes, notamment la fiche pratique sur le déficit auditif, grâce au travail commun entre l’UNSAF et le SNORL. Cette
étape est fondamentale pour rappeler l’ancrage de notre profession dans le secteur de
la santé.
- Troisième étape : modifier l’image de la profession : la désignation du président de
l’UNSAF, votre serviteur, au HCAAM par l’UNPS, et son intégration au Bureau du CNPS
sont des conquêtes stratégiques. De la même façon, désormais, à l’instar des autres professionnels de santé nous devons valoriser notre environnement professionnel en tant
que laboratoire et notre matériel en tant que plateau technique.
- Quatrième étape : nous avons produit la première étude sectorielle qui recense tous les
chiffres de l’audioprothèse, quantifie le travail de l’audioprothésiste auprès du patient et
montre, par comparaison avec les autres pays, le rôle de l’accompagnement dans l’observance. Enfin, cette étude montre toutes les données sur le coût très compétitif de nos services par rapport aux autres pays d’Europe.
- Cinquième étape : Elle a été franchie hier, pour la première fois nous avons contribué,
avec le Collège, le Synam et le Synea, à une étude de l’impact économique du déficit
auditif en France.
La profession a mis toutes les cartes sur la table, en toute transparence. Au passage, et je
refermerai très vite cette parenthèse, on ne peut pas dire que tous ceux qui s’érigent en
procureurs permanents de l’audioprothèse en fassent de même. Je n’en dis pas plus, ils ne
le méritent pas.
Ces chiffres convergent vers une conclusion : les bases qui ont fondé la décision politique
de cantonner l’audioprothèse dans le petit risque, avec une prise en charge symbolique,
ne sont plus d’actualité. Un modeste investissement sur le remboursement de l’audioprothèse aurait un fort rendement sur les dépenses évitées et induirait des masses
d’économies.
Il faut que le Gouvernement, les caisses d’assurance maladie des régimes obligatoires et
les complémentaires, et aussi les patients, ouvrent la discussion. Nous le souhaitons.
Nous avons commencé à aborder ce sujet vendredi matin au cours de la table ronde. Il
faudra aller plus loin et vaincre des réticences.
Le travail n’est donc pas fini et il ne fait que commencer. Nous devrons poursuivre notre
travail d’explication et je regrette que certains opérateurs à paillettes perturbent l’action
sérieuse que nous menons parce qu’ils cherchent à recruter de la main-d’œuvre bon marché au-delà des Pyrénées afin de s’enrichir toujours plus.
Nous avons une carte à jouer pour inscrire le parcours de l’audition dans les politiques
publiques, c’est le moment de le faire ! Nous voulons faire de 2016 une année utile.
La prochaine étape, ce sera la publication des résultats de l’enquête de l’Autorité de la
Concurrence. Nous nous tenons prêts à en tirer les conséquences quelles que soient les
conclusions apportées par cette étude.
Ce travail, considérable, nous ne pouvons le mener que grâce au soutien de nos adhérents.
Et je les remercie de leur confiance. Je souhaite la bienvenue à celles et ceux qui nous
rejoignent pour la première fois. Un syndicat tire sa légitimité du nombre de ses adhérents. Nous ne l’oublions jamais et c’est pour cela que tous les cadres de l’UNSAF sont
mobilisés à chaque instant, sur tous les fronts pour vous représenter et vous défendre.
Encore merci à vous.
Discours lors de la remise des prix
Discours lors de la remise des prix
Luis GODINHO
Luis GODINHO
Président du Syndicat National des Audioprothésistes - UNSAF
Luis GODINHO
Luis GODINHO
4
5
éditorial
Chère consœur, cher confrère,
La publication des Actes est l’occasion de faire un bilan du
Congrès et nous sommes très heureux d’annoncer que cette
première édition du Congrès organisée sur le site du Palais
des Congrès, Porte Maillot à Paris, a été une très belle réussite.
Le Salon a accueilli cette année 55 sociétés exposantes dont 7 nouveaux exposants. Un grand merci à nos partenaires qui contribuent à la qualité de notre
Congrès avec des stands alliant professionnalisme et convivialité pour la plus
grande satisfaction de nos visiteurs.
Le premier prix du meilleur stand a été attribué à Widex, le deuxième à Biotone
et le troisième à Hansaton.
Deux prix « Coup de cœur » ont été attribués à Newson et à Sennheiser et « La
mention Spéciale » a été attribuée à SMS Audio Electronique.
Les visiteurs ont été très nombreux cette année, plus nombreux encore que l’année dernière, avec majoritairement des audioprothésistes bien entendu, mais
également des étudiants, techniciens, orthophonistes et médecins.
La notoriété du Congrès dépasse nos frontières et nous avons ainsi eu cette
année des visiteurs de 16 autres nationalités venant d’Allemagne, Belgique,
Suisse, Algérie, Maroc, Autriche, Espagne, Etats-Unis, Grèce, Luxembourg, Pays
Bas, Tunisie, Bénin, Bulgarie, Canada, Danemark.
La partie Congrès proprement dite s’est révélée extrêmement riche pour les
audioprothésistes venus se former. Vous trouverez dans ces Actes, l’essentiel des
interventions des trois journées et en particulier les brillantes interventions de la
Journée Scientifique dont le thème était cette année : « Bien entendre pour prévenir le déclin cognitif. Prévenir et intervenir à temps pour mieux appareiller »
ainsi que le contenu des sept ateliers.
Concernant l’exposition des posters scientifiques, le prix du meilleur poster a été
remporté par Anaïs Etourneux, « Déficits auditifs dans le bruit » et le prix de la
meilleure communication affichée par Marion Souchal, « La surdité cachée ou
quand l’audiogramme ne nous dit pas tout ».
Vous pouvez retrouver toutes ces informations sur le site internet de l’UNSAF.
Un grand merci à tous de votre participation à ce Congrès et nous vous donnons
d’ores et déjà rendez-vous pour le congrès 2017 qui se tiendra à nouveau au
Palais des Congrès de Paris du 24 au 26 mars 2017.
Christine DAGAIN
Chargée de l’organisation du Congrès
6
7
VEN DREDI 18 M ARS 2016
8 Table ronde professionnelle
■ « Audioprothèse, qui paiera ? »
8 Actualités et Prix du Collège National
d’Audioprothèse
8 Conférences des Candidats au titre
de lauréat du Collège National
d’Audioprothèse
Vendredi 18 mars
9
Présentation d’une étude économique inédite
sur les coûts du non-équipement
meilleure prise en charge pouvant être calculés, ce faible remboursement est d’autant moins
compréhensible. Ainsi, la perte d’audition, sans appareillage, coûterait 23,4 milliards d’euros.
L’équipement actuel en appareils auditifs, qui limite les divers effets de la perte d’audition,
permet de diminuer ce coût de 30 %.
Les économistes utilisent ensuite une seconde méthode de calcul pour mesurer l’impact de
la perte d’audition du point de vue de l’efficience économique et des contraintes budgétaires
inhérentes à l’assurance maladie. Celle-ci permet à l’étude de conclure que le coût évitable
en termes de soins est de l’ordre de 290 millions d’euros pour l’année 2014.
Le rapport conclut grâce à ces deux méthodes de calcul, qu’un financement à 100 % de la
population non équipée permettrait à l’assurance maladie d’économiser 200 millions d’euros de soins médicaux, tout en améliorant grandement la qualité de vie des personnes équipées. Les conclusions de ce rapport appuient donc les revendications des représentants du
secteur de l’audioprothèse - le CNA, le Synam, le Synea et l’Unsaf - pour l’ouverture de négociations avec l’assurance maladie.
L’étude « Impact économique du déficit auditif en France et dans les Pays développés - Revue
de la littérature scientifique 2005-2015 », rédigée - à l'initiative du Synam, Synea, Unsaf et du
Collège national d'audioprothèse (CNA) - par l’économiste Jean de Kervasoué et Laurence
Hartmann, professeur au Cnam, a été présentée en exclusivité au Congrès des
Audioprothésistes. Cette dernière juge favorable de financer les audioprothèses plutôt que les
surcoûts liés au non-équipement.
L’étude est l’une des premières à aborder la question des aides auditives sous l’angle de l’efficience économique. En s’appuyant sur de nombreux travaux internationaux et en appliquant plusieurs méthodes de calcul, les deux économistes concluent qu’il serait plus rentable, d’un point de vue économique, pour l’assurance maladie de financer à 100 % l’équipement en appareils auditifs de la population malentendante, plutôt que de financer les surcoûts médicaux engendrés par le non-équipement.
Les auteurs rappellent tout d’abord que la prévalence du déficit auditif est évaluée entre
8,6 % et 11,2 % de la population totale française. Sur ces quelque 6 millions de personnes, 3
millions seraient appareillables, mais seulement 2 millions sont équipées d'aides auditives.
En outre, si l’assurance maladie subventionnait la totalité de l’appareillage des personnes
malentendantes non équipées (près de 800 000 personnes), cela éviterait de nombreux surcoûts, notamment en termes de perte d’autonomie et de morbidité chez les personnes
âgées.
Pour calculer le coût de la perte d’audition du point de vue de l’assurance maladie, le rapport
s’appuie d’abord sur différents travaux estimant les coûts en termes de surmorbidité qui
génèrent statistiquement une surconsommation de soins. Les gains économiques d’une
L’étude souligne aussi que le déficit cognitif entraîne des difficultés de compréhension et de
communication, mais « est également associé à une plus grande fréquence des troubles
mentaux, du déclin cognitif, des chutes et même de la mortalité ». Les auteurs citent notamment une récente étude de l'Inserm qui met en relief que le port d'une prothèse auditive
contribue à diminuer le déclin cognitif1.
Les auteurs proposent finalement d’assurer une couverture quasi-totale de la demande de
soins avec des appareils en entrée de gamme, et ce, sur la base d’un prix forfaitaire. Cela permettrait aux usagers de décider ou non d’acquérir des produits différenciés. Les auteurs préconisent également de renforcer la prévention auprès du grand public, de développer les
dépistages ou encore d'améliorer l'information des pouvoirs publics à tous les niveaux de
décision du système de santé sur l’enjeu du déficit auditif.
Cette étude ouvre ainsi des perspectives nouvelles pour l'assurance maladie et les pouvoirs
publics. Le CNA, le SYNAM, le SYNEA et l'UNSAF appellent à l’ouverture de négociations avec
l'Etat, les financeurs obligatoires et complémentaires et les associations de patients, afin de
bâtir une nouvelle politique de prise en charge du handicap auditif.
Etude « Impact économique du déficit auditif en France et dans les pays développés, revue de la littérature scientifique 2005-2015 » :
Table ronde Matinée politique
Table ronde Matinée politique
Présentation d’une étude économique inédite
sur les coûts du non-équipement
http://www.unsaf.org/doc/Impact_Economique_Deficit_Auditif_en_France.pdf
1
Self-reported hearing loss, hearing aids, and cognitive decline in elderly adults: A 25-year study.
Amieva H, Ouvrard C, Giulioli C, Meillon C, Rullier L, Dartigues JF. J Am Geriatr Soc. 2015
Oct;63(10):2099-104. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13649/abstract
Vendredi 18 mars
Vendredi 18 mars
10
11
La première partie de l’après-midi du Collège
National d’Audioprothèse a permis de rappeler les principales missions du CNA :
1°) de regrouper les Audioprothésistes ayant
participé ou aptes à participer à
l'Enseignement préparatoire au Diplôme
d’Etat d'Audioprothésiste, permettant ainsi
aux Directeurs des enseignements préparatoires au diplôme d'État d'Audioprothésiste
de disposer d'un corps professionnel
compétent.
Les membres du CNA participent actuellement de façon très active aux cours magistraux et travaux pratiques des 7 écoles habilitées à préparer au Diplôme d’Etat
d’Audioprothésiste. L’utilisation à moyen
terme des capacités de visioconférence, de elearning pourrait être envisagée afin de créer
une meilleure homogénéité des formations grâce à la présentation simultanée de cours
magistraux et de fiches techniques à l’ensemble des étudiants.
2°) de mettre en œuvre toute action ou s’associer à toute action le cas échéant juridictionnelle, judiciaire ou administrative, tendant à assurer la défense des intérêts ainsi
définis de la profession ou de l’un de ses membres. Le CNA a décidé de présenter un
recours au Conseil d’Etat concernant l’arrêté du 13 août 2014 autorisant la vente d’assistant d’écoute par les pharmaciens. Ce n’est pas seulement contre le produit que ce
recours a été introduit, mais du fait de l’ouverture à des non-audioprothésistes de la
vente et de l’adaptation d’un amplificateur utilisable par des déficients auditifs sans
respect des règles de diagnostic médical et du choix prothétique.
3°) d'étudier les programmes d'enseignement et ses modalités d'exercice. Le Collège
étudie de façon régulière les possibilités d’intégrer de nouvelles connaissances dans le
programme de formation initiale afin de suivre les évolutions techniques et méthodologiques. La formation continue n’est par ailleurs pas en reste si l’on considère le choix
des thèmes des EPU et la poursuite de la formation des maitres de stage dans un tour
de France des écoles et des régions.
L’EPU 2016 sera d’ailleurs l’occasion de diffuser à l’ensemble des audioprothésistes cette
culture scientifique (pratique basée sur les preuves).
6°) d'organiser la formation professionnelle post-universitaire et d'y participer.
(Développement professionnel continue / Formation continue obligatoire). Les progrès
concernant la mise en place du DPC se font avec une grande lenteur et les décisions
d’utilisation ne sont toujours pas actives. La volonté du Collège et des syndicats est d’aller vers une formation en 5 ans, de façon à intégrer les nouvelles technologies, l’implant
cochléaire, l’appareillage des très jeunes enfants, la spécificité de la prise en charge de
personnes très âgées à troubles cognitifs, mais aussi d’intégrer dans le cursus des
connaissances nécessaires à la prévention sur les risques de traumatismes sonores, au
repérage des troubles de l’audition, à la prise en charge des acouphèniques, à l’intégration des audioprothésistes dans le cadre pluridisciplinaire des équipes et structures prenant en charge les personnes âgées, à la formation sur l’audiométrie objective.
7°) de participer à toute action au service des malentendants. Le Collège a décidé cette
année à nouveau de participer à un partenariat financier avec les organisateurs de la
Semaine du Son dont c’était la treizième édition. Cette démarche, et la participation des
instances de l’audioprothèses, met l’accent en premier lieu sur la richesse immense du
son, de l’ouïe, dans tous les secteurs de notre vie. Ce point de convergence de nombreux
partenaires sur l’affiche de la Semaine du Son permet de mieux comprendre la
démarche qui se veut celle de l’ensemble de la profession (Synam, Synéa, Unsaf, et
CNA).
L’après-midi du Collège National d’Audioprothèse s’est poursuivi par la session où de
jeunes audioprothésistes postulent au titre de lauréat du Collège National
d’Audioprothèse en présentant leurs mémoires de fin d’études. Ces mémoires sont
une synthèse de travaux récents et leur qualité renforce la nécessité d’intégrer dans
notre cursus une formation concernant la conduite des recherches cliniques et bibliographiques.
Leur présentation orale, soutenue par un Power point, a permis au jury de départager
les candidats des 5 facultés :
Lauréat 2016 :
Monsieur Olivier FERBER
Faculté de Pharmacie de Nancy
« Audioprothèse en 3 D : étude et application des sons binauraux à un dispositif de
rééducation auditive. »
Prix de la meilleure présentation orale :
4°) de publier les textes, articles, document, études et communications concernant l'enseignement et l'exercice de la profession d'Audioprothésiste. (Les Cahiers de l’Audition,
CD Audiométrie Vocale, Précis d’Audioprothèse, la Cible, Distorsions…). Je rappelle également la mise à disposition sur clé USB de l’excellent cours de Monique Delaroche sur
l’audiométrie subjective de l’enfant et du bébé.
Mademoiselle Noémie MAUDET
Faculté de Rennes
Ecole d’Audioprothèse de Fougères
« Audiométrie vocale au casque TDH39 ME70 VS aux inserts ER-3A : Influence du transducteur sur le score d’intelligibilité.»
5°) de promouvoir et de récompenser la recherche en Audioprothèse et de faciliter aux
audioprothésistes l'acquisition et le développement de la culture scientifique fondamentale et appliquée dans le domaine de l'audioprothèse (Prix du Lauréat du CNA).
Toutes nos félicitations et encouragements pour leur carrière future vont également
vers les autres candidats que nous remercions à nouveau pour leurs travaux :
CNA
Collège National d’Audioprothèse
Actualités et Prix du CNA
CNA
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Effet de l’entretien des aides auditives
sur leurs performances
Monsieur Guy SERVETTAZ
Université Lyon I Claude Bernard
I.S.T.R.
« Contribution à l’élaboration d’un test d’intelligibilité en conduction osseuse. »
Monsieur Adrien TARQUIS
Conservatoire National des Arts et Métiers - Paris
« Création de courbes d’audiométrie vocale de référence dans le bruit et réalisation d’un
test calibré de lecture labiale pour les tests de LAFON cochléaires et dissyllabiques. »
Rappelons enfin, pour conclure, que chacun des candidats se doit de publier dans les
Cahiers de l’Audition une version écrite de son mémoire de recherche.
Stéphane LAURENT
Président du Collège National d’Audioprothèse
Pierre-Olivier SERRA
Université de Montpellier
Faculté de Pharmacie
Parmi les missions de l’audioprothésiste, on retrouve « […], le contrôle d’efficacité immédiate et permanente de la prothèse auditive et l’éducation prothétique du déficit de l’ouïe
appareillée » (article L 4361-1 du code de la santé publique).
Bien qu’une norme AFNOR recommande un contrôle des aides auditives tous les six mois,
l’absence d’échéance à ce suivi permanent laisse une totale liberté d’interprétation aux
audioprothésistes. De plus, les rendez-vous de contrôle n’étant pas rémunérés (car inclus
dans le budget initial des appareils), la tentation de proposer un suivi irrégulier est grande.
L’objectif de cette étude est de démontrer l’importance de l’accompagnement qui doit
être apporté aux malentendants pour leur permettre de profiter au maximum de l’apport
de leurs aides auditives au quotidien. Dans ce but, les différences de gain obtenues après
chaque nettoyage sont analysées afin d’en déduire l’impact sur les audiométries vocales
reflétant la compréhension de la parole.
Afin de pourvoir illustrer au mieux les différences mises en avant par les différents nettoyages, nous avons découpé la population en quatre groupes.
Ces groupes ont été définis en fonction de la variable « T », exprimée en jours, qui représente la durée séparant deux rendez-vous de contrôles successifs.
S’agissant du protocole expérimental, les tests ont été répartis en trois étapes distinctes,
et réalisés oreille par oreille (en monaural). Ils comprennent une succession d’audiométries vocales et d’analyses à la chaîne de mesure après chaque condition.
Les résultats de cette étude nous révèlent qu’il est nécessaire d’effectuer un contrôle trimestriel complet des appareils. De part la facilité de la tâche et leur accessibilité, il est
naturel de penser à nettoyer les écouteurs mais il n’est pas rare d’omettre (volontairement
ou non) le nettoyage des microphones. Or c’est la combinaison des deux qui impacte sur
les performances des appareils. En effet, lors d’un contrôle trimestriel, le simple fait de nettoyer l’écouteur n’aura aucun impact significatif sur les performances de l’appareil si celuici n’est pas lié au nettoyage des microphones.
En revanche pour les patients où la durée entre deux rendez vous de contrôle successifs
dépasse quatre mois, le simple fait de nettoyer l’écouteur apporte une différence de gain
statistiquement significative.
Ces différents résultats obtenus à la chaine de mesure grâce aux différents nettoyages
impactent donc directement la compréhension de la parole ce qui a pu être vérifié par les
résultats obtenus aux audiométries vocales.
Il est important de mettre en pratique ce protocole de suivi des patients tous les trois mois
car la majorité de la patientèle des audioprothésistes est composée de personnes âgées.
Celle-ci ne se rend pas compte de la perte d’efficacité au fil du temps des performances de
leurs appareils auditifs et donc de la dégradation de la compréhension de la parole.
Aux vues des résultats notables observés on peut en conclure que la norme AFNOR qui
préconise un rendez vous tous les six mois n’est pas suffisante.
CNA
Monsieur Pierre-Olivier SERRA
Université de Montpellier
Faculté de pharmacie
« Effet de l’entretien des aides auditives sur leurs performances.»
CNA
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Adrien TARQUIS
CNAM - Paris
INTRODUCTION
Aujourd’hui la compréhension en milieu bruyant est une motivation primordiale pour
les patients. En outre, la compréhension ne résulte pas uniquement de l’audition, des
mécanismes compensatoires sont présents pour favoriser la transmission du message.
Préoccupé par l’idée d’évaluer précisément les capacités auditives et compensatoires
des patients et animé par la volonté de leur apporter des recommandations utiles, j’ai
alors défini deux problématiques.
La première est : « chez le normo-entendant, quelles courbes d’intelligibilité vocale de
référence obtenons-nous en milieu bruyant pour les listes de Lafon cochléaires à voix
de femme et dissyllabiques à voix d’homme ».
La seconde est : « Comment évaluer l’intelligibilité globale des patients, lecture labiale
comprise, à travers un test calibré ? »
OBJECTIFS ET MÉTHODE
Le 1er objectif de mon travail a donc été d’étudier l’évolution de l’intelligibilité selon l’intensité du bruit, chez le normo-entendant, pour définir les courbes de référence des
listes de Lafon cochléaires et syllabiques.
Le 2e objectif a consisté en la réalisation de vidéos de lecture labiale calibrées.
MATÉRIEL
1e partie :
Logiciels utilisés : Audyx,
Cinq haut-parleurs : 0°, 45°, 135°, 225° et 315°:
Signaux utilisés :
- signal utile azimut 0°
- signal perturbant (OVG de Dodelé) diffusé simultanément par les autres haut-parleurs
Patients :
Age: entre 20 et 30 ans, non hypo-acousique
2e partie :
Orthophoniste : Mathilde Lavrut, CRIC (Centre de réglage des Implants cochléaires)
Caméra HD, azimut 0°, à 1m de l'orthophoniste.
Listes de Lafon cochléaires et dissyllabiques à voix de femme du CD Audiométrie Vocale
du Collège National d’Audioprothèse
Logiciels utilisés : Adobe premier élément et Audacity.
RÉSULTATS 1e PARTIE :
Trois valeurs caractérisent la courbe vocale de référence issue des listes cochléaires de
Lafon :
Création de courbes d’audiométrie vocale de référence
dans le bruit et réalisation d’un test calibré de lecture
labiale pour les tests de Lafon Cochléaires et dissyllabiques
Maximum d’intelligibilité : 77,5 % à RSB +6 dB. C’est le seuil d’intelligibilité le plus bas
comparé aux autres courbes d'intelligibilité vocale établies en milieu bruyant.
SRV : RSB= +1,5 dB. Le seuil de reconnaissance vocale est le plus haut et il est atteint
alors que la parole prédomine sur le bruit.
Pente de la courbe = 6,6. La courbe étant quasi linéaire cela signifie que la compréhension se dégrade de 7 % pour une atténuation de 1 dB de RSB.
Trois valeurs caractérisent la courbe vocale de référence issue des listes dissyllabiques
de Lafon :
Le maximum d’intelligibilité : 93,31 % à RSB +6 dB est élevé.
Le SRV : RSB = -1,75 dB. C’est une valeur basse mais supérieure au SRV des listes dissyllabiques de Fournier.
La pente de la courbe est forte puisque celle-ci est de 14,6 % signifiant que sur l’axe des
50 % d’intelligibilité, la compréhension se dégrade de 14 à 15 % pour une diminution du
RSB de 1 dB.
RÉSULTATS 2e PARTIE :
Au total vingt vidéos de lecture labiale ont été réalisées : 10 pour le test cochléaire de
Lafon et 10 pour le test dissyllabique de Lafon. Chaque vidéo commence par l’énonciation d’une consigne (« Regardez et écoutez puis répétez ensuite chaque mot. Le test va
commencer »), suivi d’un compte à rebours avant que la vidéo de lecture labiale ne commence réellement.
L’unité d’erreur, spécifique au matériel vocal choisi, demeure inchangée : le phonème
(cochléaire) ou le mot (dissyllabique).
CONCLUSION
1°) Avec une pente de courbe plus forte et un RSB plus haut que les listes dissyllabiques
de Fournier, les listes dissyllabiques de Lafon font donc moins appel à la suppléance
mentale et au champ lexical.
2°) Avec le SRV le plus haut et le maximum d’intelligibilité le plus bas, le test cochléaire
de Lafon à voix de femme est plus ardu que n’importe quel autre test à voix d’homme.
Le normo-entendant a donc de réelles difficultés à percevoir une voix de femme en
milieu bruyant et cela même si la parole prédomine sur le bruit.
Ce test de lecture labiale pratiqué dans le silence et/ou dans le bruit, lors du bilan
d’orientation et/ou du contrôle d’efficacité prothétique immédiat et permanent
apporte des informations diverses :
1°) Il donne une vision globale de l’intelligibilité vocale du patient, quel que soit l’environnement sonore. Cela permet au patient, à sa famille et à l’ORL de se représenter les
résultats qu’il obtiendrait avec l’ensemble audition + mécanismes compensatoires.
2°) L’analyse des confusions phonétiques faite lors d’un test avec lecture labiale permet
aussi de prioriser la correction auditive des phonèmes non perçus.
3°) La mesure du gain d’intelligibilité du à la lecture labiale permet de justifier l’envoi du
patient vers un(e) orthophoniste si ce gain est faible et que la compréhension est mauvaise malgré un bon appareillage.
4°) Cette mesure permet également de suivre l’évolution dans le temps des facultés des
patients à utiliser la lecture labiale et ainsi de communiquer avec précision et plus régulièrement avec l’orthophoniste.
CNA
Création de courbes d’audiométrie vocale de référence
dans le bruit et réalisation d’un test calibré de lecture
labiale pour les tests de Lafon Cochléaires et dissyllabiques
CNA
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Guy SERVETTAZ
Université de Lyon I Claude Bernard
I.S.T.R.
Les bilans audiométriques permettent d’évaluer la nature de la surdité (surdité de transmission ou surdité neurosensorielle) et le degré de surdité. Pour ce faire, l’audiométrie
tonale est réalisée au quotidien en conduction aérienne (CA) et en conduction osseuse
(CO). Mais le retentissement sur la compréhension de la parole est évalué en conduction aérienne exclusivement.
Nous souhaitons analyser si l’audiométrie en conduction osseuse (CO) peut permettre
une meilleure évaluation de la réserve cochléaire d’un patient souffrant d’une surdité
de transmission avant son appareillage, ou de déterminer en préopératoire le niveau
d’intelligibilité qu’obtiendra un patient après opération d’une otospongiose.
L’objectif de ce mémoire est donc de définir les conditions et les modalités permettant
la reproductibilité d’un test d’intelligibilité en conduction osseuse.
Notre travail a été décomposé en trois phases.
Dans une première phase, nous avons quantifié les différences de perception des seuils
liminaires en conduction aérienne (dB SPL) et en conduction osseuse (dB Newton) entre
le 250 Hz et le 8000 Hz.
Cette étude a porté sur 17 sujets normo entendants et 11 patients malentendants (surdité neurosensorielle bilatérale symétrique). Les seuils en conduction aérienne ont été
déterminés au casque en bilatéral. Les seuils en conduction osseuse ont été déterminés
avec le vibrateur en position frontale, oreilles nues. Les résultats montrent que les seuils
en conduction osseuse sont supérieurs de 10 dB aux seuils en conduction aérienne pour
les fréquences entre le 250 Hz et le 1000 Hz. Au-delà les seuils diffèrent de plus ou
moins 5 dB, sauf le 4000 Hz pour lequel le seuil en conduction aérienne est supérieur
de 10 dB au seuil en conduction osseuse
Dans une seconde phase, nous avons réalisé un filtre numérique qui nous a permis de
construire un matériel vocal en conduction osseuse compensant (COC) les différences
d’énergie identifiées durant la première phase. Le matériel vocal utilisé est composé de
16 logatomes sans signification : aBa, aCHa, aDa … présentés aléatoirement au patient
à quatre reprises. Ce matériel vocal permet de déterminer le 50 % de la courbe d'intelligibilité, la pente de la courbe d'intelligibilité ainsi que le maximum d'intelligibilité.
Dans la troisième phase, nous avons réalisés et comparés les courbes d’intelligibilité en
conduction aérienne (CA), en conduction osseuse (CO) et en conduction osseuse compensée (COC). Pour se faire, nous avons testé 16 sujets normo entendants et 8 patients
malentendants (surdité neurosensorielle bilatérale symétrique). La vocale en conduction aérienne (CA) est réalisée au casque en bilatéral, la vocale en conduction osseuse
Contribution à l’élaboration d’un test d’intelligibilité
en conduction osseuse
(CO) est réalisée avec le vibrateur en position frontale, oreilles nues. Ces deux premiers
tests sont réalisés avec le matériel vocal standard. La vocale en conduction osseuse
compensée (COC) est réalisée avec le vibrateur en position frontale, oreilles nues, avec
le matériel vocal filtré.
La comparaison des courbes d'intelligibilités du groupe normo entendant montre que
les courbes en CA et COC sont similaires (50% d'intelligibilité, pente de la courbe d'intelligibilité et maximum d'intelligibilité) alors que la courbe d'intelligibilité en CO atteint
le 50% pour une intensité plus forte qu'en CA et que la pente de la courbe d'intelligibilité est plus faible.
Ces observations ont été objectivées grâce à une modélisation mathématique de ces
courbes (régression non-linéaire) et grâce à une analyse statistique (test de Friedman
par paires appariées).
Enfin une comparaison des seuils à 50% et des pentes des courbes d'intelligibilité des
groupes normo entendants et malentendants, montre que les résultats obtenus en
conduction osseuse compensée (COC) sont toujours meilleurs que les résultats obtenus
en conduction osseuse (CO).
En conclusion, nous avons proposé un test d'intelligibilité en conduction osseuse (COC)
qui devrait permettre une évaluation plus fiable de la réserve cochléaire. Nous avons
définis les conditions et les modalités permettant la reproductibilité de ce test.
Depuis, ces travaux ont été prolongé par un mémoire de 3°année de l'école de Lyon. Des
listes de Fournier en CO ont été crées et testées. L'intensité et le type de bruit nécessaire
pour réaliser l’assourdissement de l'oreille non testée ont été précisé grâce à les patients
cophotiques.
Enfin, un protocole de recherche clinique a été accepté au sein du service ORL de Lyon
Sud, permettant de tester 120 patients sur 3 ans. Un bilan sera réalisé en pré et post
opératoire de patients atteints d'otospongiose.
CNA
Contribution à l’élaboration d’un test d’intelligibilité
en conduction osseuse
CNA
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Olivier FERBER
Facaulté de Pharmacie de Nancy
L’audition binaurale permet la localisation de sources sonores et une meilleure compréhension de la parole dans le bruit. Pour cela, le système auditif central utilise des indices
temporels et acoustiques correspondant à la comparaison des signaux sonores captés
par les deux oreilles : c’est la fonction de transfert crânien (HRTF, Head Related Transfer
Function), qui comprend notamment les différences interaurales de niveaux, de temps
et de phases.
Un moyen pour réaliser des fichiers sonores « 3D » est de reproduire une audition
binaurale et un HRTF humain en utilisant deux microphones séparés, placés dans une
tête artificielle (KEMAR). Ces deux microphones captent des sons en provenance d’une
ou plusieurs sources (parole, bruit,…) émettant dans différentes directions dans le plan
horizontal autour de cette tête. Via l’enregistrement binaural ainsi réalisé, on obtient
des fichiers stéréophoniques. On peut parler de stéréophonie « renforcée », s’apparentant à un système 5.1, car l’écoute de ces fichiers aux moyens de casques ou d’écouteurs, créent une illusion auditive chez l’auditeur, qui se traduit par une immersion
sonore permettant notamment la perception de scènes auditives à 360° dans l’axe horizontal autour de la tête.
Audioprothèse et sons 3D : étude et application des
sons binauraux à un dispositif de rééducation auditive
normo-entendantes et sur un groupe de 15 patients appareillés indiquent une capacité
de localisation et de démasquage interauriculaire dans l’espace sonore virtuel similaire
à celles présentes lors d’une écoute en champ libre. Ainsi, on obtient par exemple, pour
les patients malentendants appareillés, une amélioration de l’intelligibilité de 20 % lors
du second temps de l’épreuve stéréaudiométrique de discrimination spatiale réalisée
en son binaural avec un rapport signal sur bruit de 0 dB.
Les résultats de ces études tendent à confirmer les fonctions d’analyses sonores spatiales et de démasquages par le système auditif central du malentendant appareillé lors
d’une écoute en son binaural. La technologie du son binaural peut donc être appliquée
aux personnes malentendantes appareillées afin de générer des espaces sonores virtuellement spatialisés, dans lesquels les mécanismes d’analyse binaurale sont activés.
Ces mécanismes étant liées à la compréhension de la parole dans le bruit, l’entrainement auditif en son binaural semble être un outil prometteur dans les processus de
réhabilitation de l’audition. L’étude que nous avons réalisée à ce sujet n’apporte pas de
conclusion ferme quant à l’efficacité de ce système de rééducation auditive.
Néanmoins, les résultats obtenus sont encourageants et tendent à valider l’utilité d’un
tel outil.
Résultats concernant
la 1e étude
Ce principe d’enregistrement permet alors de créer des fichiers en son binaural au travers d’appareils auditifs placés sur ce mannequin. On réalise ainsi un outil d’audio training en sons 3D, comportant des mots, des phrases et des logatomes diffusés spatialement et à différents rapports signal sur bruit. L’objectif de cet outil est d’entraîner le système auditif d’un sujet malentendant à percevoir ces sons dans l’espace avec ses aides
auditives et ainsi à développer son accoutumance aux sons non-signifiants afin de favoriser sa compréhension dans le bruit.
En effet, l’écoute de ces fichiers diffusés directement au travers d’appareils auditifs par
le biais de streamer stéréo permet une rééducation à domicile quotidienne qui stimule
le cortex auditif en lui faisant décoder les éléments de base des filtres HRTF, par le biais
de l’illusion sonore des sons 3D.
Une première étude clinique réalisée sur 23 malentendants appareillés a permis de valider la spatialisation du son et de constater une amélioration de l’intelligibilité dans le
bruit suite à un mois d’entrainement auditif en son binaural. Ainsi, on a observé une
augmentation de 12.6 % de la compréhension phonémique au rapport signal sur bruit
de 0 dB.
Par ailleurs, une seconde étude a été réalisée afin d’objectiver l’impact psycho-acoustique d’une écoute en son binaural. Les résultats portant sur un groupe de 15 personnes
Résultats concernant
la 2e étude
CNA
Audioprothèse et sons 3D : étude et application des
sons binauraux à un dispositif de rééducation auditive
CNA
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SA MEDI 19 M ARS 2016
Noémie MAUDET
Faculté de Rennes
Ecole d’Audioprothèse de Fougères
INTRODUCTION
Les inserts se développent de plus en plus, vis-à-vis du casque traditionnel, pour effectuer les tests audiométriques, en tonale mais également en vocale. De nombreuses
études ont prouvé l’intérêt de l’utilisation des inserts, notamment concernant la
recherche des seuils en audiométrie tonale où une meilleure fiabilité des mesures a été
prouvée.
Cependant, qu’en est-il en audiométrie vocale où l’objectif n’est plus la perception d’un
son mais l’intelligibilité d’un message ? Nous nous sommes demandé si, malgré les
normes de calibration, les deux transducteurs donnaient les mêmes résultats.
L’objectif de ce mémoire est donc de déterminer s’il existe une différence significative
concernant les résultats obtenus en audiométrie vocale selon si le test est réalisé au
casque Telephonics TDH39 ME70 ou aux inserts Etymotic ER-3A.
MATÉRIEL
L’étude a été réalisée à partir d’un échantillon de 78 oreilles qui ont été testées sur 45
sujets normo-entendants et malentendants. Le matériel vocal utilisé était les listes syllabiques de Frank Lefèvre.
RÉSULTAT ET DISCUSSION
Il a été trouvé que le casque donnait, en moyenne, des scores d’intelligibilité vocale
6.36 % plus élevés qu’aux inserts. Cette différence est très significative.
Pour expliquer ce résultat, des corrélations ont ensuite été recherchées entre certains
paramètres et l’écart relatif des scores obtenus aux deux transducteurs. Une corrélation
très significative a été trouvée avec le paramètre de la perte auditive moyenne en dBHL
des sujets testés. Plus la surdité était importante, plus le pourcentage d’écart relatif
(Casque-Inserts) diminuait.
Le positionnement différent par rapport au tympan des deux transducteurs a été
avancé pour expliquer la différence de compréhension trouvée. Il a été supposé que le
spectre de la parole serait différent en fond de conduit selon le transducteur utilisé. Le
casque, étant placé à l’extérieur, conserverait la résonance propre du pavillon et du
conduit auditif externe. Les inserts, quant à eux, étant mis en place dans le conduit
auditif, ne prendraient pas en compte la résonance du pavillon et modifieraient, voire
élimineraient, la résonance du conduit auditif externe. Or, le gain naturel de l’oreille permet de rendre le son plus naturel et est lié avec l’intelligibilité vocale.
Le raisonnement suivi pour expliquer le lien trouvé entre la perte auditive et le pourcentage d’écart relatif (Casque-Inserts) a été de se dire que plus la surdité du patient était
importante, moins la résonance de son conduit auditif avait de l’importance en regard
des niveaux sonores diffusés et probablement de ses capacités à en tirer parti.
8 Journée pluridisciplinaire
■ « Bien entendre pour prévenir le déclin
cognitif - Année 2.
Prévenir et intervenir à temps pour mieux
appareiller ».
CNA
Journée pluridisciplinaire
Audiométrie vocale au casque TDH39 ME70
vs aux inserts ER-3A : influence du transducteur
sur le score d’intelligibilité
Samedi 19 mars
22
23
Charles LIBERMAN1,2,3,
Leslie D. LIBERMAN2,
Stéphane F. MAISON1,2,3*
1 - Department of Otolaryngology, Harvard Medical School,
Boston, Massachusetts, United States of America
2 - Eaton-Peabody Laboratory, Massachusetts Eye & Ear Infirmary,
3 - Harvard Program in Speech and Hearing Bioscience and Technology,
* [email protected]
La presbyacousie est l’étiologie auditive la plus fréquente chez l’adulte. L’élévation des
seuils auditifs qui lui est associée est généralement bilatérale, symétrique et plus sévère
sur les hautes fréquences. La presbyacousie est souvent associée à des difficultés de
compréhension du langage et peut aboutir à une isolation sociale et à des troubles cognitifs importants (Mick et al., 2014; Deal et al., 2015; Genther et al., 2015). Bien que l’appareillage auditif améliore significativement la détection des sons, cela n’est pas toujours suivi d’une amélioration de la compréhension du langage, particulièrement au
sein d’environnements sonores bruyants (Van Eyken et al., 2007; Dubno et al., 1984;
Snell and Frisina, 2000; Walton, 2010; Ruggles et al., 2012). Même lorsque les seuils
auditifs sont normaux, la compréhension du langage peut être sévèrement réduite
lorsque les lieus d’écoutes sont difficiles (Dubno et al., 1984; Snell and Frisina, 2000;
Walton, 2010; Ruggles et al., 2012).
L’élévation des seuils auditifs associée au vieillissement cochléaire est liée principalement à la perte des cellules sensorielles. Chez l’humain, comme chez l’animal, la perte
des cellules ciliées est progressive et débute au niveau basal de la cochlée où les hautes
fréquences sont codées. Cependant les cellules sensorielles ne sont pas les éléments
cochléaires les plus vulnérables : qu’il s’agisse de presbyacousie ou d’exposition au bruit
(Kujawa and Liberman, 2009; Sergeyenko et al., 2013) les synapses entre les cellules
ciliées et le nerf auditif sont les premiers éléments qui dégénèrent. Cette perte synaptique n’affecte pas nécessairement les seuils auditifs : en effet, 80% des fibres du nerf
auditif peuvent être absentes sans avoir d’impact sur les seuils, à la condition que cellules ciliées soient présentes et fonctionnelles (Schuknecht and Woellner, 1955). Mais
cette perte auditive « cachée » est très certainement liée aux difficultés associées à la
compréhension du langage, particulièrement au sein d’environnements bruyants
(Kujawa and Liberman, 2015).
Chez la souris, le nombre de connections synaptiques entre cellules ciliées et nerf auditif diminue progressivement avec l’âge. En fin de vie, ce nombre est réduit de moitié
(Sergeyenko et al., 2013). Cette perte synaptique s’accélère lorsque les projections efférentes olivocochléaires sont absentes : une souris d’âge moyen sans efférences olivocochléaires a une oreille interne semblable à celle d’une souris en fin de vie (Liberman
et al., 2014). Des études sont en cours pour déterminer si cette dynamique est similaire
chez l’humain (Viana et al., 2015).
Nous formulons l’hypothèse que le vieillissement cochléaire est lié, en partie, à l’accumulation progressive d’expositions aux bruits de notre environnement. Si cette hypothèse est correcte, la neuropathie cochléaire observée au cours du vieillissement devrait
être moindre ou absente lorsque l’exposition sonore est réduite significativement. Pour
L’absence de stimulation sensorielle auditive
conduit à la dégénération de l’oreille interne
vérifier cette hypothèse, nous avons procédé à l’ablation unilatérale du tympan chez un
groupe de souris et nous avons suivi physiologiquement et testé histologiquement les
effets de cette perte auditive de nature conductive sur le vieillissement cochléaire.
RÉSULTATS
La perte auditive produite par l’ablation du tympan se traduit par une élévation des
seuils auditifs de ~25 dB lorsque nous les mesurons à l’aide des potentiels évoqués auditifs. Il s’agit d’une perte comparable à ce qui est rapporté pour les otites moyennes
(Kokko, 1974; Gravel et al., 2006).
Nos souris furent hébergées pendant 64 semaines dans leur vivarium jusqu'à ce qu’elles
atteignent un âge correspondant à ~60 % de leur espérance de vie (2,1 ans). Leur fonction auditive fut testée à intervalles réguliers par le biais des potentiels évoqués auditifs et des otoémissions acoustiques. Pendant ces 64 semaines, les seuils auditifs de nos
contrôles changèrent très peu (moins de 3 dB de perte auditive en moyenne). Par contre,
chez les souris présentant une perte auditive unilatérale de nature conductive, les seuils
auditifs se dégradèrent de plus en plus du côté de l’ablation tympanique alors que les
seuils auditifs controlatéraux demeurèrent similaires à ceux de notre groupe contrôle.
Cette détérioration des seuils fut également présente chez les souris présentant une
otite moyenne.
Qu’il s’agisse de notre groupe contrôle ou des souris présentant une perte conductive
unilatérale, nous n’observons aucune perte de cellules ciliées internes ou externes pendant les 64 premières semaines de leur vie à l’exception de l’extrême portion basale.
A notre grande surprise, les cochlées provenant de l’oreille où le tympan était absent
montrent une perte très significative du système efférent olivocochléaire latéral. Cette
dé-efférentation est particulièrement impressionnante dans la portion basale de la
cochlée où plus de la moitié des efférences sont absentes. Nous observons des résultats
similaires chez nos souris présentant une otite moyenne chronique.
Chez la jeune souris adulte, le nombre de connections synaptiques par cellule ciliée
interne varie entre 10 et 18 en fonction de leur emplacement le long de la partition
cochléaire. Un quart de ces synapses disparaissent lorsque la souris atteint la moitié de
sa vie. Dans notre étude, nous observons que la dé-efférentation des cellules ciliées liée
à la présence d’une perte auditive de nature conductive, qu’elle soit due à l’absence de
tympan ou à la présence d’une otite moyenne, accélère la synaptopathie du nerf auditif. Au cas par cas, nous observons une corrélation entre les pertes d’efférences olivocochléaires latérales et celle des synapses du nerf auditif. De manière similaire, il existe
une corrélation entre la perte d’efférences olivocochléaires latérales et la diminution de
l’amplitude de l’onde I des potentiels évoqués auditifs.
DISCUSSION
Un an suivant l’ablation du tympan, nous observons une perte massive des efférences
olivocochléaires latérales et une accélération des pertes synaptiques du nerf auditif liée
à l’âge. Ces résultats, qui n’étaient pas anticipés, indiquent que l’innervation cochléaire,
afférente ou efférente, est capable d’une grande plasticité au stade adulte.
Les effets protecteurs du système olivocochléaire efférent
Contrairement à notre hypothèse initiale, la présence d’une perte auditive chronique de
nature conductive n’a pas préservé l’oreille interne des effets de l’environnement sonore
Samedi 19 mars
Samedi 19 mars
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en en réduisant son exposition. Bien au contraire, la perte conductive produite par l’absence du tympan conduit à une perte significative des synapses liant le nerf auditif aux
cellules ciliées de l’épithélium cochléaire.
Il est très intéressant de noter que l’ablation du tympan est également accompagnée
d’une réduction de l’innervation de l’épithélium cochléaire par le système olivocochléaire efférent. Ce dernier résultat suggère que c’est la perte des efférences olivocochléaires qui est à l’origine de la synaptopathie du nerf auditif. En effet, nous avions déjà
démontré que la dé-efférentation cochléaire produite par chirurgie du tronc cérébral
conduit à une synaptopathie massive du nerf auditif (Liberman et al., 2014).
Nous obtenons des résultats similaires chez la souris présentant une otite moyenne
chronique, ce qui nous permet de suggérer que c’est la privation sonore qui est à l’origine de la perte d’innervation afférente et efférente de l’oreille interne plutôt qu’un
effet lié a l’ablation du tympan (par exemple : un traumatisme acoustique lié au mouvement des osselets produit lors de l’ablation). Qui plus est, il a été démontré que l’ablation du tympan chez la souris peut être produite sans engendrer de changement des
seuils auditifs recueillis par conduction osseuse, même lorsque le marteau est prélevé
(Chhan et al., 2013).
Effets de la perte auditive conductive sur la genèse des troubles de l’oreille interne
Il a été établi depuis bien fort longtemps que l’absence de stimulation sonore a des
conséquences durables et des effets délétères au niveau du système nerveux central
ainsi qu’au niveau comportemental. La plupart de ces études tentèrent d’adresser des
questions développementales en produisant une dislocation unilatérale de la chaine
ossiculaire en période néonatale (Smith et al., 1983; Tucci and Rubel, 1985; Tucci et al.,
1987). Ces études rapportent des effets significatifs au niveau cortical et/ou au niveau
du tronc cérébral (Kandler and Gillepsie, 2005; Dahmen and King, 2007). A notre
connaissance, aucune d’elles n’a montré l’existence d’effets au niveau périphérique. Ici,
nous produisons une perte auditive chronique de nature conductive chez de jeunes
souris adultes dotées d’un système auditif développé.
Près de 8 enfants sur 10 développent un ou plusieurs épisodes d’otite moyenne avant
d’atteindre leurs 3 ans. L’otite moyenne est la raison la plus fréquente des visites médicales et des prescriptions médicamenteuses chez l’enfant aux Etats-Unis (Pennie, 1998).
Ces épisodes d’infection peuvent durer parfois plusieurs mois et quelques fois, des difficultés d’audition spatiale ainsi que des troubles réceptifs du langage peuvent persister pendant des années malgré une rémission de la pathologie conductive (Deggouij et
al., 2012). Plusieurs études chez l’humain suggèrent qu’une perte conductive chronique
contribue au développement d’une perte sensorielle (Joglekar et al., 2010; Jesic et al.,
2012; Koloet al., 2012; Luntz et al., 2013; Yehudai et al., 2015); malheureusement la
seule étude histopathologique décrivant le cas d’une infection bactérienne chronique
montre que l’infection s’est propagée à l’oreille interne causant une perte de cellules
ciliées (Katano et al., 2005).
Les résultats de notre étude (Liberman et al., 2015) indiquent que l’absence de stimulation sensorielle, en soi, produit une perte d’innervation efférente et afférente des cellules sensorielles de l’oreille interne, d’une manière similaire à ce qui est observé au
niveau de l’oreille interne au cours du vieillissement ou suite à une exposition traumatique sonore. Bien que les mécanismes à l’origine de la dé-efferentation cochléaire n’ont
pas été mis à jour, ses effets doivent être considérés par le clinicien et l’audioprothésiste
lorsque ces derniers font face aux patients présentant une perte auditive chronique de
nature conductive.
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Hypervulnérabilité du système auditif à l’exposition
sonore : la découverte d’un mécanisme sous-jacent
qui ouvre des perspectives thérapeutiques
Christine PETIT
Institut Pasteur, UMR INSERM 1120, Collège de France, Paris.
[email protected]
L’équipe dirigée par le Professeur Christine Petit à l’Institut Pasteur a découvert il y a près
d’une dizaine d’années que les mutations d’un gène qui code pour une protéine à
laquelle a été donné le nom de pejvakine, sont à l’origine d’une forme de surdité récessive neurosensorielle, DFNB59.
L’une des mutations observées chez les patients, introduite dans le même gène chez la
souris, avait permis de conclure dans une analyse menée en étroite collaboration avec
le Professeur Paul Avan (Equipe de Biophysique Neurosensorielle, Facultés de Médecine
et de Pharmacie, Université de Clermont-Ferrand) à une neuropathie auditive touchant
les neurones auditifs primaires et des neurones des voies auditives centrales.
D’autres mutations ont ensuite été rapportées dans ce gène chez des personnes dont
les atteintes auditives paraissaient particulièrement diverses. Dans un premier temps,
cette hétérogénéité clinique a été mise sur le compte de la diversité des mutations. Puis
elle a aussi été observée chez des personnes porteuses de la même mutation.
Le travail résumé ci-dessous a été réalisé en étroite collaboration dans les laboratoires
des Professeurs Christine Petit et Paul Avan, avec la contribution majeure du Dr.
Sedigheh Delmaghani. Pour comprendre l’origine de la variabilité des atteintes auditives et élucider les mécanismes pathogéniques de cette forme de surdité, le gène pjvk
a été totalement inactivé chez la souris (souris Pjvk-/-). De façon tout à fait inhabituelle,
les souris déficientes en pejvakine présentaient, elles aussi, des atteintes auditives différentes d’une souris à l’autre. Une piste a été ouverte par l’observation d’une élévation
des seuils auditifs d’autant plus grande que le nombre de souriceaux par cage était
élevé. L’hypothèse a alors été formulée d’un possible effet délétère des vocalisations sur
le système auditif des souriceaux Pjvk-/-, c’est-à-dire d’une hypervulnérabilité de ces souriceaux à l’exposition sonore en l’absence de pejvakine. En effet, pendant leurs 3 premières semaines de vie, les souriceaux vocalisent intensément. Par une combinaison
d’inactivation sélective du gène Pjvk dans les cellules sensorielles auditives et de stimulation sonore ou électrique sélective des cellules sensorielles auditives ou des neurones
de la voie auditive chez les souris Pjvk-/-, les cibles de l’atteinte ont été définies. Les cellules ciliées internes et externes, les neurones auditifs, et certains neurones des voies
auditives centrales sont hypervulnérables à l’exposition sonore. Ces conclusions ont pu
être étendues aux personnes malentendantes porteuses de mutations dans le gène
PJVK. Elles présentent une hypervulnérabilité aux sons qui porte sur les mêmes cellules
que chez la souris, et que les otoémissions acoustiques des produits de distorsions et
l’étude des potentiels auditifs du tronc cérébral permettent de mettre en évidence.
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Les cochlées des souris Pjvk-/- portent les marques d’un stress oxydant majeur et leurs
défenses antioxydantes sont affaiblies. La pejvakine est associée aux peroxysomes, des
organites cellulaires impliqués dans le métabolisme lipidique et l’homéostasie d’oxydoréduction. Ces organites dégradent les acides gras à longues chaines et assurent la synthèse des phospholipides estérifiés. Ils produisent du peroxyde d’hydrogène (agent de
signalisation) et d’autres espèces réactives de l’oxygène, et les dégradent grâce à leurs
peroxydases (la catalase en particulier). Dans les cellules sensorielles des souris
mutantes Pjvk-/-, ces organites présentent des anomalies structurales après la mise en
place de l’audition. Cette étude a révélé que la pejvakine est indispensable à la prolifération des peroxysomes induite par le stress oxydant.
Au delà de cette condition pathologique, les chercheurs se sont demandés si en réponse
à une exposition sonore, dont on sait qu’elle entraîne un stress oxydant, une prolifération adaptative des peroxysomes pouvait être déclenchée. Chez des souris normales,
tel est le cas : l’exposition au bruit induit immédiatement une transcription du gène
Pjvk et une prolifération des peroxysomes dans les cellules du système auditif sus-mentionnées.
Ces découvertes révèlent que la prolifération adaptative des peroxysomes protège le
système auditif des dommages liés à une surexposition au bruit grâce à l’activité antioxydante de ces organites. Elles indiquent que les personnes porteuses de mutations
du gène PJVK doivent éviter les environnements bruyants, et que le port de prothèses
auditives devrait être associé à un traitement antioxydant efficace. La prévention de la
surdité liée au bruit chez les souris Pjvk-/- a été obtenue par transfert intracochléaire de
l’ADNc du transcrit codé par le gène Pjvk. Ces découvertes pourraient également ouvrir
des perspectives thérapeutiques contre la surdité liée à la surexposition sonore qui,
selon l’OMS, pourrait toucher un milliard de personnes dans le monde avant 2050.
Delmaghani et al., Cell. 5 nov. 2015 ; 163(4):894-906. doi : 10.1016/j.cell.2015.10.023.
La surdité liée à l'âge :
une perspective de santé publique
Nicholas REED
Center on Aging and Health, Department of Otolaryngology-Head/
Neck Surgery
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA.
[email protected]
La prévalence d'une perte auditive cliniquement significative, définie par un seuil en
son pur moyenné sur 4 fréquences > 25 dB dans la meilleure oreille, double à chaque
décennie de sorte presque les deux tiers des adultes de plus de 70 ans ont une surdité.
Cependant, moins de 20 % des adultes porteurs d'une surdité portent des appareils
auditifs qui sont à l'heure actuelle la forme la plus élémentaire de prise en charge. D'un
point de vue de santé publique, c'est en partie parce que la science n'a pas résolu les
questions les plus basiques concernant la perte auditive liée à l'âge (ARHL pour agerelated hearing loss en anglais, presbyacousie). Quelles sont les conséquences de la
presbyacousie pour les sujets âgés. Quel est l'impact de sa prise en charge ? Et comment
s'occuper de la question de la presbyacousie au niveau collectif ?
Dans le cadre d'un vieillissement en bonne santé, la surdité est vraisemblablement
associée à un fonctionnement cognitif et physique dégradé. Il y a trois mécanismes par
lesquels la surdité pourrait contribuer à de moins bons résultats : la charge cognitive,
des changements dans la structure cérébrale et l'isolement social. La charge cognitive
se réfère au processus par lequel le cerveau doit consacrer plus de ressources à traiter
un signal auditif dégradé. Ce processus parait démontré dans les études d'IRM fonctionnelle de Murray Grossman montrant que des personnes sourdes ont une activation du
lobe frontal en écoutant des signaux auditifs alors que ce recrutement d'une zone extérieure au cortex auditif est absent chez les sujets contrôles normoentendants. La perte
auditive parait aussi impacter de manière indépendante la structure et le fonctionnement du cerveau. Dans une étude en IRM de 126 sujets en bonne santé, la surdité
(légère à modérée en moyenne) était associée à des taux d'atrophie plus rapides des
structures latérales du lobe temporal. Enfin, il a longtemps été pensé que la surdité
contribue à l'isolement social de par les difficultés de communication et la perte d'indices sonores environnementaux qu'elle engendre. De plus, d'un point de vue de santé
publique, l'isolement social est
depuis longtemps
associé à une pléthore de conséquences négatives
sur la santé.
Hypervulnérabilité du système auditif à l’exposition
sonore : la découverte d’un mécanisme sous-jacent
qui ouvre des perspectives thérapeutiques
Figure 1
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En explorant des bases de données épidémiologiques, nous avons pu identifier une
association entre perte auditive et cognition dégradée. Dans une analyse de 605
adultes âgés de 60 à 69 ans, des modèles régressifs montrent que pour chaque année
d'âge, les scores de substitution de symboles (DSS, une mesure cognitive) diminuent
d'approximativement 0,55 point (p < 0,01) tandis qu'une élévation de seuil de 25 dB
(faisant passer d'une audition normale à une perte légère) contribue par une diminution de 3,86 point au DSS (p = 0,02). Fonctionnellement, ceci veut dire qu'une perte de
25 dB équivaut à un vieillissement de 7 ans, dans ce modèle. Pour vérifier cet effet, deux
mesures différentes de cognition et une autre cohorte ont été analysées. Dans une
autre étude transversale de 347 adultes âgés de plus de 60 ans, sans cas de démence,
une élévation de seuils de 25 dB équivaut à un vieillissement de 6,8 ans au test de
Stroop (p < 0,05) et de 6,7 ans au trail-making test partie B (p < 0,05). Tous les modèles
étaient ajustés pour l'âge, le genre, la race, l'éducation, la présence de diabète, le tabagisme et l'hypertension artérielle. De manière intéressante, ces deux cohortes et séries
de tests cognitifs révèlent un effet associatif de même taille.
Au-delà de l'analyse transversale, les études longitudinales sont plus révélatrices. Les
scores DSS de 1966 adultes de plus de 70 ans sans démence au départ ont été suivis
pendant 6 ans lors d'une étude multicentrique. Un modèle ajusté pour l'âge, le genre,
la race, l'éducation, le site d'étude, la présence de diabète, le tabagisme, l'hypertension
artérielle et l'éventuelle survenue d'AVC, a révélé un taux de déclin chez les personnes
avec une perte auditive cliniquement significative 32 % plus rapide que chez leurs pairs
normoentendants (fig.2). Au sein du même groupe et au cours de la même période, on
trouve que les personnes avec surdité subissent un taux de déclin 41 % plus rapide sur
l'échelle MMS modifiée (mini mental state). Cependant, la passation du MMS modifié
demande un certain degré de capacité auditive, alors que le DSS, de manière importante, est audition-indépendant en tant que test.
De manière similaire, le taux de démence incidente augmente de manière exponentielle chez les sujets à perte auditive par rapport à leurs pairs normoentendants. 639
adultes sans démence initiale ont été suivis sur 10 ans. Après ajustements pour l'âge, le
genre, la race, l'éducation, la présence de diabète, le tabagisme, l'hypertension artérielle, en comparaison avec des
personnes normoentendantes,
Figure 2
les personnes avec perte auditive légère avaient 1,89 fois (p <
0,05) plus, celles avec perte
auditive modérée 3,00 fois plus
(p = 0,004) et ceux avec perte
auditive sévère, 4,94 fois plus (p
= 0,04) de risque de développer
une démence.
De nombreuses études soutiennent l'idée d'une association indépendante entre perte
auditive et déclin cognitif. Ceci
soulève la question évidente de
savoir si en traitant la perte
auditive, on pourrait retarder le déclin cognitif ou la démence. Hélas, alors que plusieurs
études épidémiologiques suggèrent que l'appareillage a un effet positif, il n'y a jamais
eu d'essai clinique randomisé d'appareillage pour explorer les effets de réduction des
risques de déclin cognitif ou de démence. Pour remédier à ce manque, notre groupe en
est au stade de planification d'un essai randomisé d'environ 766 participants entre 70
et 84 ans qui seront randomisés, soit dans un bras d'appareillage, soit dans un bras de
prise en charge par conseil (quant au "bien vieillir") pendant une période de 3 ans avec
évaluations cognitives annuelle.
Cependant, tandis que notre groupe attend les résultats de l'essai, nous explorons différents types d'intervention au sein de la communauté pour agir contre les disparités
d'accès aux soins. Access Hears est une action à but non lucratif conçue pour être
menée par un travailleur social au sein de communautés désavantagées ou dans des
lieux de vie assistée. Le travailleur social effectue un dépistage auditif puis utilise un
assistant d'écoute ajusté aux besoins du participant et dispense quelques conseils de
base sur la perte auditive et l'utilisation de l'appareil. Les supports n'utilisent ni chiffres
ni détails quant à la surdité mais se basent sur des dessins. Le processus entier est
supervisé par un audiologiste et permet aux audiologistes de voir beaucoup plus de
personnes de la communauté par le truchement du travailleur social. Ces études se
déroulent actuellement avec comme mesures de résultat l'engagement social, la communication, le niveau d'activité et la qualité de vie en lien avec la santé.
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Paul AVAN
Fabrice GIRAUDET
Sirley ALVES DA SILVA CARVALHO*
Luciana MACEDO DE RESENDE*
UMR INSERM 1107, Université d'Auvergne, Clermont-Ferrand, France, et (*)
Département de Phono-audiologie, Université Fédérale Minais Gerais,
Belo Horizonte, Brésil
Si le challenge d'appareiller plus largement et plus précocement les personnes atteintes
de presbyacousie est désormais reconnu comme un objectif essentiel pour les années à
venir, la manière d'objectiver les atteintes auditives des sujets presbyacousiques a pour
le moment peu évolué. Or la surdité liée à l'âge est une entité composite, avec une
mosaïque d'anomalies atteignant les différents modules du traitement neurosensoriel
à des degrés très variables d'un individu à l'autre comme le suggèrent les modèles animaux. La classification autrefois proposée par Schuknecht date et ne tient pas compte
des données actuelles en physiologie, mais elle garde le mérite d'avoir attiré l'attention
sur le fait que les conséquences perceptives peuvent être très différentes selon la physiopathologie sous-jacente, et que l'ignorer conduit nécessairement à un appareillage
soit approximatif soit empirique.
Par exemple, récemment, il a été montré que la disparition de certains neurones du nerf
cochléaire était une conséquence assez classique d'expositions au bruit, mais pouvait
passer inaperçue à l'audiogramme tonal, ne se manifestant que par une atteinte parfois sévère de performances supraliminaires, dans le bruit, en relation probable avec un
traitement temporel défectueux de l'information : diagnostic et appareillage de ce type
de situation, dont on ignore la prévalence mais qui n'est sans doute pas rare, doivent
s'écarter des sentiers battus. A notre disposition pour explorer ces situations chez
l'homme, nous n'avons guère que les outils classiques de l'audiologie, potentiels évoqués et otoémissions, recherche de réflexes ou psychophysique fine.
Dans les cas de physiopathologies classiques avec atteintes cochléaires homogènes
mais sans déficit neural, les tests audiologiques subjectifs et objectifs sont concordants,
les seuils auditifs tonaux sont élevés et les épreuves vocales affectées en proportion. Les
otoémissions sont également en rapport, avec une disparition, aux niveaux de stimulus habituellement utilisés pour les évoquer en tout cas, lorsque l'élévation des seuils
auditifs dépasse 30 à 40 dB dans la zone considérée. On s'attend alors à ce que l'atteinte
inclue une baisse ou disparition d'activité des cellules ciliées externes et des performances dont elles sont responsables, non seulement la sensibilité cochléaire est affectée, entre 20 à 60 dB, mais la compression cochléaire n'est plus assurée, avec un recrutement de sonie comme conséquence, la sélectivité en fréquences est dégradée. A
contrario, l'analyse temporelle des sons n'est nullement affectée. Pour déterminer plus
finement la cause profonde du déficit, atteinte structurale des cellules, ou dysfonctionnement métabolique en relation avec une atteinte de la strie vasculaire, on peut utiliser des outils comme les otoémissions, dont la persistance à fort niveau de stimulation
signe la persistance de leurs sources, les stéréocils des cellules ciliées externes, même si
les cellules ne sont pas fonctionnelles (c'est ce qui se produit lorsque la strie vasculaire
Atteintes auditives de l'adulte, presbyacousies :
quelles explorations fonctionnelles ?
n'engendre plus un potentiel endocochléaire suffisant). En revanche, l'absence d'otoémissions même à très fort niveau de stimulation traduit la destruction cellulaire avec
des conséquences fonctionnelles probablement plus drastiques, à perte auditive égale,
que lorsque les cellules sont vivantes mais peu fonctionnelles.
Dans une étude pilote explorant les surdités neurosensorielles "tout venant", notre
équipe effectue une mesure systématique d'otoémissions à fort niveau, avec la précaution de vérifier leur origine non artéfactée. La relation entre degré de perte auditive à la
fréquence explorée et seuil d'otoémissions, défini comme le plus petit niveau de stimulus nécessaire pour évoquer une otoémission détectable, est presque toujours "comme
prévu" en cas de lésions anatomiques des cellules ciliées externes. Le seuil d'otoémission croit linéairement avec l'élévation de seuil tonal, avec disparition totale des otoémissions lorsque le seuil auditif dépasse 50 dB HL. Mais certaines oreilles s'écartent de
ce pattern, et c'est probablement elles qui nécessitent l'attention et une prise en charge
particulière, notre intention est de le vérifier. Les écarts concernent les oreilles (5 à 8 %
dans notre étude pilote) qui conservent de belles otoémissions malgré une perte auditive comprise entre 40 et 60 dB, et les oreilles dans lesquelles des traces d'otoémissions
persistent pour des pertes auditives comprises entre 60 et 80 dB, mais à condition de
stimuler très fort (quelques %). La première configuration suggère que la surdité est due
à d'autres lésions que celles des cellules ciliées externes qui effectueraient correctement leur fonction, donc soit les cellules ciliées internes, soit les synapses, soit les neurones, et l'on s'attend alors à des conséquences fonctionnelles très différentes des
conséquences classiques, de type neuropathie auditive, avec plutôt une diminution des
performances en analyse temporelle avec des performances conservées dans le
domaine spectral. La deuxième configuration serait compatible avec une atteinte métabolique affectant l'environnement des cellules sensorielles mais pas leur intégrité propre, une atteinte striale par exemple.
Ceci introduit la problématique, classique depuis une vingtaine d'années, des surdités
neurosensorielles dans lesquelles il y a discordance entre les seuils tonaux et la dégradation de la compréhension, notamment dans le bruit. On attribue ces anomalies à une
dégradation du codage neural par atteinte du phase locking, autrement dit la capacité
des fibres à se synchroniser avec la structure temporelle fine des stimulus acoustiques.
Si les neurones défectueux ne sont pas ceux de bas seuil qui permettent au sujet de
répondre aux stimuli de bas niveau et servent donc à la réalisation d'un audiogramme
tonal liminaire, et cette possibilité est à la base de la découverte des neuropathies auditives cachées (hidden auditory neuropathies, voir la conférence du Pr. Sharon Kujawa au
Congrès de l'UNSAF en 2015, ou celle du Dr Stéphane Maison au même congrès en
2016), l'audiogramme tonal reste normal et la "surdité" bien que réelle, échappe à la
détection par la procédure conventionnelle. Un certain nombre d'outils détectent la
présence de déficits du traitement temporel de l'information, mais demandent des
tests psychophysiques, d'autres outils manquent notamment lorsqu'il s'agit de rechercher une neuropathie auditive cachée.
Un modèle récemment publié de neuropathie héréditaire (DFNB59, due à un déficit de
la protéine "pejvakine") illustre le cas de patients, et de leurs homologues dans un
modèle murin, dont les cellules sensorielles auditives et les neurones voient leurs performances se dégrader au bout de quelques secondes seulement de présentation d'un
stimulus acoustique à un niveau normalement anodin. La cause en est un défaut de
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l'homéostasie oxydo-réductrice des cellules. Ce modèle constitue le cas extrême d'une
catégorie de neuropathies auditives encore peu décrite, avec fatigabilité excessive.
Soupçonnant qu'un tel déficit pouvait aussi exister dans d'autres contextes métaboliques anormaux, notre équipe conduit actuellement des tests systématiques audiologiques chez des sujets atteints de diabète sucré, une affection connue pour engendrer
des troubles de types neuropathique et microvasculaire. Dans un pourcentage non
négligeable des oreilles atteintes (entre 10 et 15%), nous observons une fatigabilité
rapide excessive des neurones auditifs, chez des sujets qui par ailleurs ont des élévations de seuil auditif négligeables, mais des réflexes acoustiques absents suggérant un
problème neurologique.
Nous en concluons plusieurs enseignements et plusieurs pistes de recherches futures.
Tout d'abord, il semble démontré chez l'animal que les atteintes auditives liées à l'âge
sont complexes et pas toutes détectables par les méthodes audiologiques de base. Or
certaines atteintes ne peuvent pas être appareillées utilement par les procédures classiques. Des recherches pilotes font apparaitre des tests complémentaires simples
potentiellement efficaces, qui pour être validés, exigeront le montage d'essais cliniques.
Sachant que des recherches pilotes font aussi apparaitre des solutions préventives voire
thérapeutiques potentiellement efficaces, la nécessité de bien poser un diagnostic précis avec une base mécanistique physiopathologique claire n'en est que plus pressante.
L'étiquetage des troubles perceptifs ressentis par les sujets presbyacousiques, et des différents profils dégénératifs sous-jacents sont désormais un préalable à une démarche
la plus rationnelle possible d'appareillage dans les cas difficiles. L'apport des audioprothésistes dans cette démarche est essentiel, et passe par l'identification et le signalement des cas difficiles, pour plus amples investigations cliniques et scientifiques. La
notion de réseau associant chercheurs, cliniciens et praticiens de l'audiologie dont les
audioprothésistes n'en est que plus pertinente.
Remerciements : programme DANPE, financement Franco-Brésilien Capes-Cofecub n° ME 861-15.
Utilisation clinique des données récentes
concernant la presbyacousie
pour une réhabilitation précoce et adaptée
Didier BOUCCARA
Arach MADJLESSI
Société Française de Réflexion Sensori Cognitive (SOFRESC)
([email protected])
Au cours des dernières années de nombreuses études cliniques et publications ont
porté sur les relations entre les troubles cognitifs et la presbyacousie. A partir de ces
données, l’importance d’un dépistage précoce et d’une réhabilitation de la presbyacousie est devenue évidente. Le but de cette présentation est de tenter de répondre à la
question suivante : comment utiliser en pratique ces données pour optimiser la prise en
charge du patient presbyacousique ?
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Les données recueillies dans les publications sur ces sujets ont permis de dégager des
éléments précis (1-6).
- S’agissant de la démographie générale il existe un allongement régulier de l’espérance
de vie, et surtout une espérance de vie en bonne santé.
- L’impact du vieillissement sur l’audition et la cognition est montré avec une valeur
péjorative de l’importance de la perte auditive sur les performances cognitives.
- L’effet bénéfique de la réhabilitation auditive par appareillage audioprothétique, ou
implant cochléaire selon la sévérité de l’atteinte ; ainsi que l’apport de la rééducation
orthophonique.
- La présence de variations interindividuelles importantes avec les effets de facteurs
multiples :
• Individuels: antécédents personnels et familiaux, exposition au bruit, facteurs de
risques vasculaires…
• Collectifs: environnement, évolution de l’espérance de vie globale selon les pays, le
mode de vie.
APPROCHE CLINIQUE : modalités du repérage des troubles cognitifs
Un certain nombre d’études cliniques montrent qu’une des modalités de l’approche des
troubles cognitifs par les professionnels impliqués dans le diagnostic et la réhabilitation
de la presbyacousie est la réalisation de tests audiologiques spécifiques. Par exemple au
delà de l’audiométrie vocale « conventionnelle » les tests dichotiques peuvent être
altérés par des troubles cognitifs (7-10). Cependant à ce jour la réalisation de ces tests
en pratique clinique courante reste relativement limitée par différents facteurs de
faisabilité.
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Une possibilité pour essayer d’améliorer le repérage des troubles sensoriels et cognitifs
est de mettre à la disposition des professionnels un outil de repérage des troubles sensoriels et cognitifs, facile à utiliser, quel que soit le niveau d’intervention : médical, paramédical, prise en charge au quotidien. Dans le cadre d’une démarche effectuée au sein
de la SOFRESC (Société Française de Réflexion Sensori-Cognitive) le kit de repérage
« AVEC » a été développé. Celui-ci comporte quatre composantes : Audition -Vision Equilibre - Cognition. Chacun de ces domaines est exploré par des outils simples :
- Pour l’audition des questions simples en rapport avec la présence ou non d’une
atteinte auditive et un auto-questionnaire de dépistage des difficultés d’écoute et
d’audition validé et mis en place par Hélène Caron et Michel Picard (Université de
Montréal, Fondation Surdité et Communication de l'Institut Raymond-Dewar).
- Pour la vision, en complément de questions simples, le remplissage d’un questionnaire de dépistage des incapacités visuelles (Functionnal Vision Screening
Questionnaire) développé par Horowitz (11).
- Pour l’équilibre la réalisation d’un test simple de station unipodale, pour lequel il a
été montré qu’un temps supérieur à 30 secondes révélait un risque très faible de
chutes, alors qu’un temps inférieur à 5 secondes au contraire exprime un très haut
risque de chutes (12).
- Enfin pour la cognition le test CODEX apparaît tout à fait adapté par sa valeur dans
le repérage des troubles cognitifs et sa facilité de passation (13).
Le kit de repérage AVEC a fait l’objet de tests préliminaires pour montrer sa faisabilité et
identifier ses principales limites. Les premiers résultats sont en faveur d’une faisabilité
adaptée à tous les professionnels en particulier dans les cadres de consultations et
d’hospitalisations en unités « aigues ». L’adaptation des modalités de passation est
nécessaire en cas de troubles sensoriels importants : vision et audition.
3. Lin FR, Metter EJ, O’Brien RJ, Resnick SM, Zonderman AB, Ferruci L. Hearing loss in incident dementia. Arch Neuro. 2011 ; 68 :214-20.
4. Gurgel R, Preston D, Schwartz S, Norton M et al. Relationship of hearing loss and
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5. Lin F, Ferrucci L, An Y, Go JO et al. Association of Hearing Impairment with Brain
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6. Amieva H, Ouvrad C, Giulioli C, Meillon C et al. Self-Reported Hearing Loss, Hearing
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CONCLUSIONS
La réhabilitation de la presbyacousie apparaît de plus en plus comme un facteur favorisant la qualité du vieillissement tant sur le plan de la réhabilitation de la communication que de celui de la prévention des atteintes cognitives. Dans les situations les plus
extrêmes où l’importance de la perte auditive conduit à discuter une implantation
cochléaire. Les résultats obtenus avec cette procédure montrent la qualité des résultats
obtenus, sous réserve d’une évaluation multidisciplinaire préalable (14-15). La mise à
disposition d’outils de repérage simples devrait améliorer les conditions de diagnostic
précoce et de réhabilitation adaptée pour un vieillissement le mieux réussi.
RÉFÉRENCES :
1. Kenigsberg PA, Aquino JP, Berard A, Boucart M. Les fonctions sensorielles et la maladie d’Alzheimer : une approche multidisciplinaire. Geriatr Psychol Neuropsychiatr
Vieil. 2015 ;13 :243-58.
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impairment to dementia and cognitive dysfunction in older adults. JAMA. 1989;
261:1916-9.
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Éric BIZAGUET
Arnaud COEZ
Président d’honneur
du CNA
Vice-Président UNSAF
Audioprothésiste - Paris
Unité INSERM / CEA U1000
Nemo-imagerie et
psychiatrie
L'efficacité audioprothétique est habituellement évaluée par des tests audioprothétiques avec et sans prothèses auditives. De nombreux auteurs considèrent les questionnaires de qualité d'écoute ressentie par le patient comme la seule mesure pertinente
pour rendre compte de l'efficacité d'un appareillage. Les deux méthodes ont leurs avantages et leurs limites. Les questionnaires mesurent essentiellement l’amélioration ressentie par le patient et les tests audioprothétiques mesurent essentiellement l'amélioration de la perception.
Ces deux méthodes ne mesurent pas ou peu le service audioprothétique dans l'acte
d'appareillage alors que le résultat audioprothétique est opérateur dépendant.
De plus en plus, les laboratoires d’audioprothèse sont engagés dans un processus de
qualité qui leur impose l’utilisation de questionnaires pour évaluer leur qualité de service. Ces questionnaires de qualité, au-delà de la mesure de l’amélioration de l’audition,
mesurent les facteurs jugés clés dans la réussite de la prise en charge et de l’appareillage d’un malentendant.
De plus, la numérisation de la profession d’audioprothésiste (appareils numériques portés et connectés, dataloging, réglages des appareils, tests audioprothétiques, dossier
patient, questionnaire de satisfaction, questionnaires du bénéfice retiré de l'appareillage) permettent de moissonner “de nombreuses données numériques”, de les compiler à des fins d'analyse. En croisant ces différentes informations qui sont disponibles
dans certains laboratoires d'audioprothèse, il apparait que la satisfaction exprimée par
le patient est plus grande que l'amélioration ressentie. La satisfaction de l'appareillage
dépasse de beaucoup la seule ‘amélioration’ de l’audition. L'exploitation de ces grandes
bases de données permet d’en mieux comprendre le mécanisme et de mettre en
évidence le rôle du service audioprothétique qui accompagne l’appareillage du
malentendant.
1. INTRODUCTION
Evaluation audioprothétique par des tests subjectifs et objectifs
L’appareillage auditif d’une personne malentendante nécessite une prescription médicale et la réalisation d’un examen tonal et vocal. L’audioprothésiste complètera au minimum ces tests audiométriques par des mesures en champ libre avec et sans prothèses
auditives oreilles séparées et réunies. En plus de ces audiométries tonales et vocales
dans le silence, une audiométrie vocale dans le bruit est souvent pratiquée dès que le
Apport des questionnaires qualité dans l’évaluation
de l’efficacité audioprothétique: corrélation avec
d’autres sources de données
patient se plaint de difficultés dans des situations bruyantes. Ces examens permettent
de quantifier les difficultés de perception en décibels et de quantifier les difficultés de
compréhension en % de phonèmes répétés. Des analyses plus poussées permettent de
repérer les traits acoustiques non perçus ou déformés afin de tenter d’apporter une
solution au travers du réglage. Comme avec l’implant cochléaire, des mesures électrophysiologiques objectives seront amenées à se développer (notamment chez l’enfant)
pour s’assurer de l’efficacité de l’appareillage à transmettre les indices acoustiques pertinents au système auditif. Ces tests visent donc à mesurer le gain psyho-acoustique
apporté par les prothèses auditives mais nombreux sont les détracteurs à penser que
ces conditions de laboratoires ne reflètent en aucun cas les conditions de vie du patient
et ne saurait rendre compte de l’amélioration.
Evaluation audioprothétique par des questionnaires d‘amélioration de l’écoute.
Un certain nombre de questionnaires ont été développés et validés pour tenter de
mesurer l’amélioration d’écoute ressentie par le patient dans différentes situations. La
première classe de questionnaire de type APHAB (Abreviated profile hearing aid benefit) permet de recueillir les difficultés ressenties par le patient sans appareils dans
4 types différents de situations sonores : conversation dans le calme, conversation dans
le bruit, dans des milieux bruyants, dans des milieux réverbérants. Ce même questionnaire est de nouveau rempli par le patient une fois appareillé. Par différences entre
avant et après sur les 28 situations décrites (7 items par type d’ambiance), il est possible de calculer un % d’amélioration de l’écoute dans les 4 milieux sonores définis. Si certains auteurs considèrent que c’est la seule mesure qui vaille la peine d’être réalisée
d’autres considèrent que ces questionnaires doivent être systématiquement proposés
en complément des mesures de gains audioprothétiques tonals et vocaux (Löhler,
2014). Ces données audiométriques et ces questionnaires étant numérisés, il est
ensuite tentant de rechercher des corrélations de groupe entre le degré de perte d’audition et les difficultés exprimées avec et sans appareils, mais aussi entre l’amélioration
ressentie et l’apport des appareils …
D’autres questionnaires sont administrés en une seule fois après l’appareillage en
demandant d’emblée au patient l’amélioration ressentie une fois appareillé par rapport
au fait de ne pas avoir d’appareils dans 4 situations différentes (calme, bruit …).
D’autres questionnaires tentent d’être personnalisés et de tenir compte du mode de vie
de chacun. Pour se faire le patient doit décrire 4 situations difficiles sans appareils qu’il
espérait résoudre par le port des prothèses auditives et de quantifier l’amélioration
apportées par celles ci (pour une revue voir Dejean, Lurquin, 2015).
Ces deux types de mesure sont celles communément admises pour évaluer l’efficacité
audioprothètique. Néanmoins, on pourra objecter que la réussite de l’appareillage est
très largement conditionnée par la prise en charge du malentendant par l’équipe pluridisciplinaire organisée autour du patient. Effectivement, il ne suffit pas d’être amélioré
pour être satisfait et porter ses prothèses auditives ! Les études qui montrent le faible
temps de port des appareils auditifs par les patients sont légions. La seule fourniture
des appareils, d’un gain, et d’une évaluation de l’amélioration de l’écoute ne sont peut
être pas suffisants pour rendre compte de la satisfaction du patient et du service audio-
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prothétique rendu. Nombreux audioprothésistes français sont engagés dans le développement de normes qualité de services (audioprothétiques). Le développement de
questionnaires de qualité de services fait partie de la norme qualité et permet de lister
des facteurs qui contribuent au service audioprothétique rendu. On peut considérer le
parcours du patient au travers d’une boite noire (figure 1) dont la satisfaction finale
dépend de nombreux facteurs qu’il convient d’identifier et de mesurer.
Ainsi les questionnaires les plus aboutis, proposent une mesure des services trouvés au
laboratoire d’audioprothèse (prise en charge), une mesure de l’amélioration de l’écoute,
mais aussi des gènes ressenties (acoustiques, mécaniques), des éventuelles pannes rencontrées. Des indices de satisfaction générale sont rendus par des questions sur le nombre d’heures de port des appareils, sur la recommandation de l’appareillage auditif à un
proche.
L’objectif de cette étude préliminaire est de montrer que l’amélioration de l’audition par
les appareils auditifs et la qualité de service rendue par l’audioprothésiste sont deux
grandeurs complémentaires qui participent à la satisfaction générale du patient.
ont été obtenues. 47 % des personnes qui ont répondu étaient appareillées pour la première fois (53 % renouvelaient leur appareillage). L’âge médian de cette population était
de 77 ans. 50 % de l’échantillon avait un âge compris entre 67 et 87 ans. Cet échantillon
est composé de 54 % de femmes et 46 % d’hommes. 83 % des appareillages sont binauraux (17 % en monaural). Selon la classification BIAP, 34 % présentent une perte d’audition légère, 35 % une perte moyenne premier degré, 16 % une perte moyenne
deuxième degré, 6 % une perte sévère, 5 % une perte profonde, 4 % ont une perte inférieure à 20 dB HL. 50% des patients ont un gain audioprothétique correspondant à 40 à
60 % de leur perte tonale initiale.
2. MATÉRIEL ET MÉTHODES
2.1. Le questionnaire.
Les normes actuelles imposent l’envoi d’un questionnaire au patient afin qu’il puisse
donner son avis sur la qualité de prise en charge de ses difficultés. Le questionnaire est
conçu pour évaluer l’amélioration générale de l’audition, la qualité de service du laboratoire qu’il a choisi et un indicateur de satisfaction générale qui est la recommandation
du laboratoire à un proche (figure 2).
L’amélioration de l’audition est mesurée dans différentes situations (calme, en groupe,
milieux bruyants, spectacles, …). Le patient coche sur une échelle qui va de 0 (pas d’amélioration) à 10 l’amélioration ressentie dans chacune des situations décrites (figure 3).
Le service apporté par le laboratoire est également évalué par la même échelle (0 à 10)
pour des items allant de la prise de rendez-vous téléphonique à la prise en charge par
l’audioprothésiste et aux conseils prodigués (figure 4).
La prothèse auditive demeure un objet mécanique qui peut avoir des pannes, induire
une gène mécanique, être plus ou moins facile à manipuler. Ces éléments sont des
causes sérieuses d’échec d ‘appareillage dont le repérage peut permettre d’éviter l’échec
et/ou d’améliorer l’observance qui est évaluée par le nombre d’heures estimées de port
de l’appareillage (figure 5).
Enfin, ces différentes données peuvent être croisées avec d’autres données, notamment
les enregistrements par la prothèse auditive des ambiances sonores traversées par le
patient, le nombre d’heures de port du ou des appareils, … mais aussi avec les différents
tests audiométriques pratiqués, les différentes mesures effectuées (chaine de mesure)…
2.2. Les patients
Les questionnaires sont envoyés aux patients après acquisition des prothèses auditives.
Les questionnaires ont été envoyés entre janvier 2014 et décembre 2015, 954 réponses
3. RÉSULTATS
3.1. Indices généraux de satisfaction
A la question “recommanderiez vous à un proche le port d’appareils auditifs” 98,8 % ont
répondu “oui”.
50 % des personnes interrogées portent plus de 12 heures par jour leur appareillage,
90 % plus de 7 heures par jour (figure 6).
3.2. Amélioration de l’audition
A la question générale ”Donnez une note de l’amélioration de votre audition” 50 % des
personnes donnent une note supérieure à 7/10. L’analyse plus fine est apportée par la
réponse donnée pour différentes situations particulières. Les personnes éprouvent une
amélioration supérieure à la moyenne générale quand ils conversent doucement avec
une seule personne. Dans toutes les autres situations la note donnée est inférieure à la
moyenne générale par ordre décroissant : au cinéma, à la télévision, au spectacle, dans
les commerces, au théâtre, lors d’une conversation avec plus d’une personne, dans les
magasins, lors d’un repas, en voiture, dans les milieux bruyants, lors de bruits forts
(figure 7).
3.3. Satisfaction des services du laboratoire
75 % des personnes interrogées donnent une note générale supérieure à 8/10 quant à
la qualité de services du laboratoire. Les services rendus qui ont une note supérieure à
la moyenne générale (qui est de 9/10) est par ordre décroissant : la prise en charge par
l’audioprothésiste, l’écoute de vos problèmes, la réception du laboratoire, la durée de
l’essai de l’appareillage, le choix de l’appareil, les explications, le suivi de votre essai
d’adaptation audioprothétique, l’accueil téléphonique (figure 8 ; 9).
3.4. Questionnaire technique
95 % des personnes trouvent la manipulation de leur appareillage assez facile à très
facile. 91 % n’éprouvent aucune gène à une légère gène mécanique, 82 % trouvent leur
voix naturelle à presque naturelle, 87 % n’ont eu aucune panne durant leur essai d’appareillage (figure 10).
3.5. Enregistrement du temps de port par les appareils auditifs
L’appareil est capable d’enregistrer le nombre d’heures de port supposé réel. Pour une
durée de port moyenne estimée de 14 h par jour, la majorité des patients le porte réel-
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lement 13 h. Les autres patients se répartissent autour de cette valeur de 13 h selon une
courbe de Gauss. Ce phénomène est retrouvé sur un intervalle de 6 à 16 h de port
estimé. Au delà de 16 h et en deça de 6 h de port par jour mesuré ou réel il y a la plupart
du temps une discordance très grande entre ce que dit le patient et ce que mesure
l’appareil.
3.6. Enregistrement des ambiances sonores par l’appareil auditif
L’ensemble des données recueillies peut être analysé afin de repérer des interactions ou
des dépendances entre les différentes variables. Ainsi, nous avons voulu vérifier si des
différences existaient lors d’un premier appareillage ou d’un renouvellement d’appareillage. Lors d’un renouvellement les patients apparaissent plus âgés (ce qui est
attendu) mais également plus assidus (observance améliorée par rapport au groupe
premier appareillage). Dans le même temps ces personnes plus âgées dont également
d’avantage dans des situations calmes.
rencontrées par le malentendant, la durée de l’essai de l’appareillage et le choix de l’appareil, les explications, le suivi de l’essai d’adaptation audioprothétique. Effectivement,
plus de 50 % des personnes ayant répondu donnent une note de 10 sur une échelle de
10 à ces items (figure 9).
4.2. L’observance : nombre d’heures de port estimé - nombre d’heures de port mesuré
Il est difficile d’estimer par soi-même le temps de port des appareils auditifs. Les appareils auditifs ont la capacité d’enregistrer le temps de fonctionnement journalier et de
calculer une moyenne sur une longue période d’utilisation. Dans l’exemple donné
(figure 11), les personnes qui estiment porter leur appareil 14 heures par jour, le portent
réellement majoritairement 13 heures par jour, la répartition des effectifs étant gaussienne autour de ces 13 heures. Le nombre d’heures de port estimé est donc à considérer avec prudence pour un individu donné. La mesure du nombre réel d’heures de port
est une avancée majeure dans l’estimation de l’observance. Au delà des valeurs
extrêmes mesurées dans le port estimé et mesuré (>14 h ou <6 h), il existe en moyenne
une corrélation forte entre ces deux mesures même si pour un patient donné il peut y
avoir un écart. En clinique, dans l’analyse individuelle de chaque patient, Il est alors du
ressort de l’audioprothésiste d’analyser quelle mesure est erronée afin de reprendre en
main l’éducation prothétique et de favoriser l’observance du port des appareils (des
durées mesurées de port moyen supérieur à 16 h doivent faire penser au fait que l’appareil n’est pas correctement éteint tous les soirs).
4.3. Premier appareillage - renouvellement des appareils auditifs :
l’éducation prothétique
Le nombre d’heures de port de l’appareil selon qu’il s’agisse d’un premier appareillage
ou du renouvellement des appareils auditifs est un bon indicateur du rôle de l’audioprothésiste dans l’éducation prothétique (figure 13). Lors du renouvellement des appareils,
on observe que les patients sont plus observant vis à vis du port de leur appareil que lors
du premier appareillage. L’éducation du patient à porter régulièrement, tous les jours et
toute le journée ses appareils auditifs contribue à lutter contre le concept de “la prothèse tiroir” qui était opposée si souvent à la profession. A cet égard, le questionnaire
APHAB distingue trois intervalles de temps possibles de port de l’appareil (< 4 heures,
4 à 8 heures, > 8 heures). Compte tenu que 90 % de nos patients portent leur appareillage plus de 7h par jour, il serait judicieux de remplacer la tranche > 8 h par les tranches
de 8 à 12 h, de 12 à 16 h et > 16 h.
Par ailleurs, l’analyse des enregistrements dans les appareils montre que les patients
qui renouvellent sont dans des milieux plus calmes que ceux qui s’appareillent pour la
première fois. Du fait de leur âge plus grand, les patients qui renouvellent leur appareil
sont probablement en moyenne moins actifs.
4.4. Questionnaires et dossier audioprothétique informatisé : l’aire des banques de données
Les appareils auditifs sont portés quotidiennement, plus de 7 heures par jour dans 90 %
des cas. Les appareils auditifs sont aujourd’hui des microprocesseurs qui suivent la loi
de Moore (doublement du nombre de composants tous les 18 mois) dotés de microphones, d’écouteur, de système de liaison sans fils vers les Smartphones …. Ils sont capa-
4. DISCUSSION
Ces résultats préliminaires montrent l’intérêt des questionnaires mesurant la qualité
du service audioprothétique. Les questions posées tendent à rendre compte de la
réalité de la vie du malentendant confronté à son handicap et de la réponse qui lui est
proposée.
4.1. Amélioration de l’audition et qualité de service du laboratoire
Il est habituel de mesurer l’amélioration de la qualité d’écoute par des questionnaires.
Cela fait partie intégrante des protocoles de tests du malentendant appareillé dans certains pays (Löhler, 2014). S’il peut paraître louable de faire entendre des sourds et
malentendants, il peut être pertinent de s’intéresser à leur accompagnement dans leur
handicap résiduel. Effectivement, l’amélioration de leur audition qui n’atteint pas la perfection (seuls 50 % donnent une note supérieure à 7/10) tranche grandement avec leur
satisfaction générale puisque 99 % d’entre eux recommanderaient à un proche le port
de prothèses auditives. De plus 90 % des personnes portent leur aide auditive plus de 7
heures par jour. Devant ces excellents résultats en terme de satisfaction, seul un paramètre complémentaire à l’amélioration pure de l’audition doit être avancé. Nous avons
pu montrer que le service proposé par le laboratoire était un paramètre systématiquement mieux noté que l’amélioration de l’audition (figure 12). De plus, cette note de qualité de service est systématiquement supérieure à l’amélioration de l’audition et contribue donc fortement à la satisfaction générale. Un travail de recherche est en cours pour
estimer la part du service du laboratoire dans la satisfaction générale estimée sachant
que l’amélioration de l’audition n’est pas parfaite. Si une amélioration de l’audition est
constatée dans toutes les situations d’écoute, la situation la plus améliorée reste de loin
l’écoute dans le calme. Or cette note ne saurait expliquée à elle seule la note moyenne
attribuée, car les patients donnent une note d’amélioration inférieure à cette moyenne
dans toutes les autres situations d’écoute.
Ainsi les paramètres qui semblent permettre au patient d’accepter cette limite de l’appareillage auditif sont la prise en charge par l’audioprothésiste, l’écoute des difficultés
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bles d’enregistrer des informations sur les situations sonores traversées par le malentendant, le temps d’utilisation des appareils. Ils seront capables de transmettre de plus
en plus d’informations en temps réel. Les laboratoires d’audioprothèse où sont réalisés
des tests (audiométriques, chaine de mesure, questionnaires, gestion de centre …) sont
également informatisés et toutes ces données numériques sont aujourd’hui collectées.
Les fichiers deviennent de plus en plus compatibles entre eux et il devient envisageable
de rapprocher automatiquement des données acquises de différentes façons. Le recoupement de toutes ces informations permet de mieux comprendre ce que vit le patient
et d’apporter la solution qui augmentera l’efficacité de l’appareillage auditif ou de sa
prise en charge, éléments indispensables à la réussite de l’appareillage auditif. En outre,
ces données viendront alimenter son dossier informatisé audioprothétique afin de partager ces informations avec l’équipe médicale qui le suit.
5. CONCLUSION
Cette analyse préliminaire montre l’intérêt de compléter les informations conventionnellement collectées pour évaluer l’efficacité d’un appareillage (tests audiométriques
tonal, vocal, questionnaires de qualité d’écoute) par un questionnaire de qualité de service audioprothétique rendu. Effectivement, ce service audioprothètique reçu au sein
du laboratoire semble avoir un impact fort sur la satisfaction générale de l’appareillage
alors que l’amélioration ressentie de l’audition peut être décrite comme limitée. La prise
en charge adéquate du patient, son écoute, la qualité des explications qui seront données permettra de développer une observance du port des appareils auditifs et d’assurer le succès de l’acte d’appareillage. Les données de plus en plus nombreuses collectées
dans l’exercice du métier d’audioprothésiste dans des structures informatisées où l’ensemble des données sont compatibles avec celles collectées par les appareils auditifs du
patient et transmises demain directement au laboratoire d’audioprothèse permettent
une meilleure prise en charge du patient.
6. BIBLIOGRAPHIE
Dejean F, Lurquin P. (2015) Les questionnaires : quand le ressenti et les émotions se
mêlent aux mesures objectives Les cahiers de l’audition, 6 :41-44
Löhler J1, Akcicek B, Kappe T, Schlattmann P, Wollenberg B, Schönweiler R. (2014)
Development and use of an APHAB database] HNO. 62:735-45.
Samedi 19 mars
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46
47
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Déficits auditifs dans le bruit
Anaïs ETOURNEUX1,2
Jean-Luc PUEL2
Jérôme BOURIEN2
1 - Master « Neuroprothèses sensorielles et motrices » - Université de Montpellier
2 - Institut des Neurosciences de Montpellier, Inserm U1051
Contact : [email protected]
INTRODUCTION
Les difficultés de compréhension de la
Figure 1 : Histogramme des âges de la
parole en milieu bruyant sont fréquempopulation testée (n=103).
ment évoquées chez les sujets malentendants. Cette plainte est aussi parfois
exprimée par des sujets possédant un
seuil tonal liminaire qualifié de normal
(Starr et al, 1996). Les outils cliniques
d’exploration fonctionnelle de l’audition
ne permettent pas de caractériser ce type
de profil audiométrique particulier, où
l’origine de la gène semble plutôt rétrocochléaire (Kujawa and al., 2009,
Sergeyenko et al, 2013; Furman et al,
2013). Le but de cette étude a été de
développer un test auditif dans le bruit
robuste et rapide qui associé à une audiométrie dans le silence, permettra de dépister
des discordances audiométriques.
Figure 2 : Évaluation du RSB critique à l’aide d’une méthode 2-up/1-down.
A, Représentation temporelle d’une séquence de trois signaux de 500 ms séparés par 500 ms de
silence.
B, Spectrogramme de la séquence. a et e : bruit rose seul (de 500 ms présenté à 70 dB SPL); b et
d : silence de 500 ms; e : bruit rose + logatome présenté à 76 dB SPL (RSB = +6 dB).
C, Evolution du RSB en fonction des réponses du sujet.
RÉSULTATS
du
Me 1 er
ille P
ur RI
Po X
ste
r2
01
6
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Nous avons mis au point un test psychoacoustique adaptatif à choix forcé de type
2 up/1down (Levitt, 1971) afin de mesurer les performances de détection d’un son cible
(un logatome de Dodelé) noyé dans un bruit rose. Cette méthode a été testée sur une
population de 103 sujets normo-entendants âgés de 16 à 83 ans.
APPROCHE EXPÉRIMENTALE
La méthode adaptative consiste à présenter une séquence de trois bruits roses, à une
intensité fixe de 70 dB SPL (Billet et al, 2014). Un logatome est ensuite envoyé aléatoirement dans l’un des trois intervalles. (Figure 2A, B). La valeur du rapport signal-à-bruit
(RSB) variait en fonction du niveau du logatome. Lorsque deux réponses positives
étaient données consécutivement (2-up), le RSB diminuait dès lors que le sujet se trompait (1-down). Le RSB critique était obtenu en moyennant les valeurs de RSB des 8 derniers renversements. (Figure 2,C).
Figure 3 : Seuil auditif tonal en fonction de l’âge pour quatre sons purs (n=103).
Les courbes continues représentent les modèles d’ajustements de la forme y = max(ax+b, c)
A : point de cassure : 48,53 ans, pente oblique= 0,45 dB/an, r² = 0,6532 ;
B : point de cassure : 48,31 ans, pente oblique = 0,45 dB/an, r² = 0,3002 ;
C : point de cassure : 53,23 ans, pente oblique = 0,9 dB/an, r² = 0,5107 ;
D : point de cassure : 46,61 ans, pente oblique = 1,27dB/an ; r² = 0,6899.
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57
BIBLIOGRAPHIE
Billet L, Détection dans le bruit et détection de l’enveloppe temporelle. Mémoire
Master 2 Audiologie et Troubles du Langage. Montpellier. 22 p. 2014.
■ Furman A.C., Kujawa S.G., Liberman M.C. Noise-induced cochlear neuropathy is selective for fibers with low spontaneous rates. J Neurophysiol 110: 577-586, 2013.
■ Kujawa S.G., Liberman M.C. Adding insult to injury: cochlear nerve degeneration after
"temporary" noise induced hearing loss. J Neurosci 29: 14077-14085, 2009.
■ Levitt H. Transformed up-down methods in psychoacoustics. J Acoust Soc Am.
49(2):Suppl 2:467, 1971
■ Sergeyenko Y., Lall K., Liberman M.C., Kujawa S.G. Age-related cochlear synaptopathy:
an early-onset contributor to auditory functional decline. J Neurosci. 21;33(34):1368694., 2013.
■ Starr A., Picton T.W., Sininger Y., Hood L.J., and Berlin C.I. Auditory neuropathy. Brain
119 (Pt 3): 741-753, 1996.
■
Figure 4 : RSB critique en fonction de l’âge. En noir, RSB critique mesuré en bruit rose avec des logatomes « tirés aléatoirement » et en rouge, RSB critique mesuré en bruit rose avec un logatome
identique. Les modèles d’ajustement possèdent dans les deux cas une cassure proche de 50 ans.
La dégradation du RSB critique avec le même logatome est plus rapide lorsque le logatome est
aléatoire : pente oblique logatome aléatoire = 1.6 dB/10 ans ; pente oblique logatome identique
= 0.9 dB/10 ans.
Figure 5 : RSB critique en fonction du seuil tonal moyen (n = 103). Chaque sujet est représenté par
un point dont l’abscisse est son seuil tonal moyen et l’ordonné sont RSB critique évalué en tirant
au hasard les logatomes et en présence d’un bruit rose présenté à 70 dB HL. Le modèle d’ajustement à une pente possède l’équation suivante : y = 0.13x – 14.4. D’après ce modèle linéaire nous
pouvons dire que lorsque le seuil auditif augmente de 8 dB, le RSB critique augmente de 1 dB chez
le normo-entendant. Les sujets 47 et 40 présentent des profils audiométriques opposés.
CONCLUSION
Le seuil audiométrique dans le silence se dégrade significativement à partir de 50 ans
et de façon plus sévère sur les fréquences aiguës. Les performances dans le bruit se
dégradent elles aussi à partir de 50 ans mais de façon moins sévère lorsque le logatome
utilisé est toujours le même. Une composante cognitive pourrait intervenir dans le
mécanisme de détection dans le bruit.
L’analyse de la corrélation entre le seuil tonal dans le silence et le RSB critique nous a permis de construire un abaque chez les sujets normo-entendants. Ces courbes de références permettent d’évaluer l’état de dégradation des neurones auditifs et pourraient à
terme expliquer les difficultés de compréhension de la parole en milieu bruyant chez
certaines personnes. Les individus dont le score se situe en dehors de la zone délimitée
par le 5ème et le 95ème percentiles peuvent ainsi être dépistés facilement. Ce test simple, rapide et robuste pourrait permettre à terme de mieux prendre en charge les sujets
qui souffrent de déficits auditifs dans le bruit.
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Marion SOUCHAL
Fabrice GIRAUDET
Paul AVAN
Laboratoire de Biophysique Neurosensorielle, UMR INSERM 1107,
Faculté de Médecine, Université d’Auvergne, Clermont Ferrand, France
La surdité cachée ou quand
l’audiogramme ne nous dit pas tout !
BUT
Dans cette étude, nous avons réalisé un suivi de l’audition de souris
CBA/J traitées avec de l’oxaliplatine, un sel de platine utilisé dans le
cadre du traitement du cancer colorectal.
Cette substance possède de nombreux effets secondaires, parmi lesquels, l’installation
d’une neuropathie périphérique.
RÉSULTATS (1)
Contact : [email protected]
INTRODUCTION
Les surdités classiques sont caractérisées par des seuils auditifs élevés associés à une
dégénérescence des cellules sensorielles de la cochlée.
Cependant, dans certains cas, il est possible d’observer une dégénérescence des cellules
sensorielles ou neurales de la cochlée, sans pour autant détecter de modifications des
seuils auditifs. Nous sommes alors face à des surdités cachées qui nécessitent des outils
plus raffinés pour être dépistées.
aPas de variation d’ampli-
tude des PDA pendant la
durée du traitement
épas d’atteinte des cellules
ciliées externes
Pr
ix
co de
m la
m m
af un eill
fic ica eu
hé ti re
e on
aPas de variation
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Protocole : Suivi et traitement des souris CBA/J sur quatre semaines
éInjection d’oxaliplatine (3 mg/kg) deux fois par semaine
éTests fonctionnels une fois par semaine :
POSTER 2
- seuils auditifs, amplitudes, latences des ondes des potentiels évoqués auditifs (PEA)
- mesure des produits de distorsion otoacoustiques (PDA)
éHistologie : coupes et colorations des cochlées
60
significative des seuils
auditifs pendant le
traitement
aPas de modification des
tracés et latences des
ondes des PEA
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aAugmentation de l’amplitude de l’onde I au cours
du traitement
éaugmentation
du recrutement des fibres du nerf auditif
ou diminution du rétrocontrôle du système efférent ?
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
• Les évaluations classiques fonctionnelles montrent un maintien d’une audition « normale » suite au traitement.
Cependant, nous sommes en présence d’une atteinte cachée révélée par une étude fine
de l’électrophysiologie, des otoémissions et de l’histologie.
• Perspectives :
- Trouver des outils plus raffinés pour caractériser cette surdité cachée (+ hyperacousie ?)
- Evaluer l’audition des souris traitées à plus long terme
- Tester des molécules neuroprotectrices
- Mettre en place une étude clinique
REMERCIEMENTS
Je remercie le groupe ENTENDRE
pour son soutien à mon travail doctoral.
aDiminution de la variation
d’amplitude des PDA (provoquée par l’envoie d’un
bruit controlatéral) pendant le traitement
édiminution
du rétrocontôle
du SEOCM
aDiminution de la densité
des ganglions spiraux de
la cochlée des souris traitées
édégénérescence cellulaire
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Perte auditive et sélectivité fréquentielle
chez les pratiquants de balltrap
Pour l’étude liminaire, de simples audiométries tonales ont été réalisées. D’un point de
vue supraliminaire, nous avons utilisé des courbes psychoacoustiques d’accord qui nous
permettent d’obtenir le Q10, coefficient traduisant la sélectivité fréquentielle d’un individu.
Mattéo GALMICHE
Jean-Charles CECCATO3
1,2
Figure 2.
Exemple de
courbe
psychoacoustique
d’accord.
1 - Audioprothésiste D.E,
2 - Etudiant en Master Audiologie et Troubles du Langage,
3 - Enseignant chercheur de l’Université de Montpellier
Plateforme d’audiologie I-PaudioM, Service ORL, Hôpital Gui de Chauliac,
80 Rue Augustin Fliche, 34090 Montpellier
Contact : [email protected] / [email protected]
INTRODUCTION
Le balltrap est un sport de tir. Le but est de détruire une cible en argile à
l’aide d’un fusil de chasse. Chaque tir provoque un traumatisme acoustique asymétrique amplifiant notamment la dégénérescence naturelle
des cellules ciliées externes (CCE) engendrée par la presbyacousie.
Des processus physiologiques en liaison avec les mécanismes actifs tels que le seuil
tonal ou la sélectivité fréquentielle risquent par conséquent d’être impactés chez les
tireurs.
RÉSULTATS
La différence de seuil entre notre « population contrôle » (de normo entendants) et
notre « population test » (de tireurs) peut atteindre jusqu’à 26 dB sur le 4 kHz (figure 3),
fréquence la plus énergétique d’un coup de feu. Une partie des tireurs a été testé à un
an d’intervalle, elle présente une diminution d’audition significative sur une courte
période (figure 4). La sélectivité fréquentielle est elle aussi altérée surtout dans les
hautes fréquences (figures 5 et 6).
PERSPECTIVES
Une étude du rôle des cellules ciliées internes et du nerf auditif permettrait de connaître leurs parts de responsabilité pour la sélectivité fréquentielle. Le but serait de comprendre l’absence de corrélation entre les baisses maximales d’acuité auditive (pour 4
kHz) et de sélectivité (pour 1 kHz).
ÉTUDE LIMINAIRE
Figure 3. Comparaison de l’audition chez les deux populations. Quelle que soit l’oreille, le tireur
souffre d’une perte plus importante sur tout le domaine fréquentiel. On note une encoche particulière appelée scotome sur le 4 kHz (courbe violette) surtout du côté controlatéral, côté opposé à
la crosse du fusil qui protège partiellement l’oreille du tireur lorsqu’il positionne l’arme à feu sur
son épaule pour tirer.
Figure 1.
Histogramme représentant le
nombre de pratiquants de
balltrap en fonction de leur
sexe et âge.
Figure 4. Comparaison de l’audition de 15 personnes de la population « Tireur » à une année d’intervalle. Du côté controlatéral, l’écart est supérieur à la moyenne (2,4 dB) pour six fréquences. La
courbe verte étant supérieure à l’orange 8 fois sur 10, on en déduit que l’oreille controlatérale a
plus souffert que l’ipsilatérale et que l’audition a diminué à hauteur de 7% en seulement un an.
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Protocole d’Affinement Post Appareillage
Pédiatrique
ÉTUDE SUPRALIMINAIRE
Tristan VILA1,2
Anne GUYON1,3
François DEJEAN1,3
1 - Audioprothésiste D.E, Master Audiologie et Troubles du Langage,
2 - Laboratoire Audition Confiance
3 - Laboratoire Amplifon Les Arceaux, Montpellier
Figure 5. Courbes psychoacoustiques d’accord des deux populations.
Plus on se dirige vers les hautes fréquences, plus la différence entre les courbes est importante.
Une courbe avec un « V » très fermé traduit une bonne sélectivité. En revanche, plus le « V » s’ouvre, plus la sélectivité est mauvaise. On voit que le côté opposé à la crosse du fusil est plus atteint
que l’autre notamment à 4 kHz où la forme de la courbe violette tend vers un « U ».
Figure 6.
A) Moyenne des Q10.
Le Q10 moyen du côté ipsi est de 7,66 contre 4,91 du côté controlatéral. Ces résultats sont cohérents
avec la figure 5. A 4 kHz du côté controlatéral on a 3,51. Cette valeur est inférieure à la valeur critique des 4,3 traduisant une mauvaise sélectivité fréquentielle.
B) Ecarts entre les Q10 ipsi et controlatéraux.
On note que la différence maximale de Q10 est atteinte à 1 kHz (3,77) contrairement à la différence maximale de seuil tonal obtenue à 4 kHz (cf. figure 3).
INTRODUCTION
L’audition binaurale est la référence auditive pour les normoentendants, elle offre de
nombreux avantages dans l’analyse des scènes sonores de notre environnement. En
effet, la binauralité permet la localisation sonore et améliore la discrimination d’un
signal utile dans le bruit.
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact d’une stratégie d’adaptation binaurale
d’amplification sur la localisation spatiale et sur la discrimination dans le bruit des
enfants appareillés. Nous entendons par adaptation binaurale d’amplification une stratégie de réglage qui tient compte des perceptions subjectives interaurales, binaurales et
supraliminaires.
En adaptant la « Procédure APA » de Dodelé and al. (2001) (2007) pour une utilisation
en pédiatrie nous avons établi un Protocole d’Affinement Post Appareillage Pédiatrique.
Ce protocole a pour but de vérifier si l’appareillage restitue un bon équilibrage interaurale et une bon ajustement de la sonie aux différentes fréquences et intensités représentatives de la parole.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Durant cette étude, nous avons eu la collaboration de 21 sujets ayant une moyenne
d’âge de 8 ans et une perte tonale moyenne de 60 dB HL. Ils sont tous appareillés bilatéralement par des aides auditives de type contour d’oreille conventionnel.
Protocole d’Affinement Post Appareillage Pédiatrique
Nous créons quatre signaux de stimulation en filtrant le bruit vocal LTASS Byrne and al.
(1994) par quatre filtres de largeur d’une octave et d’ordre 4 (24 dB/octaves) dont les fréquences centrales sont 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz et 4000 Hz.
Chaque stimulus est envoyé simultanément sur deux hauts parleurs situés aux azimuts -90° et 90° à un niveau de 60 dB SPL.
1) équilibrage interaurale de sonie
Objectif : restituer un bon équilibre interaurale pour les
différents stimuli représentatifs du spectre de la parole.
Consigne : de façon ludique, il est demandé à l’enfant
de situer précisément avec le bras l’origine de chaque
stimulation sonore.
Action : modification de l’amplification inter aide auditive pour centrer la sensation de localisation pour chacun des stimuli.
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67
2) ajustement binaurale de sonie
Objectif : restituer une sonie confortable pour les
différents stimuli représentatifs du spectre de la
parole.
Consigne : de façon ludique, il est demandé à l’enfant de qualifier l’intensité de sa perception pour
chaque stimulus à l’aide d’une échelle visuelle.
Action : modification bilatérale de l’amplification
pour obtenir une sonie confortable pour chacun
des stimuli.
TEST DE LOCALISATION
L’enfant est situé au centre d’un demi-cercle de 60 cm de rayon où sont situées cinq
enceintes positionnées aux azimuts suivants : -90°; -45°; 0 ; 45° et 90°.
Consigne : De façon ludique, il est demandé à l’enfant de situer précisément à l’aide de
son bras et avec les yeux fermés l’origine de
chaque stimulation sonore.
Les stimuli utilisés sont :
- un bruit vocal (BV) LTASS Byrne and al. (1994)
(représente fidèlement les indices fréquentiels de
la parole)
- un énoncé vocal enregistré (SV : signal vocal)
Holube and al. (2010) (représente fidèlement les
indices temporels de la parole)
Le niveau d’émission est de 63 dB SPL.
Pédiatrique
RÉSULTATS
Localisation Sonore :
Comparaison entre les résultats obtenus avec le Signal Vocal avant et après l’application
du protocole : le T-Test de Student nous indique une différence statistiquement significative (sauf pour l’azimut 90°).
Comparaison entre les résultats obtenus avec le Bruit Vocal avant et après l’application du
protocole : le T-Test de Student nous indique une différence statistiquement significative.
Discrimination Phonétique dans le Bruit :
Pédiatrique
TEST DE DISCRIMINATION PHONÉTIQUE DANS LE BRUIT
Le matériel vocal utilisé est les listes verbo-fréquentielles de
Dodelé (logatomes), le bruit masquant est l’OVG (Onde Vocale
Globale). Les listes et le bruit masquant sont émis simultanément
sur un HP situé en face de l’enfant. Le rapport signal à bruit est
fixé à 6 dB avec un niveau d’émission du signal utile égale à 63 dB
SPL.
Nous notons une amélioration moyenne de 8 % de discrimination.
Le T-TEST montre une différence statistiquement significative entre les résultats de discrimination dans le bruit avant et après la passation du protocole.
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CONCLUSION
Les résultats obtenus montrent une amélioration significative des performances en
localisation azimutale et en discrimination phonétique dans le bruit des enfants appareillés.
Le protocole améliore la corrélation interaurale de la sonie, nous supposons que cet
avantage permet d’accroitre l’effet positif apporté par la binauralité.
Ces conclusions mettent en évidence l’importance de considérer l’influence et les interactions binaurales lors d’une réhabilitation instrumentale de l’audition.
Compréhension au téléphone chez l’implanté cochléaire
Évaluation du bénéfice apporté par l’accessoire
Phone Clip de Cochlear
ENT & CCF Dpt, CHRU Tours, Tours, France :
David BAKHOS
Emmanuel LESCANNE
Mathieu ROBIER
Audilab, Orléans, France :
Mathieu ROBIER
COCHLEAR France SAS, Toulouse, France :
Kostas KOSTA
Thierry PAWELCZYK
INTRODUCTION
Aujourd’hui, le bénéfice apporté par l’implant cochléaire n’est plus à démontrer dans le
cas de surdités sévères à profondes. Ces patients, pour qui la communication orale était
difficile voir impossible, constatent une amélioration considérable de leur qualité de vie
une fois implantés.
Malgré cela, bon nombre d’entre eux restent gênés au téléphone, ce qui limite leur
autonomie ainsi que leur lien social.
L’étude de la littérature a permis de trouver différentes études confirmant cela. En 2004,
Adam JC et al montrait que 44 % des 86 patients testés n’utilisaient pas du tout le téléphone (1).
Une étude plus récente de 2011 montre que sur 240 patients interrogés, 86 % utilisent
le téléphone. Parmi eux, 37 % indiquent qu’ils peuvent l’utiliser qu’occasionnellement
et uniquement 55 % peuvent avoir des conversations plus avancées la plupart du temps
(2).
Les raisons expliquant ces difficultés sont multiples :
• L’absence de labiolecture.
• L’appréhension d’être en situation d’échec.
• La manipulation, car le combiné doit être placé sur les microphones pour optimiser la
captation.
C’est pourquoi nous avons souhaité mesurer l’impact de l’accessoire PhoneClip sur l’intelligibilité des patients implantés utilisant un processeur Nucleus® 6.
Pédiatrique
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Noua avons testé 9 patients âgés de 47 ans en
moyenne (de 9 à 87 ans) et tous utilisateurs de
CP900 depuis au moins 6 mois.
Nous leur avons demandé de répondre au questionnaire Kepler avant et après la délivrance du
Phone Clip.
Pour mesurer l’intelligibilité, nous avons enregistré
les listes de HINT sur un téléphone portable
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71
comme s’il s’agissait d’un message sur un répondeur.
En cabine audiométrique, le patient devait répéter
les phrases dans 4 conditions :
• Utilisation classique dans le calme.
• Utilisation classique dans le bruit.
• Utilisation Phone Clip dans le calme.
• Utilisation Phone Clip dans le bruit.
Pour la condition bruitée, nous avons utilisé le
bruit de cocktail party du CD du collège en champ
libre. Le son était émis par une enceinte située à
1 m du patient en face à un niveau de 60 dB.
RÉSULTATS
Globalement, la comparaison des réponses obtenues au questionnaires Kepler montre
une amélioration de l’écoute avec le Phone Clip. L’analyse statistique des réponses montre une amélioration significative pour les questions 16 et 19 (fig 2) avec une p-value de
0,02 et 0,06 respectivement.
16 : En général vous est-il difficle de comprendre les voix féminines au téléphone ?
19 : Évaluez-vous votre niveau de difficulté lorsque vous avez une conversation téléphonique dans un environnement bruyant ?
Pour les tests vocaux :
Dans la condition calme vs bruit, l’étude montre qu’il y a un effet délétère de la compréhension dans le bruit par rapport à la condition calme que ce soit en usage normal ou
avec le Phone Clip. (p = 0,0006 au téléphone et p = 0002 avec le Phone Clip) (fig 1).
Dans la condition téléphone vs Phone Clip, nous constatons une amélioration de l’intelligibilité des patients que ce soit dans le calme comme dans le bruit. (p = 0,01 dans le
calme et p = 0,01 dans le bruit) (fig 1b).
CONCLUSION
Chez le patient implanté cochléaire qui téléphone, la connexion main-libre Phone Clip
permet une meilleure compréhension dans le bruit par rapport à la manière habituelle
de recevoir un appel.
Le questionnaire da qualité de vie Kepler confirme l’amélioration d’intelligibilité dans
des contextes spécifiques.
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Mécanisme d’adaptation cochléaire
C. DRYBURGH
A. HUET
C. BATREL
F. HASSELMANN
J.-L. PUEL
J. BOURIEN
U1051, Institut des Neurosciences de Montpellier – Université de Montpellier
INTRODUCTION
L’organe de l’audition, la cochlée, est classiquement assimilé à un capteur sensoriel très
élaboré chargé d’assurer la mécano-transduction des sons en message nerveux interprétable par le système nerveux central. Suivant ce dogme, les mécanismes d’intégration et d’adaptation à l’environnement sonore sont donc localisés dans les structures
sous-corticales et corticales. Le but de ce travail a été d’étudier la présence d’un mécanisme d’adaptation à l’environnement sonore au niveau de la cochlée.
Les Potentiels d’Action Composites (PAC) du nerf auditif ont été enregistrés à l’aide
d’une électrode implantée dans la niche de la fenêtre ronde de gerbilles de Mongolie
(figure 1). L’amplitude des PAC a été mesurée entre la première onde négative (N1) et la
première onde positive suivante (P1). Les PAC ont été enregistrés dans 7 conditions :
1 contrôle où tous les niveaux (0 à 80 dB SPL par pas de 10 dB) et toutes les fréquences
(1 à 32 kHz) ont été présentées le même nombre de fois (300 fois) de façon randomisée.
Dans les 6 autres paradigmes une région de haute probabilité (RHP) a été introduite.
Dans ces RHP les sons ont été présentés avec un coefficient de surreprésentation de 50
(soit 15000 présentations pour ces niveaux et fréquences) (figure2).
RÉSULTATS
Pour chaque paradigme, l’amplitude des PAC a été représentée en fonction de l’intensité du stimulus et de la fréquence (figure 3). L’amplitude de chaque situation testée a
été soustraite à la situation contrôle et représentée sous une échelle de couleur mettant
en évidence une modification de l’amplitude du PAC suivant la RHP. Lorsque les RHP
sont liminaires, l’amplitude des PAC augmente par rapport aux situations contrôles
quelle que soit la région fréquentielle testée. En revanche, lorsque la RHP est dans les
niveaux supraliminaires, l’amplitude des PAC dans la RHP est diminuée et celle dans des
régions fréquentielles plus éloignées est augmentée (figure 4).
CONCLUSION
Notre étude a mis en évidence un mécanisme d’adaptation cochléaire. Ce type de mécanisme qui était jusqu’à présent associé à des structures corticales et sous-corticales se
produit au niveau de la cochlée et pourrait avoir des conséquences perceptives importantes en modifiant le contraste entre les sons rares et les sons fréquents dans les
scènes auditives complexes.
Figure 1 : Enregistrement des potentiels d’action composites (PAC) du nerf auditif.
A. Anatomie de la cochlée. Les cellules cilliées transforment les ondes sonores en train de potentiels d’action du nerf auditif.
B. Stimulation en champ clos acoustique et enregistrement de PAC avec une électrode implantée
au niveau de la fenêtre ronde.
C. Réponses de PAC pour des tone burst de 8-kHz pour des niveaux variants de 0 à 80 dB SPL, avec
des pas de 10 dB (enveloppe trapézoïdale, 0.5-ms temps d’attaque et de retour, durée 5-ms, 30
bursts/s, 300 présentations/niveau, polarité alternée). Le PAC reflète l’activitée synchrone des
fibres du nerf auditif au début de la stimulation.
POSTER 6
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Figure 2. Des exemples de paradigmes de stimulation du champ auditif (11 fréquences, 9 niveaux).
Toutes les fréquences (1 à 32 kHz en demi-octave) et tous les niveaux (0 à 80 dB SPL par pas de 10
dB) du champ auditif sont testés 300 fois chacune par défaut. Une RHP peut être introduite dans
les zones fréquentielles basses (A, D), moyennes (B, D) ou hautes (C, F) pour des niveaux de stimulation bas (D, E, F ; zone verte) ou hauts (A, B, C ; zone rose). Le coefficient de surreprésentation est
ici de 10.
Figure 4. Effet d’une surreprésentation liminaire (A-C) ou supraliminaire (D-F) du champ auditif sur
l’amplitude du PAC. A-C. Variation d’amplitude du PAC (échelle de couleur dans le panel C) pour une
zone liminaire (0 et 10 dB SPL) surreprésentée située dans les basses (2828 et 4000 Hz, A),
moyennes (5656 et 8000 Hz, B), hautes fréquences (11313 et 16000 Hz, C). D-F. Variation d’amplitude du PAC (échelle de couleur dans le panel F) pour une zone supraliminaire (60 et 70 dB SPL) surreprésentée située dans les basses (2828 et 4000 Hz, D), moyennes (5656 et 8000 Hz, E), hautes
fréquences (11313 et 16000 Hz, F).
RÉFÉRENCES
I. Dean, N.S. Harper, and D. McAlpine, "Neural population coding of sound level adapts
to stimulus statistics," Nat Neurosci, vol. 8, pp. 1684-9, Dec 2005.
B. Wen, G.I. Wang, I. Dean, and B. Delgutte, "Dynamic range adaptation to sound level
statistics in the auditory nerve," J Neurosci, vol. 29, pp. 13797-808, Nov 42009.
Figure 3. Effet d’une surreprésentation supraliminaire (5656 et 8000Hz/60 et 70 dB SPL) du champ
auditif sur l’amplitude du PAC auditif. Le panel présenté en haut à gauche représente la zone du
champ auditif surreprésentée (x 50). Les autres panels représentent la valeur efficace de l’amplitude du PAC en fonction du niveau pour les 11 fréquences testées. En noir, les entrées-sorties
contrôles et en rouge les entrées-sorties en présence de la zone surreprésentée.
This Research was supported by the ANR French organization (A.H.), the cochlear
implant company Cochlear® (C.B.) and the French audiologists group Entendre SAS
(F.H.).
C.D., A.H., C.B., F.H., J-L.P., J.B. are with the Institute for Neurosciences of Montpellier
(INM-Inserm U1051) and the University of Montpellier, Hôpital Saint Eloi - Bâtiment
INM, 80 rue Augustin Fliche, BP 74103, 34091 Montpellier cedex 5, France (corresponding author phone : 33 499 63 60 61 ; e-mail : [email protected]).
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Adèle ROCHARD
Jean-Luc PUEL2
1,
1 - Etudiante en Neuroprothèses sensorielles et motrices
2 - Enseignant chercheur
Plateforme d’Audiologie de Montpellier, CHRU Gui de Chauliac,
80 Avenue Augustin Fliche, 34000 Montpellier
Mismatch negativity :
mise en place du paradigme en champ libre
rentes fréquences. Le paradigme d’oddball, qui consiste à présenter avec une faible probabilité (p = 0.2) des stimuli déviants, dans une série de stimuli identiques, a été utilisé
pour toutes les stimulations. Trois paires de fréquences ont été testées (1000/2000,
2400/4000, 6200/8000 Hz). Les potentiels évoqués auditifs ont été enregistrés via quatre électrodes. Le recueil et le traitement des données électrophysiologiques ont été
réalisés sur NeuroScan, l’analyse a été réalisée sur MATLAB. Onze normo-entendants de
26 [+/-] 3 ans ont participé à cette étude.
INTRODUCTION
La Mismatch negativity (MMN) est une onde pré-attentionnelle observable en électrophysiologie. Elle est générée pour tout changement sonore (stimulus déviant) discriminable, dans un environnement de stimulation répétée (stimuli standards). La MMN
représente un mécanisme rapide de la détection des variations sonores et permet ainsi
d’initier l’orientation de l’attention vers le stimulus déviant. C’est un processus automatique ne nécessitant pas de participation active du sujet testé.
Figure 2 : Placement des électrodes
pour les enregistrements électrophysiologiques, une électrode sur chaque
mastoïde, la référence en Fpz et la
masse sur le nasion.
Figure 3 : Représentation schématique de la stimulation
(paradigme d’oddball), en rouge le stimulus déviant et
en bleu les stimuli standards.
RÉSULTATS
Figure 4 : Latences et amplitudes normalisées des ondes
de MMN en fonction de la fréquence de stimulation obtenues avec inserts (bleu) et avec
haut-parleur (rouge).
M1 : Réponses ipsilatérales.
M2 : Réponses controlatérales.
Figure 1 : Exemple de potentiels évoqués auditifs à latence tardive générés par un protocole de
MMN « classique ». Réponse aux stimuli standards (bleu), déviants (rouge) et la résultante de la
soustraction (déviant - standard) qui constitue la MMN (noir).
De par sa nature pré-attentive, la MMN permet d’évaluer le traitement auditif central.
Plusieurs études l’ont utilisée dans le but de la corréler avec les capacités de discrimination. L’objectif de cette étude est de mettre en place un paradigme de mismatch negativity fonctionnel en champ libre.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Pour évaluer le paradigme de MMN en champ libre, nous avons comparé les courbes de
MMN obtenues via deux modes de stimulation sonore, insert et haut-parleur à difféPOSTER 7
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Audiométrie dans le bruit
appliquée à la souris
Thomas JUSTAL1,2
Antoine HUET2
Jean-Luc PUEL2
Jérôme BOURIEN2
Figure 5 : Exemple de courbes
de MMN obtenues chez un
sujet normo-entendant à différentes fréquences et selon les
deux modes de stimulations
(insert et haut-parleur).
1 - Université de Montpellier,
Master 2 « Neuroprothèses Sensorielles et Motrices »
2 - INSERM U1051, Institut des Neurosciences de Montpellier
contact : [email protected]
INTRODUCTION
Les mécanismes physiologiques impliqués dans le codage du son dans le bruit sont
encore mal connus. Le recours à l’expérimentation animale permet de les appréhender
plus aisément que chez l’homme. Cependant, il existe peu de tests comportementaux
en environnement bruyant applicables aux rongeurs. Cette étude visait à mettre au
point une méthode basée sur l’inhibition du réflexe de sursaut.
CONCLUSION
Au vu des résultats, on note que la latence des MMN, est statistiquement plus longue
au niveau des hautes fréquences. Ces résultats peuvent s’expliquer par le fait que la discrimination fréquentielle est correcte jusqu’à 2000 Hz et se dégrade pour les fréquences
plus aigües. D’après les statistiques, la fréquence du stimulus n’aurait pas d’influence
sur l’amplitude de la MMN, aucune significativité n’a été trouvée.
Il n’y a pas de différence significative entre les deux modes d’émissions sonores (insert
/ haut-parleur).
Cette étude nous permet d’affirmer qu’il est possible d’obtenir des courbes de mismatch negativity en champ libre grâce au NeuroScan.
MATERIEL ET MÉTHODES
PERSPECTIVES
Un prolongement de ces tests est actuellement à l’étude chez des sujets ayant un
implant cochléaire. L’objectif de ces tests est de trouver une corrélation entre les courbes
de mismatch negativity et un test psychoacoustique de discrimination de logatomes.
L’évaluation de la discrimination de traits acoustiques spécifiques par l’enregistrement
de la MMN peut fournir des informations sur l’évolution de la perception, et pourrait
permettre d’évaluer objectivement les performances de récupération suite à la mise en
place d’un implant cochléaire chez l’adulte et l’enfant.
RÉSULTATS
BIBLIOGRAPHIE
▪ Näätänen R, et al (2004). The mismatch negativity (MMN): towards the optimal paradigm.
Clinical Neurophysiology, 115 : 140–144.
▪ Näätänen R, et al (2007). The mismatch negativity (MMN) in basic research of central auditory
processing: a review. Clin Neurophysiol, 118 : 2544-2590.
▪ Näätänen R et WINKLER I (1999). The concept of auditory stimulus representation in cognitive
neuroscience. Psychological Bulletin, 125 : 826-859.
▪ Novitski N, et al (2004). Frequency discrimination at different frequency levels as indexed by electrophysiological and behavioral measure. Cognitive Brain Res, 20 : 26- 36.
▪ Turgeon C, et al (2014). An objective auditory measure to assess speech recognition in adult cochlear implant users. Clinical Neurophysiology, 125 : 827-835.
Les tests ont été réalisés sur 10 souris C57BL/6N adultes, 5 mâles et 5 femelles. Les fréquences testées étaient le 4 et 16 kHz. 9 niveaux d’intensité de prépulse différents ont
été utilisés pour décrire le profil audiométrique des souris (de 0 à 80 dB SPL par pas de
10 dB). Les mesures ont été réalisées dans une condition de silence et une condition de
bruit (bruit rose de 60 dB SPL).
Le stimulus utilisé comme prépulse était un bruit bande étroite en tiers d’octave, de fréquence centrale et de niveau ajustables par l’expérimentateur. Le pulse utilisé était un
bruit large bande d’un niveau d’intensité de 105 dB SPL.
La méthode basée sur l’inhibition induite par le prépulse du reflexe de sursaut permet
de déterminer, dans le silence et le bruit : (i) les seuils comportementaux ; (ii) les courbes
psychométriques. Les seuils déterminés dans le silence et le bruit sont compatibles avec
la littérature.
CONCLUSION
La méthode basée sur l’inhibition induite par le prépulse du reflexe de sursaut est une
méthode robuste et fiable pour évaluer l’audiométrie comportementale dans le silence
et dans le bruit. Ce test va pouvoir être : (i) utilisé dans le cadre du phénotypage de souris transgéniques ou dans celui des dommages induits par une surexposition sonore ;
(ii) transposé à d’autres modèles animaux.
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CAS D’UN ANIMAL
Figure 1 : A. Cabine insonorisée SM 100 SP-H (KinderScientific) et ses deux haut-parleurs, système
d’acquisition fixé à l’intérieur.
B. Système d’acquisition SM 100
SP-D (KinderScientific), composé
de sa plateforme d’acquisition
(blanche) avec capteur piézoélectrique, sur laquelle est fixée la
cage de restriction.
Figure 2 : Inhibition du réflexe de sursaut par la présence du prépulse, dans le silence (A-D) et dans
le bruit (E-H).
A. Pulse (bruit large bande, durée 50 ms, niveau 105 dB SPL) présenté seul dans le silence.
B. Réflexe de sursaut induit par le pulse décrit dans le panel A. a1 représente l’amplitude de la première onde du sursaut.
C. Pulse (bruit large bande, durée 50 ms, niveau 105 dB SPL) précédé d’un prépulse (bruit bande
étroite, durée 50 ms, niveau 50 dB SPL).
D. Réflexe de sursaut induit par le couple prépulse+pulse (en bleu) comparé au réflexe induit par
le pulse seul (en pointillé). A2 qui représente l’amplitude de la première onde de sursaut en présence d’un prépulse est significativement réduite ce qui signifie que l’animal a entendu le prépulse.
L’inhibition vaut (1-a2/a1)x100.
E-H. Même protocole que celui décrit dans les panels A-D mais cette fois ci en présence d’un bruit
blanc continu (rouge) présenté à 60 dB SPL. Lorsque le bruit de fond masque le prépulse, l’inhibition sera moins marquée.
Figure 3: Inhibition du réflexe de sursaut dans le silence (A,B,E,F) et dans le bruit (C,D,G,H), à 4 kHz
et 16 kHz, chez un animal représentatif.
A,B. Valeurs de sursaut avec un prépulse centré sur 4 kHz (A) et 16 kHz (B) dans le silence.
C,D. Valeurs de sursaut avec un prépulse centré sur 4 kHz (C) et 16 kHz (D) en présence d’un bruit
de fond continu de 60 dB SPL.
E,F. Pourcentage d’inhibition induite avec un prépulse présenté à 4 kHz (E) et 16 kHz (F) dans le
silence.
G,H. Pourcentage d’inhibition induite avec un prépulse de 4 kHz (E) et 16 kHz (F) en présence d’un
bruit de fond continu présenté à 60 dB SPL. Chaque petit point correspond à un essai (48 essais
pour un niveau de 0 dB SPL, 24 essais par niveau supérieur à 0 dB SPL). Les gros points représentent
la valeur médiane.
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RÉSULTATS
Figure 5 : Seuil auditif comportemental chez la souris (n = 10) à 4 et 16 kHz, dans le silence et dans
le bruit.
*** : p<0.001, test de Student pour échantillons appariés
Figure 4 : Courbes psychométriques d’inhibition moyennes (n = 10) dans le silence (courbes noires)
et dans le bruit (courbes rouges)
A, B. Courbes d’inhibition moyennes dans le silence à 4 (A) et 16 kHz (B).
C, D. Courbes d’inhibition moyennes dans le bruit (bruit blanc continu présenté à 60 dB SPL) à 4 (C)
et 16 kHz (D).
E, F. Superposition des courbes d’inhibition obtenues à 4 kHz (E) et 16 kHz (F) dans le silence et dans
le bruit. * : p < 0.05 ; ** : p < 0.01, *** : p < 0.001, test de U-Mann-Whitney. La ligne horizontale pointillée délimite la zone d’inhibition (au-dessus) de la zone de facilitation (au-dessous).
BIBLIOGRAPHIE
*Behrens D., Klump G.M. (2015). Comparison of the sensitivity of prepulse inhibition of
the startle reflex and operant conditioning in an auditory intensity difference limen
paradigm. Hear Res 321. 35-44
*Billet L., Puel J.P., Bourien J. (2014) Détection dans le silence et dans le bruit. Cahiers de
l'audition 27(5) 14-17
*Frost W.N. (2003). A cellular mechanism for prepulse inhibition. Neuron 40. 991-1001
*Gaese B.H. (2009). Acoustic startle and prepulse inhibition in the Mongolian gerbil.
Physiol Behav 98. 460-466
*Hickox A.E., Liberman C.M. (2014). Is noise-induced cochlear neuropathy key to the
generation of hyperacusis or tinnitus? J Neurophysiol 111. 552-564
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Effet de la durée d’un son
sur sa perception en présence de bruit
L’âge semblerait avoir un effet sur la détection d’un stimulus en présence de bruit, sans
forcément de lien avec le seuil auditif. L’âge diminuerait la capacité de détection d’un
stimulus en présence de bruit et la durée d’un son aurait moins d’effet sur sa sensation
de sonie.
Orson DUBOUCHET1
1 - Etudiant Neuroprothèse sensorielles
et motrices
2 - Enseignant chercheur
I-Paudiom-Hôpital Gui de Chauliac
80, rue Augustin Fliche - 34090 Montpellier - France
INTRODUCTION
Plusieurs études ont montré l’influence de la durée d’un son sur sa perception. Toutes
sont d’accord pour dire que la sonie augmente avec la durée du stimulus, à amplitude
constante, pour des durées inférieures à la durée critique. En dessous de cette durée critique et selon certains auteurs, la relation entre la sonie et la durée peut être décrite par
une fonction exponentielle.
L’intérêt de l’étude est donc d’analyser l’effet de paramètres physiques (durée, fréquence, âge) sur la perception d’un stimulus en présence de bruit.
BIBLIOGRAPHIE
Buus, S, Florentine, M., and Poulsen, T., “Temporal integrationof loudness, loudness
dicrimination, and the formof the loudness function”, J. Acoust. Soc. Am., 101, 669-680,
1997.
Pedersen O. J., Lyregaard P. E. et Poulsen T. E., “The round robin test on evaluation of
loudness level of impulsive noise”, Acoustics Laboratory, Technical University of
Denmark, Report n°22, 1977.
APPROCHE EXPÉRIMENTALE (figure 1)
Pour évaluer les performances d’un individu, nous avons choisi une approche psychoacoustique à choix forcé de type 2-up/1-down. Cette méthode consiste à présenter trois
bruits blancs dont l’un des trois contient un tone burst. Le niveau du tone burst était
fixe (70 dB SPL) alors que le bruit blanc pouvait être au dessus ou au dessous du tone
burst. L’ordre de présentation était aléatoire. A chaque fois que deux réponses positives
étaient données consécutivement (2-up), le RSB diminuait mais à chaque fois qu’une
réponse fausse est donnée (1-down), le RSB augmentait. La valeur du RSB convergeait
sous forme d’une suite de renversements, il faut 8 renversement pour que la série s’arrête. Nous avons testé 5 temps de stimulation (25, 50, 100, 200 et 300 ms) et deux fréquences différentes (1 et 4 kHz).
RÉSULTATS
Nous avons choisi un âge arbitraire de 50 ans pour classer les personnes (figure 2 et 3).
Les résultats montrent une différence significative entre les deux groupes pour la fréquence 4 kHz (figure 2 et 3) en revanche pour la fréquence 1 kHz, on a une différence
significative sur la figure 2 (sauf 200 ms), et aucune différence (sauf 300 ms, figure 3)
quand on compare à seuils auditifs comparables.
On constate une diminution de la constante de temps avec l’âge pour la fréquence
4 kHz.
Pour le RSB critique il existe une différence significative pour les deux fréquences étudiées lorsque l’âge augmente.
Figure 1:
A) Exemple d’une série pour un temps de stimulation et fréquence donnés
B) Visualisation de la réponse à trouver, le stimulus en présence de bruit
CONCLUSION
Nous retrouvons la durée critique d’environ 200 ms pour la fréquence 1 kHz (on trouve
240 ms), d’après nos résultats pour la fréquence 4 kHz elle se situerait autour de 100150 ms, plus basse que pour un son de 1 kHz.
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Figure 2 : représenté en fonction de l’âge des sujets les RSB critiques obtenus en fonction du temps
de stimulation choisi. Ici la population «jeune» est de n=59 et la population «âgés» est de n=26.
Figure 4 :
A) Modélisation de l’évolution du RSB en fonction du temps de stimulus pour chaque sujet à la fréquence 1 kHz. Le gradient bleu foncé à bleu à bleu clair correspond à la croissance en âge des
sujets.
B) Modélisation de l’évolution du RSB en fonction du temps de stimulus pour chaque sujet à la fréquence 4 kHz. Le gradient rouge à jaune correspond à la croissance en âge des sujets.
C) Evolution de la constante de temps (vitesse de croissance de la courbe) de la modélisation en
fonction de l’âge. En bleu pour la fréquence 1 kHz et rouge pour 4 kHz.
D) Evolution de la valeur plateau de la modélisation en fonction de l’âge. En bleu pour la fréquence
1 kHz et rouge pour 4 kHz.
Ici n=85
Figure 3 : représentations des RSB critiques obtenues pour une sous population présentant des
seuils entre 5 et 15 dB HL. Ici la population «jeune» est de n=32 et la population «âgés» est de
n=13.
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Aspect périphérique du démasquage binaural
Johann LAHAI1
Jérôme BOURIEN2
Jean-Luc PUEL2
1 - Master Audiologie et Troubles du Langage
2 - Enseignant chercheur INSERM
Institut des Neurosciences de Montpellier - Hôpital Saint Eloi.
[email protected] 80, rue Augustin Fliche - 34090 Montpellier - www.inmfrance.com
INTRODUCTION
Le démasquage binaural consiste en l’émergence d’un signal masqué ipsilatéralement
lorsqu’on émet le bruit bilatéralement. Ce
phénomène étant bien connu au niveau cortical et subcortical, nous avons voulu en vérifier l’existence aux abords de la cochlée par le
biais des CAP (Potentiels d’action composites) représentant l’activation synchrone des fibres du nerf auditif au niveau du ganglion spiral, et des ABR (Potentiels évoqués auditifs) chez la gerbille.
RÉSULTATS
Un effet de démasquage a pu être constaté sur l’amplitude efficace et brute des ondes
en CAP et en ABR (figures 3 et 4). Les latences et seuils auditifs des animaux ne présentaient quant à eux pas de variation significative. On remarquera toutefois que cet effet
présente des caractéristiques qui diffèrent du démasquage binaural.
Figure 1
Disposition du système de test
Figure 2 - Paradigme de stimulation
A : Condition silencieuse (contrôle). B : Bruit ipsilatéral.
C : Bruit bilatéral. D : Bruit controlatéral. Signal : pseudoclic. Bruit blanc : 60dB SPL en ipsilatéral et 80 dB SPL en
controlatéral.
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
Cette étude pourra servir de base pour mieux connaître les caractéristiques du démasquage binaural périphérique (fréquence, intensité des bruit ipsi - et controlatéral, corrélation interaurale du bruit, …) chez l’animal et chez l’Homme. À terme, pourquoi ne pas
envisager une application prothétique permettant aux patients une amélioration de la
détection de signaux dans le bruit ?
Figure 3 - Amplitude RMS (C) et
variation d’amplitude RMS (D) en
fonction de la position de la
source de bruit.
*Différence significative entre les
amplitudes obtenues avec un
bruit ipsilatéral et un bruit bilatéral au seuil de 5 %. On observe un
effet significatif de démasquage
notamment sur les CAP.
APPROCHE EXPÉRIMENTALE
Les animaux étaient préalablement équipés d’un plot permettant la connexion à une
électrode disposée sur la fenêtre ronde. Nous reliions ensuite les électrodes au système
d’acquisition (figure 1). Après endormissement de l’animal, les CAP et ABR étaient
recueillis par le biais de Labview® et analysées sous Matlab®. Le signal était un pseudoclic émis à des niveaux randomisés entre 0 et 80 dB SPL à une cadence de stimulation
de 15Hz. Quatre conditions ont été testées : une silencieuse (contrôle) et trois bruitées
(bruit ipsilatéral, controlatéral et bilatéral) (figure 2). Lorsque le bruit était émis, son
niveau était fixé à 60 dB SPL en ipsilatéral et à 80dB SPL en controlatéral.
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BIBLIOGRAPHIE
BLOUIN, M., & BERGERON, C. (1997). Dictionnaire de la réadaptation Tome 2 : Termes
d'intervention et d'aides techniques. p. 28. Québec : Les publications du Québec.
KAWASE, T., & LIBERMAN, C. (1993, December). Antimasking Effects of the
Olivocochlear Reflex. I. Enhancement of Compound Action Potentials to Masked Tones.
Journal of Neurophysiology, 70 (6), 2519-2532.
WILSON, R. H., MONCRIEFF, D. W., TOWNSEND, E. A., & PILLION, A. L. (2003).
Development of a 500-Hz Masking-Level Difference Protocol for Clinic Use. Journal of
the American Academy of Audiology, 14 (1), 1-8.
Figure 4 - Amplitude brute (A) et variation d’amplitude brute (B) en fonction de la position de la
source de bruit et de l’onde.
*Différence significative entre les amplitudes obtenues avec un bruit ipsilatéral et un bruit bilatéral au seuil de 5 %. On observe un effet significatif de démasquage notamment sur les CAP
(N1 : ganglion spiral ; N2 : Noyau cochléaire).
Figure 5 - Comparaison entre effet de démasquage périphérique (bleu) et variabilité des conditions
contrôles (noir).
A : Variation de l’amplitude brute selon le niveau de signal. B : Variation de l’amplitude RMS selon
le niveau de signal. *Variation significative de l’amplitude au seuil de 5 %. *Variation significative
de l’amplitude par rapport aux conditions contrôles au seuil de 5 %. L’effet observé est donc bien
du démasquage et n’est pas uniquement lié à la variabilité des conditions de test.
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Vers une acouphénométrie 2.0 ?
Etude du niveau minimal de masque et de l’inhibition
résiduelle chez le patient acouphénique au moyen de deux
types de bruit : le bruit blanc et le bruit encoché
Emmanuel COULON
Philippe LURQUIN
HAUTE ÉCOLE LÉONARD DE VINCI
INTRODUCTION
• Dans le cadre des thérapies sonores proposées aux patients acouphéniques, deux
types de bruit, dont l’objectif est de diminuer l’activité neuronale liée à l’acouphène,
ont été étudiés lors de recherches neurophysiologiques.
Bruit blanc adapté au patient (MatchedNoise Stimulation) (fig.1A)
• Supporté par R. Schaette
• Basé sur le phénomène d’adaptation
neuronale et de plasticité homéostatique
Bruit encoché (Tailor-Made NotchedNoise) (fig.1B)
• Supporté par C. Pantev
• Correspond à un bruit blanc dont l’octave, centrée sur la fréquence de l’acouphène, a été supprimée
• Basé sur le phénomène d’inhibition
latérale.
MÉTHODOLOGIE
RÉSULTATS
• Sujets :
• 26 patients (16 hommes, 14 femmes)
• En moyenne, perte auditive légère (25
dB HL à droite et 23 dB HL à gauche)
• Différence significative entre les deux
bruits par le test Manova
• Différence entre les deux niveaux
minimaux de masque (fig.1)
• Différence marginale entre les deux
modifications de la gêne après stimulation (fig.2)
• Différence non significative entre les
deux inhibitions résiduelles (fig.3)
• Mesures effectuées :
• Recherche de la fréquence et de l’intensité de l’acouphène
• Niveau minimal de masque
• Inhibition résiduelle
• Modification de la gêne après stimulation sonore
• Mesures répétées au bruit blanc et au
bruit encoché
• Moins bonne réduction de la gêne pour
acouphènes situés dans les hautes fréquences (fig.4)
• 65 % des patients présentent une diminution de leur gêne avec au moins un
des deux bruits (fig.5)
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DISCUSSION ET CONCLUSION
• Sur base des résultats de l'acouphénométrie, le bruit blanc semble plus efficace, surtout en ce qui concerne le niveau minimal de masque, et à moindre mesure pour la
modification de la gêne.
• Néanmoins, il est impossible, sur base des résultats de l'acouphénométrie, de prédire
si un des deux bruits serait plus efficace dans le cadre d'une thérapie sonore à long
terme.
• D'autres études à long terme doivent être effectuées pour comparer les deux bruits.
• La thérapie sonore ne doit pas être utilisée seule; un counseling associé est obligatoire
pour aider correctement le patient.
BIBLIOGRAPHIE
• Eggermont, J.J. & Roberts, L.E. (2004). The neuroscience of tinnitus. Trends in
Neurosciences, 27(11), 676-682.
• Pantev, C, Okamoto, H. & Teismann, H. (2012). Music-induced cortical plasticity and
lateral inhibition in the human auditory cortex as foundations for tonal tinnitus treatment. Frontiers in Systems Neuroscience, 6:50, 1-15.
• Schaette, R., & Kempter, R. (2006). Development of tinnitus-related neuronal hyperactivity through homeostatic plasticity after hearing loss : A computational model.
European Journal of Neuroscience, Vol. 23, pp. 3124-3138.
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« L’usage des écouteurs
insérés (inserts)
en audiométrie prothétique »
Les Ateliers
ATELI ER 1
Xavier DELERCE
Audioprothésiste D.E.
■ Nombre de jours : 3
■ Nombre de sessions : 4
■ Nombre de participants : 88
ATELIER 1
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99
HISTORIQUE
La création des écouteurs insérés dans le CAE, ou inserts, date de 1984, au départ dans
un but de recherche par la société Etymotic Research, avec le modèle ER1.
En 1985 était ensuite commercialisé le modèle ER3, très clairement à destination des
audiologistes et audioprothésistes. Ce modèle ER3 ou ER-3A a été commercialisé
jusqu’à l’année dernière et vient d’être remplacé par le modèle ER-3C aux caractéristiques acoustiques identiques.
Un écouteur inséré est un petit boîtier dans lequel est placé un écouteur dédié à l’audiométrie, la sortie du son s’effectuant à l’extrémité d’un tube d’une vingtaine de centimètres au bout duquel est fixé un raccord plastique permettant la connexion de la
mousse d’étanchéité qui se place dans le conduit auditif externe :
Figure 1
Image Etymotic Research
Les inserts s’attachent à l’aides de « clips » au col des vêtements, ou bien de façon plus
pratique, autour du cou à l’aide d’un ruban de velcro permettant l’ajustement de leur
hauteur. Ce dernier point est important car il est souhaitable que le long tube arrive de
façon perpendiculaire au plan du pavillon, et non pas avec un angle sous peine d’exer-
cer une tension vers le haut ou le bas du conduit auditif, au risque de provoquer une
perte d’étanchéité de la mousse, et donc un risque de fuite acoustique dans les basses
fréquences.
La connexion à l’audiomètre se fait au moyen de prises jack classique et la plupart des
audiomètres actuels permettent l’utilisation parallèle des inserts et du casque.
CONSIDÉRATIONS TECHNIQUES ET PRATIQUES
Les inserts se calibrent sur des coupleurs de calibration de 2cc, ce qui, nous le verrons, a
un intérêt considérable pour l’audioprothésiste car nous possédons des coupleurs de
volume identique, ce qui permettra la mesure de la différence entre le niveau obtenu
(et connu, car issu des valeurs de calibration) en dB SPL dans le coupleur de calibration
de 2cc lors de l’audiométrie, et le niveau en dB SPL atteint dans l’oreille (de plus petit
volume que 2cc) : il s’agit du RECD (différence oreille/coupleur).
L’audiométrie aux inserts a un coût, car les mousses de couplage sont à usage unique et
coutent de 16 à 50 € HT les 50 ou 100 selon les revendeurs. Ce « coût », comparé au
bénéfice potentiel (réduction du nombre de RDV d’ajustements successifs des réglages
dû à une meilleure précision au tympan (Kochkin, 2011)) est marginal, voire c’est un
bénéfice…
Il existe 5 tailles de mousses adaptables à tous les diamètres de CAE :
Les Ateliers
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L’audiométrie aux inserts connait à l’heure actuelle un intérêt croissant.
Nombre de nos confrères pressentent effectivement que le « simple » changement de
transducteur audiométrique pourrait être bénéfique dans la précision du processus
d’adaptation prothétique.
Effectivement, nous avons tout à gagner à ce changement dans nos habitudes de tests.
Pour simplifier (mais je reviendrai en détails sur ce point), il est possible d’espérer une
amélioration de la précision au tympan de l’ordre de 50 % en utilisant les écouteurs
insérés (inserts) à la place du casque.
Qui pourrait refuser cela aujourd’hui ? A l’heure où l’Etat nous demande d’apporter les
preuves de l’efficience de la correction auditive et de l’impact de la correction précoce
sur la diminution des charges futures pour la société (réduction du risque de déclin cognitif), nous nous devons de prouver la justesse de nos actes.
L’audiométrie aux inserts est un des maillons de cette chaîne de preuves, et sans avoir
à révolutionner notre pratique quotidienne.
Nous étudierons cependant les pièges, avantages et inconvénients propres à toute nouvelle technique audiométrique.
MISE EN PLACE DES MOUSSES
Autant le positionnement d’un casque sur la tête d’un patient peut être un geste anodin, autant la mise en place de mousses dans le CAE va obéir à certaines règles, car il
peut y avoir un impact sur les seuils futurs mesurés.
L’examen otoscopique préalable du conduit auditif a une grande importance avant une
audiométrie aux inserts. Le diamètre, l’inclinaison (vers le haut, le bas) du plan du
conduit, la présence marquée ou non d’un coude, la présence ou non de cérumen, vont
avoir des répercussions sur le diamètre et le placement de la mousse de couplage.
Il ne faut pas hésiter, après avoir choisi le diamètre de mousse adéquat, à l’écraser totalement (quasiment à un diamètre équivalent au tube noir) afin de l’insérer le plus profondément possible dans le conduit auditif :
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Figure 2 - Image Etymotic Research
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Une insertion partielle, ou pire une fuite, vont provoquer, comme en appareillage auditif, une fuite dans les basses fréquences, entraînant une mésestimation des seuils dans
cette zone :
L’insertion correcte des inserts permet une audiométrie très fiable jusque dans les
basses fréquences :
Une question fréquemment posée est celle de l’existence d’une différence entre une
audiométrie faite au casque, et une audiométrie faite aux inserts.
Il peut effectivement exister une différence de seuils, notamment dans le cas de petits
conduits auditifs, où l’on retrouvera quasiment systématiquement de meilleurs seuils
aux inserts, comme le montre une étude de 2012 (Marangoni, Scharlach, Rosana,
Calais, & Gil, 2012) :
Figure 3
Graphique créé
des données de
l'article de
Marangoni & Al.
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Figure 4 - Illustration Etymotic Research
L’amélioration des seuils dans les aigus est sensible chez les sujets s’écartant nettement
d’un volume « moyen » de conduit auditif ou de CAE + conque sur lesquels sont étalonnés respectivement les inserts (2cc) et les casque (6cc).
Mais l’avantage majeur des inserts réside dans l’atténuation inter-aurale. En effet, le
positionnement de la mousse dans le conduit auditif, par rapport à un casque positionné sur le pavillon ou autour du pavillon réduit nettement le transfert trans-crânien,
source d’erreurs lors d’audiométries sur deux oreilles présentant une grande différence
de seuils (Killion, Wilber, & Gudmundsen, 1985 ; K. J. Munro & Agnew, 1999 ; K. J. K.
Munro & Contractor, 2010) :
Figure 5 - Illustration Etymotic Research
Cette atténuation permettrait en théorie de tester sans avoir besoin de masquer la
meilleure oreille (droite) et en fermant les deux oreilles, cette oreille gauche :
Les Ateliers
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En règle générale, on retrouvera de meilleurs seuils dans les basses fréquences (125 à
750 Hz), notamment grâce à une isolation importante du bruit de fond extérieur par les
mousses, permettant au sujet testé de mieux se concentrer sur l’écoute de ces fréquences par rapport à un casque supra-aural (etymotic research inc., n.d.) :
Cette atténuation inter-aurale permet également une plus grande facilité de masquage
sans répercussion contro-latérale lors de recherche des seuils en conduction osseuse sur
l’oreille opposée au masquage.
Enfin, parmi les avantages des inserts, on notera une moins forte sensibilité au placement (hormis une mauvaise occlusion, comme vue précédemment) qu’au casque TDH
(Paquier, Koehl, & Jantzem, 2012).
Rapidement après la mise sur le marché des inserts, ces derniers se sont avérés être la
solution de test idéale pour les enfants (Seewald & Scollie, 1999). En effet, la calibration
des casques supra- ou circum-auraux sur des coupleurs de 6cc censés représenter les
volumes moyens conque + CAE d’adultes (Cox, 1986). Le risque d’erreur d’appréciation
des seuils chez les enfants peut être important :
Figure 6 - Tiré de "Infants are not Average Adults" - Seewald & Scollie, 1999
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La calibration des inserts sur un coupleur de 2cc va avoir des implications dans le travail
quotidien de l’audioprothésiste.
1. Tout d’abord, elle établit une nouvelle référence en audiométrie vocale par rapport au
casque, due à la calibration ISO 389-2 qui prévoit un Retspl de 12,5 dB SPL en audiométrie vocale aux inserts, contre 19,5 dB SPL pour le casque :
2. Ensuite, la calibration sur un coupleur de 2cc (contre 6cc pour le casque) va permettre à l’audioprothésiste d’estimer la différence entre le volume du conduit du sujet
testé et le volume du coupleur de calibration de 2cc : c’est la mesure du RECD, seule
mesure à l’heure actuelle permettant d’estimer le niveau atteint en dB SPL au tympan lors de l’émission du stimulus audiométrique en dB HL.
Et l’analyse des REDD correspondants (dB SPL mesurés – dB HL émis) :
Quel est le risque d’incertitude entre les estimations d’un seuil au tympan en dB SPL sur
la base de mesures au casque ou sur la base de mesures aux inserts ?
Afin d’illustrer cette problématique, une mesure du REDD (émission en dB HL et mesure
simultanée directe à l’aide d’une sonde in vivo, en dB SPL en fond de conduit) a été réalisée par et sur des étudiants en audioprothèse 2ème année de Bordeaux :
1. Base casque TDH : le casque TDH émet 70 dB HL à toutes les fréquences
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La zone d’incertitude pour 95 % des sujets testés (zone rouge sur le graphique) est comprise entre 6 et 9,5 dB selon les fréquences.
La mesure audiométrique aux inserts va donc permettre de réduire de moitié l’incertitude au tympan par rapport au casque pour les logiciels de réglages d’aides auditives
ou les logiciels de mesure in vivo.
Comment réduire encore cette incertitude ?
Figure 7
Illustration reprise de
Keller, 2006
Tout d’abord, il faut connaître la « fonction de transfert » utilisée pour passer des
niveaux émis en dB HL aux niveaux estimés au tympan en dB SPL :
dB HL + RETSPL + RECD = dB SPL au niveau du tympan
• Le RETSPL représente la valeur de calibration permettant de transformer les dB SPL
atteints dans le coupleur de calibration des inserts (2cc) en dB HL. C’est une valeur normalisée et connue de nos chaînes de mesure et des logiciels de réglages.
• Le RECD est le « chaînon manquant » permettant d’estimer la différence entre le
volume du coupleur de calibration (2cc) et le volume réel du sujet testé (plus proche
de 0,5cc), exprimé en dB. Cette valeur moyenne en fonction de l’âge est connue et utilisée par les logiciels de réglages ou les formules de calcul NAL ou DSL.
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Lorsque l’on émet un niveau connu en dB HL au casque TDH, on ne peut pas connaître
à 20dB près le niveau atteint en fond de conduit en dB SPL. Cette incertitude est potentiellement encore plus importante chez l’enfant.
Ceci est conforme à une étude identique réalisée en 2006 (Keller, 2006) :
La seule incertitude provient donc du RECD, dépendant des qualités morphologiques
propres à chaque patient.
95 % des sujets testés sont dans une incertitude de 12 à 20 dB au tympan selon les fréquences.
Depuis 2013, la mesure du RECD a été normalisée (American National Standards
Institute, 2013; Scollie, 2016) et s’effectue en 2 temps sur un coupleur de 2cc pour intraauriculaires (le coupleur HA1) :
2. Base inserts EAR : même mesure REDD effectuée sur 50 oreilles/50 patients
(X. DELERCE, non publié)
1. Emission, avec la mousse audiométrique, dans le
coupleur HA1, et mesure :
2. Emission, avec le même couplage, dans le conduit
auditif, et mesure :
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Keller, J. N. (2006). LOUDNESS DISCOMFORT LEVELS : A RETROSPECTIVE STUDY COMPARING DATA FROM PASCOE (1988) AND WASHINGTON UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE.
Killion, M., Wilber, L., & Gudmundsen, G. (1985). Insert earphones for more interaural
attenuation. Hearing Instruments. Retrieved from http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Insert+earphones+for+more+interaural+attenuation#0
Kochkin, S. (2011). MarkeTrak VIII: Reducing Patient Visits Through Verification &
Validation | June 2011 | The Hearing Review | Hearing Review Products.
Hearing Review, 18 (January 2008), 10–12.
Retrieved from http://www.hearingreview.com/issues/articles/2011-06_01.asp
Marangoni, A. T., Scharlach, R. C., Rosana, M., Calais, L. L., & Gil, D. (2012). Insert earphones : application to avoid collapse of the external auditory canal. Rev Soc Bras
Fonoaudiol., 17 (1), 61–65.
Cette mesure du RECD, uniquement possible lorsque l’on a effectué l’audiométrie aux
inserts (car calibrés sur 2cc) va donc permettre d’estimer le volume résiduel de notre
patient par rapport à la moyenne (courbe en pointillés), et donc de calculer le niveau
atteint en dB SPL au tympan lors de l’audiométrie en dB HL : c’est le SPLoGramme.
Tous les réglages des aides auditives, toutes les mesures in vivo vont se baser sur ce
SPLoGramme. Il serait donc imparfait de faire de la mesure in vivo sur un base audiométrique « casque », la mesure en elle-même étant précise, mais la cible, calculée sur le
SPLoGramme étant très peu précise, car ce dernier, nous l’avons vu, n’étant pas sûr à
+/-10 dB.
Au-delà d’un simple changement de transducteur, la mesure audiométrique aux inserts
a des répercussions sur le réglage des aides auditives, la mesure in vivo, le nombre de
rendez-vous nécessaires à une adaptation correcte (Kochkin, 2011), donc tout simplement, à la satisfaction générale du patient.
Les Ateliers
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3. Différence Niveau oreille – Niveau coupleur = RECD (en dB) :
Munro, K. J., & Agnew, N. (1999). A comparison of inter-aural attenuation with the
Etymotic ER-3A insert earphone and the Telephonics TDH-39 supra-aural earphone.
British Journal of Audiology, 33(4), 259–62.
Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10509860
Munro, K. J. K., & Contractor, A. (2010). Inter-aural attenuation with insert earphones.
International Journal of Audiology, 49(10), 799–801.
doi:10.3109/14992027.2010.497940
Paquier, M., Koehl, V., & Jantzem, B. (2012). Influence of headphone position in
pure-tone audiometry. In Proceeding of the Acoustics 2012 Nantes Conference
(pp. 3925–3930).
Scollie, S. (2016). New RECDs and a New ANSI Standard : Revisiting RECD Basics and
Applications. Audiology Online.
Seewald, B. R. C., & Scollie, S. D. (1999). Infants are not average adults : Implications
for audiometric testing. The Hearing Journal, 52 (10), 64–72.
Mes remerciements aux étudiants de 2e année de Bordeaux pour leurs mesures :
Damien Trevidic, Quentin-Clement Sniatecki, Vincent Rougergue, Marc Mousseau, Marie
Loupy, Louisa Hamadi, Thomas Gimenez, David Desages, Romane Demullier,
Chemseddine Blidi, Audrey Blancher, Sabrina Benichou.
Bibliographie :
American National Standards Institute. Methods of Measurement of Real-Ear
Performance Characteristics of Hearing Aids. ANSI S3.46-2013. (2013).
Cox, R. M. (1986). NBS-9A coupler-to-eardrum transformation: TDH-39 and TDH-49 earphones. The Journal of the Acoustical Society of America, 79 (1), 120–3. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3944338
etymotic research inc. (n.d.). ER-3A Insert Earphones.
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« De l’audition, du langage,
de l’audition au langage.
D’après le Professeur
Jean-Claude LAFON »
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Jean-Yves MICHEL
Nîmes
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Cette réverbération traitée par l’audition binaurale qui spatialise ces perceptions, nous
donne le volume du lieu, la profondeur, la «3D». (7)
DE L'AUDITION
L'enfant sourd n'a pas cette dimension du monde. La distance des objets, pour lui, est
une inconnue. Le volume d’une pièce, pour lui, est une inconnue. La vision n'y supplée
que par conditionnement dans la création de la perspective. (8)
Le monde est plat, sans profondeur pour l'enfant sourd. (9)
Sa fonction primaire très peu connue : la perception de l’environnement.
1) Donne l'alerte (la direction en découle).
L’audition d’une variation brusque d’intensité engendre l’alerte. (1)
Cette alerte induit l’attention, qui permet le contact permanent avec l’environnement. (2)
L’attention constitue un appel au déclenchement de la vigilance. La vigilance oriente
jour et nuit, en fonction de l’information qui nous arrive, vers le système qui présente
l’intérêt immédiat majeur. La vigilance, avec son réflexe d’orientation investigation
(ROI), nous montre la direction d’où vient le son : existe-t-il un danger ? A noter que le
ROI apparaît dès les 15 premiers jours de vie, il se construit à partir du réflexe inné de
rotation de la tête vers l'hémiface excitée (réflexe de succion du sein maternel). (3)
L’attention est tempérée, suivant nos préférences, par l’habituation. Par exemple, on
s'habitue à un son répétitif. L’habituation est l’apprentissage à ne pas prêter attention.
C’est un processus de contrôle des réactions instinctives. L'habituation autorise la
concentration de la pensée au mépris des afférences sensorielles. (2) et (4)
L’attention est maintenue active, suivant nos préférences, par la facilitation. Par exemple, la mère est attentive, même dans son sommeil, au souffle du bébé. Lorsqu'un signal
acoustique se présente, il est transmis au cortex auditif. Si le sujet y voit quelque chose
de significatif, ordre est donné aux formations réticulées de déclencher une facilitation,
donc un meilleur passage dans les voies auditives et une inhibition dans les autres voies
(par exemple : les voies visuelles). (2)
Le sourd ne dispose pas, ou moins, de cette fonction d’alerte auditive. L’alerte visuelle
étant moins « universelle ». Il doit forcer sa vigilance faute d‘alerte permanente. Il lui est
plus difficile de fixer son attention. Il est plus facilement distrait. Il recherche donc un
milieu sécurisant pour maintenir son attention à ce qu'il fait. (2)
2) Donne la distance.
On évalue la distance, à la voix, avec l’écho. (5)
Nous entendons le temps qui sépare deux signaux acoustiques, entre le son produit et
le son que nous entendons en retour. Si ce temps est supérieur à 60 millisecondes, on
entend un écho. Prenons par exemple 70 millisecondes, la distance parcourue dans l’air
est de 24 mètres, elle correspond donc à une paroi réverbérante située à 12 mètres. De
12 mètres à l’infini, on perçoit l’écho, on connaît ainsi la distance. (6)
3) Donne le volume.
Jusqu’à 5 millisecondes entre les deux signaux, on entend une réverbération, ce qui correspond, dans l’air, à environ 2 mètres donc à un objet situé à 1 mètre ou plus. (6)
4) Commentaire.
Sous forme d’échos et de réverbérations multiples, nous avons donc perpétuellement
une image acoustique de notre environnement. (6)
L'espace est ainsi aussi acoustique. La cochlée nous en indique les distances, les directions et les formes complétant les informations visuelles. Le vestibule de son côté
indique notre position dans cet espace. Il y a complémentarité de ces deux sensations,
vestibulaire et cochléaire : moi dans l'espace et l'espace autour de moi. Autrement dit :
nous par rapport à l'environnement et l'environnement par rapport à nous. (7)
Les Ateliers
Les Ateliers
Cet atelier a été réalisé exclusivement d'après les écrits du Professeur J. C. LAFON,
Oto-Rhino-Laryngologiste français internationalement connu et reconnu de son vivant.
Le Professeur J. C. LAFON, décédé en 1998, était également Docteur en Phonétique et
Docteur ès Sciences.
Le Professeur J.C. LAFON résume tout ceci parfaitement dans une vidéo que vous trouverez sur le site de l'I.N.A. (Institut Nationale de l'Audiovisuel) entre les minutes 15,20 et
16,55 : http://www.ina.fr/video/CAC85110022
Vous trouverez la retranscription écrite de ces quelques minutes sur le site «blog-audioprothésiste.fr» (site crée par nos confrères Xavier DELERCE et Sébastien GENY) dans la
parution « LAFON 23 INA : LA BONNE ENTENTE VESTIBULE/COCHLEE ».
L'audition est quelque chose de fondamental, non seulement dans la relation, mais
aussi dans la connaissance de l'environnement.
Elle donne un certain nombre de renseignements sur ce qui se passe autour de soi, qui
sont fondamentaux chez le tout petit enfant de zéro à trois ans avant qu'il s'agisse de
communication.
L'audition n'est utilisée en communication que secondairement, et il est essentiel que
l'enfant sourd ait le maximum de connaissances sur son environnement acoustique.
Il est donc fondamental que l'appareillage, binaural pour redonner une spatialisation
et une direction dans les sons perçus, soit fait le plus précocement possible, dès que la
suspicion du diagnostic est suffisante. (10)
Sa fonction secondaire très connue : sa toute première place dans la
communication verbale.
Entendre c'est successivement percevoir et comprendre, l'un ne peut se passer de
l'autre. (11)
Percevoir avec les structures que sont l'oreille moyenne et l'oreille interne. Comprendre
grâce aux structures que sont les voies auditives, les centres auditifs et les circuits
mémoriels.
Les messages acoustiques recueillis par la cochlée sont intégrés par le système nerveux,
comparés ce que nous avons mémorisé depuis notre enfance et reconnus, le cas
échéant, comme des éléments significatifs. (12)
Ce processus est celui de l'intégration / identification.
Cette fonction de triage entre les formes significatives et non significatives permet la
compréhension. (13)
L'intégration mène à la connaissance. (14)
L'audition est commune à l'être humain et à l'animal. (15)
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Chez l'enfant, il n'y a pas de découverte du langage sans audition. (16)
Il faut entendre pour structurer son espace, structurer le temps, pour que les formes
soient les plus prégnantes possible, pour acquérir rapidement. Tout ceci est la base du
langage. (17)
Le langage se développe à partir d’une communication (mode de transmission d’une
information entre individus) donc de l’élaboration de concepts construits sur un canevas de langue. (18)
La langue est un code, une convention. (19)
Le langage génère de hauts niveaux d’abstraction. (20)
Le langage est spécifiquement humain et chaque être humain a son propre langage.
(32)
DE L'AUDITION AU LANGAGE.
(Voir aussi en annexe, la figure 33)
Fonction acoustique.
Elle correspond au fonctionnement de l’oreille moyenne et de la cochlée (activité physiologique). (33)
Les sons transmis engendrent des vibrations acoustiques qui donnent à la membrane
basilaire une forme mouvante modelée suivant la résonance cochléaire. (33)
Le cri du petit enfant est une expression motrice reflet des tensions musculaires. (21)
Avec l’apprentissage ce cri devient un message signifiant : l’enfant apprend à faire le
bon geste (mouvement organisé) pour appeler ses parents. (22)
L’enfant commence à imiter son entourage avant 2 mois et le premier geste d’imitation
est celui du mouvement des lèvres (qui déclenche une récompense affective supplémentaire des parents). (23)
Apprentissage des mélodies (produites par les variations de hauteur du son laryngé) :
l’enfant apprend à jouer avec la tension de certains muscles et la décontraction de certains autres. Il joue avec tout cela, souvent seul, en imitant ce qu’il entend. (24)
A 6 mois on ne fait aucune différence entre l'enfant sourd et l'enfant entendant. (25)
(26)
Vers 7 – 8 mois, apparition du 1er mot. En fait : apparition du premier mouvement de
bouche survenant en même temps qu’une expiration sonore. (27)
La mère favorise ses sons articulés par hasard. L’enfant découvre la parole avec l’aide de
ses parents. (26) (27)
Toujours vers 7 - 8 mois, les parents tentent d’expliquer, en communiquant avec l’enfant, qu’une articulation comme « papa » ou « maman » que l’enfant émet, peut servir
à désigner celui qui est absent et qui va venir. Cette articulation sert à évoquer mais
aussi faire apparaître le parent. C’est là que se cristallise le concept du mot pour l’enfant.
Lorsque l’enfant découvre/comprend que cette articulation sert à tout cela, il a fait le
1er pas (quasiment au sens premier du terme) dans un langage articulé qui est le langage de l’Homme. (29)
Le langage et ses expressions orales reflètent l’imprégnation du sujet par cette langue
collective et son utilisation à des fins de communication bien sûr, mais aussi de mise en
forme d’idées exprimées ou non. Ces dernières activités représentent ce que l'on
appelle la pensée verbale. (30)
L’enfant entendant, grâce à ses parents qui lui offrent un terrain favorable, découvre
spontanément le langage qui est le fruit de son imagination. Il développe ainsi sa pensée, sa logique, son raisonnement. (31)
Sa perturbation provoque les surdités qui se traduisent par une élévation du seuil de
perception. (33)
Les Ateliers
Les Ateliers
DU LANGAGE
Fonction intégration auditive.
Cette activité neuro-physiologique (voies et centres auditifs) et physio-psychologique
(circuits mémoriels) établit la liaison entre la forme modelée cochléaire et le langage.
C’est le passage des faits aux phénomènes abstraits. C’est le passage de l’image auditive, qui est une réponse réflexe, au symbole. (33)
Exemple de symbole réel : le billet déchiré en deux parties qui est donné à deux personnes qui peuvent ne pas se connaître. Lorsque ces deux personnes mettront ensemble leur partie du billet, elles sauront qu'elles ont quelque chose à partager ensemble
Exemple de symbole abstrait : le phonème. (34)
Fonction langage.
Cette activité psycho-linguistique est une abstraction (secondaire) à partir de symboles
abstraits (abstraction primaire). Elle nécessite des circuits d’intégration d’une invraisemblable complexité. (33)
Cette abstraction secondaire amène aux concepts : on associe plusieurs symboles (phonèmes) qui forment un concept (mot). Cette conceptualisation (permise par la pensée
verbale qui n’existe que si la parole, exprimée ou non, lui sert de support) est le fait de
l’Homme uniquement, alors que la symbolisation existe aussi chez l’animal (écholalie).
(33)
On passe (par cette abstraction secondaire) du phonème à la connaissance (prise de
conscience) du phonème, du langage à la connaissance (prise de conscience) du langage. Ceci pas avant 3 ans. (33)
Les règles de la parole (mot, vocabulaire, syntaxe) décrites par les linguistes, ce sont la
forme orale de la langue (qui est code/convention). (35)
Pour qu’une pensée puisse se développer, il faut que les mots s’agencent en phrases
(ensemble conceptuel de la communication) où ils prennent des valeurs (singulier/pluriel, masculin/féminin/neutre, passé/présent/futur). (36)
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Déficience sévère : perte moyenne de 70 à 90 dB HL. La parole n’est pas perçue, sauf à
voix très forte, l’appareillage est indispensable. La correction apportée permet le développement de la parole avec une aide orthophonique également régulière. (39) (40)
L’identification ne passe pas, pour chaque groupement de phonèmes, par les trois
stades successifs que sont : formation de l’image, formation du symbole, formation du
concept. L’intelligence humaine (qui est l’utilisation aussi courte que possible des circuits d’intégration) arrive à identifier des concepts avec un minimum d’images. (33)
Déficience profonde : perte moyenne de plus de 90 dB HL. La mutité est de règle si l'enfant ne reçoit pas une éducation spéciale et s'il n'est pas appareillé. Le 1er groupe appareillé laisse encore percevoir les sons dans les octaves 1000, 2000 et 4000 Hz, par lesquels transitent les informations du timbre phonétique, où sont représentés presque la
totalité des traits pertinents responsables de la reconnaissance de structures phonétiques de la parole. En cas de cophose, cela ne veut pas dire que rien ne puisse être
perçu, mais l'apport informationnel est si faible qu'aucune structure acoustique ne peut
être reconnue. (39) (41)
Fonction autres de l'intégration.
Ce qu’on appelle le contingent non auditif, c’est-à-dire les apports vibratoires, gestuels
et visuels viennent compléter les possibilités d’identification acoustique. (15)
Lorsqu’une symbolisation est possible, on peut obtenir une réponse en écholalie, c’est
celle du perroquet, ou une réponse organisée en fonction de la signification du message, c’est celle du chien obéissant à son maître. Mais, ni le chien, ni le perroquet, ne
peuvent utiliser ces symboles pour construire de nouveaux concepts significatifs abstraits : nous sommes à la frontière de l’esprit humain. (15)
Formes successives de la connaissance.
La première notion que nous puissions avoir d’un phénomène acoustique se situe probablement au cortex primaire. (15)
L’abstraction primaire permet la symbolisation et l’établissement d’unités symboliques : les phonèmes. (15)
La pensée verbale permet la conceptualisation (abstraction secondaire) avec comme
unité le mot. (38)
INCIDENCE DES DEGRES DE LA SURDITE SUR LA PAROLE ET LE LANGAGE.
Naturellement cela s’exprime en probabilité. Celle-ci va dépendre de la date d’apparition de la surdité, de la précocité de l’appareillage, de la prise en charge éducative, de
l’aide orthophonique, des possibilités intellectuelles de l’enfant, de son caractère et de
son comportement, de l’environnement socio-éducatif, du suivi médical et psychologique, de la prise en charge parentale… (39)
Déficience légère : perte moyenne de 20 à 40 dB HL. La parole normale est perçue, mais
certains éléments phonétiques échappent à l’enfant, la voix faible n’est pas correctement perçue. Ce niveau de surdité laisse la possibilité de percevoir le monde environnant, amputé certes d’une partie des informations utiles, mais à un degré autorisant
une image mentale cohérente, compatible avec une vie sociale normale. (39) (40)
Déficience moyenne : perte moyenne de 40 à 70 dB HL. La parole n'est perçue que si elle
est forte, la lecture labiale est utilisée, les difficultés sont certaines sans appareillage.
(39)
Le niveau 50 dB HL constitue une frontière, à partir de ce niveau des timbres échappent.
L'absence d'aigus assourdit la qualité de la voix, elle est détimbrée, les mouvements du
voile du palais sont mal contrôlés. Sans appareillage, il ne faut pas escompter un comportement social normal. (40)
CONCLUSION PAR LE PROFESSEUR J.C. LAFON LUI-MEME
(où l'on perçoit le rôle prépondérant de l'audioprothésiste).
Les Ateliers
Les Ateliers
Structurer son langage, c’est acquérir à partir des sons perçus la notion de symbole phonétique sur laquelle reposent les mots, les phrases et les idées portées par ces phrases.
(37)
Le Professeur J. C. LAFON conclut parfaitement mon atelier dans une vidéo que vous
trouverez sur le site de l'I.N.A. (Institut Nationale de l'Audiovisuel) entre les minutes
33,35 et 36,00 : http://www.ina.fr/video/CAC85110022
Vous trouverez la retranscription écrite de ces quelques minutes sur le site « blog-audioprothésiste.fr » (site crée par nos confrères Xavier DELERCE et Sébastien GENY) dans la
parution « LAFON 20 INA : NOURRISSON ET PERSONNE ÂGÉE, MEME FINALITÉ ».
RÉFÉRENCES
1 - d'après la page 15 du texte «texte sur le langage Exposé oral Délémont 1977».
2 - d'après la page 101 du livre «les enfants déficients auditifs» Handicap et
Réadaptation Editions SIMEP 1985.
4 - d'après la page 66 du livre «Message et Phonétique» Presses Universitaires de France
1961.
7 - d'après la page 7 du texte «le temps en acoustique physiologique (en hommage au
Professeur Pierre MOUNIER-KUHN Besançon, 30, 31 Mars et 1er Avril 1998)».
9 - d'après la page 1934/125 du texte «handicap sensoriel et personnalité» Psychologie
Médicale 1989, 21, 13 : 1934-1935.
10 - d'après la page 148 «l'enfant sourd avant trois ans» Enjeu et embûches de l'éducation précoce actes du colloque international organisé par l'A.N.P.E.D.A. Paris 2, 3 et
4 novembre 1979.
11 - d'après la page 3 du livre «le test phonétique et la mesure de l'audition» Editions
DUNOD 1964.
12 - d'après la page 67 du livre «Message et Phonétique» Presses Universitaires de
France 1961.
DUNOD 1964.
ATELIER 2
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ANNEXE
Figure 33 se trouvant entre les pages 68 et 69 du livre « message et phonétique »
Presses Universitaires de France 1961.
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Les Ateliers
Les Ateliers
France 1961.
France 1961.
16 - d'après la page 8 du texte «audition et langage en 1968» Bulletin
d'Audiophonologie 1995 volume XI N°1 5 à 32.
17 - d'après la page 103 du texte «information et surdité» Bulletin d'Audiophonologie
1978 Perception Phonétique Volume 8 N°3.
19 - d'après la page 145 «l'enfant sourd avant trois ans» Enjeu et embûches de l'éducation précoce actes du colloque international organisé par l'A.N.P.E.D.A. Paris 2, 3 et
4 novembre 1979.
20 - d'après les pages 14 et 15 du livre «les enfants déficients auditifs» Handicap et
France 1961.
30 - d'après la page 12 du texte de 1970 «intelligibilité phonétique et acoustique»
Bulletin d'Audiophonologie 1979 Volume 9 N°5.
32 - d'après la page 125 du texte «amplification compensée» Bulletin
d'Audiophonologie N°2 Volume 1 1971.
France 1961.
DUNOD 1964.
France 1961.
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« Audioprothésiste :
Aspects législatif et réglementaire :
êtes-vous conformes ?
Norme française AFNOR NF 518.
La certification de service
sur les services rendus »
Les Ateliers
Les Ateliers
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Jean-Jacques BLANCHET
Hervé BISCHOFF
Audioprothésistes D.E.
Membres du Collège National d’Audioprothèse
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• Assurer un service après-vente de qualité et fournir des accessoires adaptés
• Mesurer la satisfaction du patient pour vérifier s’il utilise l’appareil auditif et si l’appareil est adapté à ses besoins.
Cette certification a été élaborée à l’initiative de l’UNSAF et avec le soutien du Collège
National d’audioprothèse.
Ce référentiel français reprend la norme européenne NF EN 15927 sur les services
offerts par les audioprothésistes qui a été adoptée en novembre 2010.
C’est un outil qui permet d’harmoniser les pratiques dans les 27 pays européens membres du CEN (Comité Européen de Normalisation).
Sa réalisation est le fruit d’un consensus et définit en Europe une base commune d’exercice de notre profession.
C’est le moyen de valoriser notre profession, d’offrir des garanties sur la qualité et la
régularité de nos prestations.
Un certificat clair pour échanger avec les clients
La norme européenne NF EN 15927 présente des dispositions de moyens pour réaliser
la prestation mais pas d’engagements de services en tant que tels (moyens humains,
matériels…)
La NF 518 va la compléter à plusieurs niveaux en réintégrant l’ensemble des exigences
du comité français qui n’avaient pu obtenir un consensus européen.
Le comité français était composé de l’ensemble des parties prenantes de notre profession (professionnels de santé, institutionnels, représentants des universités, Collège
National d’audioprothèse, représentants des audioprothésistes, SNITEM, associations
de consommateurs et de malentendants)
Les Ateliers
Les Ateliers
Depuis le 27 juin 2013, les audioprothésistes français peuvent bénéficier de la marque
NF service-audioprothésiste, preuve de réels engagements pris vis-à-vis de leurs
patients.
Cette marque NF définit les exigences minimales pour assurer un service de qualité.
C’est une démarche volontaire qui concerne tous les audioprothésistes (enseignes,
mutualistes et indépendants) qui souhaitent valoriser et démontrer la qualité de leurs
services auprès des acteurs du métier (patients, prescripteurs, pouvoirs publics,
OCAM…).
Le professionnel qui s’engage dans une telle démarche se doit de respecter un certain
nombre d’engagements de services.
Pour chacun de ses critères, un « moyen associé » a été déterminé et des éléments de
preuve doivent être démontrés.
DES ENGAGEMENTS POUR AMÉLIORER LES CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES
MALENTENDANTS
• Garantir l’identification, la formation et la qualification du personnel ainsi que la formation continue
• Déterminer le profil auditif du patient à l’aide d’un bilan et de tests audiométriques
aux normes pour garantir des analyses et synthèses fiables afin de lui proposer un
choix de systèmes auditifs adaptés
• Accueillir de façon personnalisée dans des locaux insonorisés et parfaitement équipés
pour des consultations discrètes et efficaces
• Réaliser des essais
• Délivrer des instructions claires pour l’utilisation des appareils et conseiller selon le
besoin exprimé
• Contrôler l’efficacité du dispositif et s’assurer du suivi du patient ainsi que de la coordination avec le médecin prescripteur
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Des bénéfices pour le patient et son médecin prescripteur
• Garantie d’une prise en charge éthique et déontologique
- Écoute des besoins et attentes des patients souffrant de troubles de l'audition
- Tact et discrétion
• Garantie de service
- Protocoles d’accueil, d’écoute et d’appareillage
- Echanges avec les médecins prescripteurs et obligation d’envoi des comptes
rendus
• Garantie d’un matériel conforme
- Vérification et étalonnage périodique du matériel
- Respect de règles d’hygiène
• Garantie d’une formation professionnelle exigeante de son audioprothésiste
- Identification des compétences requises
- Affichage du numéro d’enregistrement du diplôme
- Obligation de formation continue
• Garantie d’un accès aisé au centre
- Établissements signalés et faciles à contacter
- Personnel aisément identifiable
- Conversation facilitée avec le personnel
Nous allons maintenant détailler les obligations du candidat
L’accessibilité
• Accès physique, téléphonique, signalétique extérieure…
L’établissement doit être facilement repérable et accessible.
Les horaires doivent être visibles de l’extérieur avec adresse internet et mail
Possibilité de laisser message sur un répondeur téléphonique qui indique la raison
sociale et les heures de permanence.
L’accueil
• Accueil physique, téléphonique, locaux…
Empathie et disponibilité du personnel, accueil personnalisé, temps d’attente
Propreté et rangement des locaux
• Compréhension et information. Documentations métier et tarifaire disponibles
Mise a disposition de plaquettes d’informations sur le déroulement de l’appareillage, le suivi, les prix, les remboursements, les accessoires …
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• Identification des interlocuteurs
Badges, chevalets, plaque professionnelle, liste des audioprothésistes affichée
avec N°ADELI
Installations et mesures
• Séparation et équipements des différentes zones de services (accueil, audiométrie-réglages, sav)
• Métrologie et cabine
Vérification annuelle et calibrage tous les 5 ans des instruments de mesure
L’hygiène
• Procédure de bonnes pratiques concernant le rangement et la propreté des
locaux, désinfection des mains et instruments, nettoyage et transport des appareils et des embouts.
Les Ateliers
Les Ateliers
• Qualité des tests audiométriques
• Qualité du choix et de l’adaptation prothétique
• Installations et équipements
• Information et conseil du client
• Contrôle d’efficacité et suivi
• Coordination avec le médecin prescripteur
• Service après-vente et fourniture des accessoires (piles…)
Traçabilité des prestations
• Dossier patient administratif et métier
• Traçabilité des appareils et embouts
L’appareillage
• Détermination du profil auditif (anamnèse)
• Otoscopie
• Audiométrie
• Choix des appareils, devis normalisé
• Prise d’empreinte
• Réglages
• Contrôle d’efficacité prothétique
• Bilan d’adaptation
• Éducation prothétique
• Compte rendu médical
• Suivi prothétique
• Maintenance et SAV
Accessoires et prestations autour de l’appareillage
Produits de démonstration, piles et accessoires adaptés
Les engagements qualité
• Gestion des sous traitants
• Gestion du personnel (recrutements, fiches de poste, formation continue obligatoire)
• Gestion documentaire (administrative, réglementaire, diplômes,…)
• Indicateurs de performance (enquête de satisfaction : exploitation et suivi des
résultats)
• Gestion des réclamations clients : analyse des dysfonctionnements et mise en
place d’actions correctives
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Le contrôle du respect des engagements est réalisé lors d’un audit sur site.
C’est la qualité de l’accueil et le professionnalisme de l’audioprothésiste qui sont
audités.
L’audit est réalisé par un organisme indépendant : AFNOR
L’audioprothésiste est audité environ 2h sur ses mémos, méthodes de travail, gestion du
matériel, …
L’assistante est auditée environ 1.5h sur la qualité des informations données aux
patients, l’entretien des locaux, la traçabilité des échanges avec les clients, la connaissance des accessoires…
Le technicien SAV est audité environ 1h sur l’établissement des devis, la qualité des
informations données aux patients, la connaissance des accessoires…
La direction ou le service des ressources humaines est audité environ 1h sur le suivi des
formations, la tenue des dossiers du personnel.
ATELI ER 4
« L’audiométrie vocale dans le bruit,
un outil idéal pour la mesure
longitudinale du progrès prothétique »
Les Ateliers
Les Ateliers
L’AUDIT
Pour obtenir la certification, il faut au préalable déposer à AFNOR un dossier de
certification.
Ce dossier d’admission ou dossier de demande de certification comprend :
• Lettre de demande de certification
• Fiche de renseignement
• Dossier technique :
- Documents réglementaires et administratifs
- Documents contractuels et commerciaux
- Documents d’organisation
- Documents d’information générale
- Diplômes des audioprothésistes
• Fiche d’activité de service
• Information sur les modalités de mise en œuvre de la NF
• Dossier de suivi et de modification qui comprend la mise à jour des différents
documents
L'AFNOR propose aux candidats des outils pour le déploiement de la NF ServiceAudioprothésiste :
• Trame de dossier client informatique
• Exemple de documents de communication
• Contenu type d’une anamnèse et d’un mémo
• Modèle de courrier ORL
• Questions type d’une enquête de satisfaction
• Trame du Guide de la Qualité de Service
• Trame des documents qualité demandés
Un tarif préférentiel sur les droits d’inscription a été négocié pour les adhérents de
l’UNSAF.
Matthieu DEL RIO
Audioprothésistes D.E.,
Membre du Collège National d’Audioprothèse
Bordeaux
Yves LASRY
Audioprothésistes D.E.,
Membre du Collège National d’Audioprothèse - Nantes
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De nombreux articles depuis les années 70, et notamment ceux de CARHART et TILLMAN, suggèrent de réaliser, en plus de l’audiométrie tonale et vocale dans le silence, un
test standardisé de la compréhension dans le bruit afin de mesurer le degré de handicap engendré par l’hypoacousie.
titre que les attentes de nos patients dans des ambiances animées. Il est donc important aujourd’hui que nos protocoles intègrent cette mesure de façon « classique et routinière » en utilisant un bruit perturbant, qui sera lui aussi standardisé.
Les CD « Audiométrie vocale » édités par le Collège National d’audioprothèse proposent
d’utiliser le signal perturbant OVG de Léon Dodelé. Ce signal est satisfaisant pour les
listes proposées et reprend leur spectre à long terme moyen. Il doit être utilisé en priorité si nous souhaitons standardiser cette mesure. Ces CD rassemblent l'ensemble du
matériel vocal en langue française, et propose d’utiliser conjointement à l’OVG, des
mots, phrases ou logatomes, selon le type d’informations à recueillir.
La capacité à comprendre dans le bruit dépend du système auditif dans sa globalité et
c’est donc ce que nous testons lorsque nous réalisons une audiométrie vocale dans le
bruit. Selon Plomb et Miller, la presbyacousie se définit comme étant une détérioration
à tous les niveaux du système auditif, qui peut se décrire selon deux facteurs : l’atténuation et la distorsion. L’atténuation se mesure simplement en réalisant une audiométrie
tonale, tandis que la distorsion est bien plus difficile à appréhender car le signal est
détérioré à différents niveaux du système auditif. Une perte d’audition de type "presbyacousie" s’accompagne de distorsions endocochléaires qui contribuent à altérer le
signal vocal, particulièrement en environnement bruyant. Il est évidemment préférable
pour nous que la composante « distorsion » soit la moindre possible, car il nous suffit
simplement d’amplifier le signal.
Les Ateliers
Les Ateliers
La demande première de nos patients est l’amélioration de leur capacité à comprendre
la parole, notamment en environnement bruyant. C’est le traditionnel « Je vous
entends mais je ne vous comprends pas ». Cette demande est si récurrente que nous
devons en tenir compte dès le premier jour en testant la capacité à comprendre dans ce
type d’environnement.
La redondance de l’information dans le signal vocal est également un élément à prendre en compte. MILLER a montré dès 1950 le rôle de la redondance de l’information
dans la compréhension du langage. Elle peut être extrinsèque si elle s’appuie sur les
caractéristiques de base de la langue parlée (règles de syntaxe ou sémantiques par
exemple). La redondance est intrinsèque si elle dépend des caractéristiques de décodage au niveau du cortex auditif ou des processus cognitifs d’analyse (transition
formantique).
Ensemble, ces deux types de redondances nous apportent bien plus d’éléments que
nécessaires pour décoder l’information et comprendre la parole dans le silence. Il a été
par ailleurs montré que, pour la plupart des gens, les redondances intrinsèques ou
extrinsèques peuvent être altérées seule à seule sans détériorer le niveau de compréhension dans le bruit. Par contre, les choses se compliquent nettement lorsque ces deux
types de redondances sont altérées, et c’est ce qui se passe lorsqu’une personne
atteinte de presbyacousie essaie de communiquer en environnement bruyant. Notre
rôle est de donc de maximiser la redondance pour diminuer au maximum l’incertitude,
ces données étant inversement proportionnelles.
D’autre part, IRVINE a pu mettre en évidence la mise en place d’une réorganisation des
cartes tonotopiques au niveau du cortex après lésion cochléaire.
Chacun de ces paramètres, dans des proportions différentes et de façon indépendante,
va permettre au patient presbyacousique de suppléer à son déficit, retardant alors l'apparition de la gêne sociale ainsi que la démarche d’appareillage.
Nous avons tous appris à réaliser de façon « classique et routinière » l’audiométrie
vocale dans le silence et il convient aujourd’hui de compléter ce bilan vocal par une
recherche du seuil d’intelligibilité dans le bruit. Les technologies ont évolué au même
Figure : Spectre à long terme des listes dissyllabiques de Fournier (Voix d’homme) et de l’OVG proposé par le CNA. A leur côté, l’ILTASS Male de BYRN (1994)
L’utilisation de phrases est plus représentative des difficultés que nos patients ressentent au quotidien en environnement bruyant. Le résultat mesuré dans ces conditions
tient compte de la perception des redondances intrinsèques et extrinsèques et l’utilisation de ce type de matériel vocal donne une bonne notion du niveau de compréhension
ressenti par le patient en environnement bruyant, en testant le système auditif dans
son ensemble. Il est à noter qu’en cas de troubles cognitifs (mauvaise capacité d’analyse, trouble de la mémoire immédiate), ce test peut donner un mauvais score sans
pour autant incriminer l’audition périphérique. L’utilisation de logatomes, de mots
mono ou dissyllabiques pour tester la compréhension dans le bruit, diminue la complexité de l’analyse du signal par le système auditif central. Un mauvais score pour ce
type de tests met davantage en cause l’audition périphérique. Pour ce qui est des tests
de mots sans signification, les plus utilisés sont le test AVB de Léon Dodelé et le test syllabique de Frank Lefèvre.
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Les Ateliers
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compte tenu de l’investissement financier que peut représenter pour le patient l’acquisition d’une solution auditive. Il faut se rappeler que la raison première de l’appareillage
est le souhait d’une amélioration de la compréhension, y compris en environnement
bruyant. L’audiométrie vocale dans le bruit est donc incontournable pour mettre en évidence ces difficultés ainsi que les progrès réalisés. Elle est aussi un outil d’accompagnement obligatoire pour apporter la meilleure guidance et le meilleur conseil à nos
patients. Il s’agit donc d’un outil qui améliore sensiblement la prise en charge, et il est
donc dommage et dommageable de s’en priver.
Figure : La reproductibilité est accrue lorsque le nombre de mesures augmente
Afin de pouvoir réaliser l’audiométrie vocale dans le bruit dans de bonnes circonstances,
il convient de s’approcher au mieux des conditions de la vie réelle et donc de travailler
en champ libre dans une cabine insonorisée répondant à la législation en vigueur. Dans
cette optique, la configuration idéale semble être l’utilisation de cinq haut-parleurs.
L'apparition de logiciels adaptés permet aujourd'hui d'en faciliter la réalisation, et il est
de plus en plus courant actuellement de pratiquer cette mesure. L'interface que propose ce type de logiciel permet d'ajuster le rapport signal sur bruit et de choisir le positionnement des signaux sur les différents haut-parleurs (la voix en face du patient et le
bruit tout autour, par exemple).
Figure : Une gestion des tests aujourd’hui assistée par ordinateur
Cette facilitation d’accès au test de compréhension dans le bruit nous permet
aujourd'hui de pouvoir enfin réaliser de façon simple et précise cette mesure, dont le
résultat est imprédictible comme nous le rappelle KILLION : « Si vous voulez connaître
la capacité de votre patient à comprendre la parole dans le bruit, vous devez la
mesurer ! »
La durée nécessaire à la réalisation de ce test est d’environ cinq minutes. C’est peu par
rapport à la durée que prendra l’appareillage, et cela paraît tout à fait indispensable
Figure : Deux modes de mesures – Comparaison à un RSB donné VS Recherche du SRT
Figure : Références normo-entendant dans le bruit en fonction du matériel vocal
Les fabricants nous proposent aujourd’hui des moyens d’améliorer le RSB, nous devons
pouvoir mesurer et prouver leur efficacité « in fine » avec nos patients en réalisant l’audiométrie vocale dans le bruit de façon standardisée.
Une étude dans le cadre du GDR « Prothèses auditives » dirigé par le Professeur Collet,
montre que le port régulier d’aides auditives induit une amélioration de la discrimination fréquentielle et d’intensité, mais également de la sonie.
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« Face à un patient acouphènique,
“Que choisir”.
L’adaptation classique ou la TRT ? »
Les Ateliers
Les Ateliers
D’autres éléments indiquent qu’après un port de deux mois des aides auditives, sans
modification des paramètres d’amplification, il est observé une amélioration significative de l’intelligibilité.
L’ensemble de ces éléments renforce l’idée essentielle, que toute modification des paramètres tant au niveau du traitement du bruit que de la directivité microphonique, ne
pourra être validée qu'ultérieurement par le patient après mise en place d'une plasticité
cérébrale secondaire consécutive à l'utilisation régulière de l'appareillage auditif.
Philippe LURQUIN
Figure : Exemple de progrès engendrés par la plasticité cérébrale consécutive au port continu
d’aides auditives
La compréhension dans le bruit est l’attente première dans le cas de la presbyacousie,
et il n’y a pas de lien entre cette difficulté et les autres données audiologiques que nous
récoltons de façon standardisée. Il est donc impératif de quantifier le niveau de compréhension dans le bruit et de considérer cette donnée tout au long du processus de réhabilitation et de suivi. Pour finir, n'oublions pas d'être raisonnable dans nos objectifs, car
malgré une technologie toujours plus efficace, il demeure parfois de grandes difficultés en environnement bruyant en cas de distorsions importantes. J'en profite, pour finir,
pour rappeler le rôle primordial que peuvent tenir nos partenaires orthophonistes pour
ces patients en difficulté, notamment concernant l’apprentissage de la lecture labiale.
Audioprothésiste,
Membre du Collège National d’Audioprothèse,
Chargé de cours Bruxelles - Nancy
Maud REAL
Logopède/orthophoniste,
spécialiste en thérapie de l’acouphène
et de l’hyperacousie (TRT)
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a) Le counselling se définit comme « un conseil thérapeutique dirigé dont l’objectif à
travers une démarche éducative est de modifier les cognitions des patients à l’égard de
l’acouphène » si l’on se tient à la définition proposée par le prof. B.Meyer dans son rapport à la société française d’ORL (2001). Toutefois remarquons que le terme anglo-saxon
n’est pas trop de mise dans la langue de Voltaire mais aussi que sa traduction se révèle
quelque peu hasardeuse. Nous l’enrichirons avec la notion de « dialectique » définit
comme l’« Ensemble des moyens mis en œuvre dans la discussion en vue de démontrer,
réfuter, emporter la conviction » (Le Robert).
L’objectif de l’audioprothésiste sera donc d’établir un argumentaire destiné à permettre
au patient de comprendre ce dont il souffre, rétablir la vérité médicale, supprimer les
idées fausses (distorsions cognitives), faire accepter le port d’un appareil de correction
auditive qui en modifiant l’entrée sensorielle permettra grâce à la plasticité cérébrale
une réorganisation corticale contrôlée par le professionnel compétent. Le but final de
cette modification sera d’inhiber l’activité des noyaux du tronc (en particulier le noyau
cochléaire et le colliculus inférieur) qui ont la fâcheuse tendance à produire des influx
nerveux spontanés – et donc à générer acouphène et hyperacousie – en cas de sous-stimulation. Le rôle le plus important du counselling est donc de permettre au patient
d’accepter l’appareil et pour cela de comprendre le mécanisme neurophysiologique
sous-jacent qui entrainera le masquage ou la sortie du champ de conscience de
l’acouphène.
Avant de démarrer les séances de counselling il conviendra d’éliminer tout malentendu
et ne pas réaliser de promesses irréalistes. Il faudra préalablement chasser les
demandes ou les volontés de retour à la case départ (Je veux que ça s’arrête). Il va de soi
qu’il faut offrir un cadre au patient en lui rappelant qu’en médecine ce n’est pas lui qui
décide ou exige, ni même le thérapeute ; de même il sera de bon ton de réaffirmer qu’il
n’existe aucune méthode thérapeutique pour l’acouphène répondant simultanément à
ces trois critères : efficacité totale, pertinence (thérapie ciblée) et absence d’effets
secondaires. (figure 1)
La seconde étape sera l’évacuation des idées fausses et autres mirages de la pensée. Les
psychologues parlent volontiers de « distorsion cognitive ».
En résumé on peut dire que le contenu des séances de counselling c’est : «le modèle de
Jastreboff » présenté de manière variée, captivante, illustrée et non répétitive : néanmoins le message doit rester le même ! Les mots « réorganisation corticale, plasticité
cérébrale, sortie du champ de conscience, filtrage sous cortical, boucle d’emballement
émotionnel » doivent revenir dix fois plus que « appareil auditif ou pile… » ! De la sorte
l’appareil auditif n’est plus qu’un instrument destiné à modifier l’input sensoriel, l’audioprothésiste quitte ses habits de vendeur et intègre l’équipe de réhabilitation, la
dimension médicale et neurologique du métier s’ouvre à lui.
Les Ateliers
Les Ateliers
Notre atelier avait pour but de montrer les différences entre adaptation classique et la
Tinnitus Retraining Therapy (TRT). La plupart des experts s’accordent pour dire que la
réussite en thérapie de l’acouphène impose une double approche auditive et émotionnelle. Les piliers de la TRT sont donc l’enrichissement sonore (sound enrichment) et le
conseil dirigé (directive counselling). A ceci s’ajoute la connaissance des stratégies
d’ajustement du patient (coping) et l’utilisation de questionnaires.
La pratique du counselling nécessitera une redéfinition du rôle de l’audioprothésiste, de
ses priorités, de son mode opératoire dans la mesure où le counselling s’applique à des
prises en charge sur la durée. A ce seul titre son essence n’est pas d’être une nouvelle
technique de vente mais plutôt d’arriver à satisfaire le patient par une approche ayant
pour effet de modifier l’état psychologique du patient.
Par ailleurs nous optons régulièrement pour l’exigence, pas toujours rencontrée dans la
pratique, de la présence du conjoint s’il existe. En effet les stratégies d’ajustement
(coping) du patient en souffrance seront principalement basées sur son soutien principal. Mari ou épouse lorsqu’ils acceptent de se libérer engrangent le message, évitent
l’obligation de la reproduction forcément partielle des explicitations retenues par
l’acouphénique, l’interprétation des énoncés, la transformation des recommandations.
Nos observations nous montrent que le succès en thérapie acoustique de l’acouphène
est souvent plus important, plus régulier lorsque les acouphéniques viennent aux
séances de counselling en couple.
La première tâche de l’audioprothésiste désireux de se tourner vers la prise en charge
de patients acouphéniques sera d’élaborer un plan de son discours de façon à ne pas
improviser et reproduire à chaque fois le même message -tout en le nuançant en fonction des aptitudes de chacun à comprendre, intégrer puis accepter celles-ci. Seule cette
uniformité permettra de modifier la liste des notions abordées, rectifier le discours. Il va
sans dire que la création de banques d’images indispensables à une prise en charge de
qualité s’impose avant d’aborder la population acouphénique
Figure 1 :
représentation de la
base aux sommets des
différents objectifs du
counselling.
b) Le rôle de l’amplification
Les bénéfices de l’appareillage sur les acouphènes sont multiples :
- Le fait d’entendre de nouvelles sonorités, oblige le cerveau à analyser d’autres
informations auditives, ainsi, l’attention dirigée sur l’acouphène diminue et il est
alors relégué dans le fond sonore. (effet distracteur)
- Les périodes de silence étant amoindries, le contraste de l’acouphène avec le
silence se réduit. (effet de réduction du contraste)
- Lorsque le malentendant est dans le bruit, les sons environnementaux peuvent
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- l’administration d’un bruit ayant des propriétés relaxantes
La plupart des signaux d’alerte utilisés dans notre environnement quotidien sont des
sons purs de hautes fréquences (alarme, sirène de véhicules…).
Le rôle du bruit blanc
La thérapie sonore par production d’un son au travers de l’ACA a été utilisée pour le soulagement des acouphènes. De nombreuses recherches ont mis en évidence que l’utilisation du générateur de bruit blanc constitue l’une des méthodes les plus efficaces dans
le traitement des acouphènes.
Les rôles du bruit blanc sont
La plupart des acouphènes dérangeants ont une fréquence comprise entre 4 et 8 kHz.
Ce n’est pas un hasard. Par ailleurs tant les sophrologues ou les relaxothérapeutes que
les amateurs de musique « new age » connaissent les effets relaxants du bruit blanc
(modulé le plus souvent) lors de l’écoute d’un bruit de plage ou de ruissellement. Les
fabricants sans surprise proposent aujourd’hui ce genre de bruit dans leur gamme
« acouphène ».
- la réactivation neuronale en douceur
- la diminution du contraste de l’acouphène
Un stimulus isolé sans perception d’aucun autre objet attire l’attention et focalise celleci sur le percept. C’est la situation de l’acouphénique avec une zone cochléaire morte ou
présentant un dip audiométrique important ne permettant plus la captation des
hautes fréquences. Diverses paraboles ou analogies sont permises avec la perception
visuelle (la bougie dans l’obscurité ou la clarté) ou la perception auditive (le joueur de
flute seul sur scène ou entouré d’un grand orchestre).
Après une longue période de privation l’usage tant en kinésithérapie qu’en algologie ou
en réhabilitation fonctionnelle est certes de tenter de revenir à la normale en proposant
de nouvelles stimulations. Le mieux étant de proposer un entrainement (« retraining »)
progressif et en utilisant des stimulations faibles régulières et continues (c’est le principe de la physiothérapie)-plutôt que d’autres violentes, aléatoires et imprévisibles. A ce
titre l’usage du bruit blanc plutôt que l’amplification des bruits environnementaux
nous parait faire partie du « code des bonnes conduites » en réhabilitation auditive de
la personne âgée désafférentée et sous-stimulée.
Les Ateliers
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recouvrir l’acouphène s’il est léger (effet de masque)
- Diminution de la fatigue, du stress et de l’état dépressif (effet de l’amélioration des
performances cognitives et du bien-être social).
Ainsi la reprise de la perception des sons environnementaux favorise la défocalisation
attentionnelle et recentre l’attention sur le monde extérieur.
- la recherche d’une sortie du champ de conscience
Tout stimulus (Y compris l’acouphène ou le bruit blanc) peut être non ressenti, oublié et
sorti de la conscience d’un individu.(aussi un acouphénique). Pour cela le stimulus perçu
DOIT être à la fois NEUTRE, CONNU ET CONTINU.
A ce titre la constance est importante. Du point de vue temporel, elle assurera l’absence
de variation et donc une perception continue. L’absence d’émotion liée à ce nouveau stimulus large bande assure sa neutralité. Le counselling de l’audioprothésiste permettra
d’éviter à la fois l’apparition d’une émotion acquise basée sur l’incompréhension ainsi
que son corollaire l’activation limbique.
- la promotion de la suppression d’un réflexe conditionné pavlovien
Ce réflexe s’établit par association d’un stimulus opérant et d’un stimulus associé. Dans
le cas du chien de Pavlov, la nourriture (stimulus opérant) est associée à un stimulus
sonore (stimulus associé) pour générer une réaction (salivation du chien) adaptée au
stimulus opérant mais sans lien aucun avec le stimulus associé. L’extinction du réflexe
conditionné pavlovien se produira lorsque par un travail conjugué le psychologue
réduira les idées noires et l’audioprothésiste aura remplacé le stimulus opérant par un
autre sans signification. Il s’ensuivra une diminution de l’emballement émotionnel
(amplification limbique) puis un décrochage de l’attention focalisée de l’acouphène.
Figure 2 : Les rôles attribuables à l’amplification et au bruit blanc dans la thérapie acoustique de
l’acouphène. A ceux-ci s’ajoutent les rôles attribués au bruit blanc dans la thérapie de l’hyperacousie.
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d) Les questionnaires
L’individu ne subit pas passivement les événements, il essaie d’y « faire face » (to cope).
On parle de coping pour désigner les réponses, réactions, que l’individu va élaborer pour
maîtriser, réduire ou simplement tolérer une situation aversive.
Ce terme, d’abord traduit par «stratégies d’ajustement» est admis dans le vocabulaire
français depuis 1999. Confronté à un « stresseur », l’individu établit diverses tentatives
pour faire face aux exigences de la situation, compte tenu de l’évaluation préalable de
ses ressources personnelles et sociales.
Le coping peut être physiologique « stratégies d’adaptation du corps » (modèle de Selye,
1956). L’alerte que peut représenter l’acouphène entraine tout une série d’adaptations
en chaine dans notre corps, orchestrée par le système nerveux autonome (battements
cardiaques, libération d’adrénaline, focalisation attentionnelle etc…). Ces réactions, si
elles perdurent dans le temps, sont extrêmement consommatrices d’énergie. Il existe
également un modèle de coping dit « transactionnel » (Lazarus et Folkman 1984) qui
rend compte des interactions entre stress, mode de pensée et coping (figure 3).
N’ayant pas de méthode objective pour détecter ou mesurer les acouphènes chez les
humains, les questionnaires sont les seuls moyens disponibles pour chiffrer l’importance du handicap, de la gêne, de la détresse...Il existe beaucoup de questionnaires «
acouphène », ceux-ci ont souvent été développés lors d’études scientifiques d’épidémiologie ou dans le cadre de la validation scientifique d’un traitement.
Cet atelier a tenté de présenter une série d’idées de base destinées à justifier l’emploi
de questionnaires. Ceux-ci sont majoritairement anglo-saxons, mais certains ont une
traduction validée en français. (THI, BAHIA)
Les grands champs de questionnement sont les suivants :
- Quantifier un degré de handicap ou de sévérité de la gêne liée à l’acouphène.
- Mesurer l’impact social et/ou l’impact fonctionnel et la détresse c’est-à-dire le retentissement psychologique ou sur les aptitudes du patient au quotidien.
- Orienter le protocole de prise en charge de l’audioprothésiste en fonction de la présence de symptômes associés. L’accent a été mis sur la nécessité d’une vision globale
de l’ensemble des symptômes (surdité, dysesthésie faciale, hyperacousie).
Les Ateliers
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c) Le coping
BIBLIOGRAPHIE
Fig 3 : modèle transactionnel de Lazarus et Folkman (1984)
Les stratégies d’adaptation à l’acouphène vont dépendre de la perception de celui-ci, de
l’évaluation de la situation nouvelle dans lequel se trouve le patient et des capacités
dont il pense disposer. Les stratégies d’adaptation peuvent être centrées sur l’émotion
(désir de fuite, fantasme de retour en arrière ou prise de distance..), sur l’action
(recherche d’informations, activité distractive…) ou sur le soutien social (appui sur le
conjoint, appui sur un professionnel…). Une stratégie est efficace si elle permet à l’individu de maîtriser la situation et/ou de diminuer son impact sur son bien-être physique
et psychique. Ceci implique que l’individu arrive à contrôler ou résoudre le problème,
mais aussi qu’il parvienne à réguler ses émotions négatives.
En TRT, notre objectif est d’autonomiser le patient c’est-à-dire d’ajuster ou de déplacer
au mieux ses stratégies d’adaptation actuelles. L’écoute et l’empathie seront alors primordiales, notamment pour évaluer et rectifier les croyances à propos de l’acouphène
qui dépendent du mode de pensée (fig 3). D’après Suls et Fletcher (1985), il est généralement préférable de recourir à une stratégie de coping active. L’évitement protègerait
le sujet des expériences stressantes, du moins dans un premier temps (annonce du
diagnostic d’une maladie grave). Mais à moyen terme, les stratégies d’action deviendraient plus efficaces si la situation aversive persiste.
Un grand nombre des éléments évoqués lors de cet atelier ont fait l’objet d’une publication faisant elle-même référence à de nombreux articles scientifiques cités en bibliographie. Ces articles ont été publiés sous la rubrique « veille acouphène » des Cahiers de
l’Audition.
Vous trouverez ci-dessous une liste non exhaustive. Ces articles sont disponibles sur le site
de Collège National d’audioprothèse : http://www.college-nat-audio.fr/revoir-les-cahiersde-l-audition.html
Lurquin, P., Germain, M., Fabry, V., Markessis, E., Thill, M.P., Vincent, Y. « Evaluation par
questionnaire de l’amélioration apportée par la thérapie sonore d’habituation (T.R.T)
chez le patient acouphénique et/ou hyperacousique » Les cahiers de l’audition, vol
15(5), 14-22.,2002
Lurquin P., Real M. « Le modèle de Jastreboff »
Veille Acouphène Les Cahiers de l’Audition Vol 25/4,2012
Lurquin P, Real M « Le counselling »
Veille Acouphène Les Cahiers de l’Audition Vol 25/5, 36-38 2012
Lurquin P, Real M., Cotton Ph. « Les somato-acouphènes »
Veille Acouphène Les Cahiers de l’Audition Vol 25/6,2012
Lurquin P., Real M. « Le Coping »
Veille Acouphène Les Cahiers de l’Audition Vol 26/1 pp 48-50,2013
Lurquin P, Real M, Leleu O. « Les questionnaires : revue de littérature »
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ATELI ER 6
Lurquin P., Real M., Vannier M. « Du bon usage du bruit blanc »
Lurquin P., Real M., Benmezian A. « Etude des liens entre gêne due à l’acouphène et
capacité à faire face »
Lurquin P., Fuks J. “Evaluation de l’efficacité de la T.R.T. au moyen de questionnaires :
1) le T.H.I.»
« Mesure in vivo & PMM
sur matériel Freefit :
au delà du logiciel fabricant »
Lurquin P., Fuks J., Real M., Deliens P. “Evaluation de l’efficacité de la T.R.T. au moyen de
questionnaires :
2) le B.A.H.I.A. »
Veille Acouphène Les Cahiers de l’Audition Vol 28/3 pp 48-51,2015.
Les Ateliers
Les Ateliers
Lurquin P, Real M, Leleu O. « BAHIA : un nouveau questionnaire poly-paradigmatique
Le couteau suisse de l’audioprothésiste ? »
Sébastien GÉNY
Master Ingénierie de la santé
Illis
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Pour rappel, la mesure in vivo traditionnelle (sur AURICAL +, par exemple) permettait,
depuis plus d’une vingtaine d’année, d’observer la réponse des aides auditives mesurée
au niveau du tympan par rapport aux SPL-O-GRAM estimés. Par extension, certaines
chaînes de mesures REM permettaient de visualiser le gain d’insertion réel. Cette technique était pratique pour régler finement les aides auditives en fonction des méthodologies célèbres (NAL RP, NAL NL1, Fig 6, DSL i/o…). De plus, l’usage du REM permettait de
s’absoudre des cibles méthodologiques modifiées par le logiciel1 et des méthodes propriétaires des fournisseurs d’aides auditives. A ce sujet, de récentes études ont démontré que la prescription de l’amplification par les algorithmes de préréglages fournisseurs
était inadéquate et provoquait une sous correction dans les hautes fréquences allant
jusqu’à 20 dB2.
Vérification de l’efficacité
Les nouvelles mesures in vivo répondent à la pratique moderne de l’audioprothèse.
Reposant sur un ensemble d’innovations, ces mesures évoluées profitent :
- des dernières méthodologies issues de la recherche : NAL NL2 & DSL v5.
- du signal ISTS qui permet de tester l’aide auditive avec du matériel vocal et non des
signaux composites. A noter, un renforcement du signal dans les basses fréquences
pour mimer l’effort vocal lorsque la voix est criée (65/70 dB SPL)
- d’un algorithme « open » qui permet de mesurer la courbe de réponse d’un micro
contour ouvert (présent sur plusieurs chaînes de mesure).
- d’une représentation en percentile de la réponse de l’aide auditive en présence
d’une voix (voix féminine). Dénommé Speech Map, sound map ou Dynamic REM,
cette technique est fondamentale pour valider les zones fréquentielles corrigées
par l’aide auditive en cas de voix faible (50 dB SPL), modérée (65 dB SPL) ou forte
(75/80 dB SPL). L’objectif dans le cadre d’une surdité moyenne est de restaurer la
présence des pics de la parole modérée (99e percentile) dans la dynamique résiduelle du patient. On peut également s’assurer qu’il n’y est pas de sur amplification
face à la voix criée en vérifiant le « placement graphique » de la voix par rapport au
seuil de confort, par exemple.
- d’une possibilité de tester le MPO de l’appareil en temps réel. A ce jour, il n’existe
aucune technique comparable pour valider la sortie maximum de l’aide auditive, à
moins de faire aveuglément confiance au logiciel fournisseur…
L’évolution des algorithmes embarqués dans les aides auditives, suite à la révolution
numérique, a permis l’usage de logiciels puissants favorisant la réduction des bruits stationnaires, l’ouverture du conduit auditif, le réglage précis en fréquences, des compressions efficaces, des microphones directionnels automatisés, etc. Ces progrès formidables ont provoqué deux retentissements majeurs :
- l’usage des signaux de tests (sons purs, ICRA…) dans le cadre d’une mesure REM traditionnel étaient décolérés du fonctionnement quotidien de l’aide auditive et ceuxci étaient considérés comme du bruit par les aides auditives.
- L’audioprothésiste, munit des seuls outils audiométriques que sont l’audiométrie
tonale et vocale, ne peut valider avec certitude la justesse du réglage.
Les représentations en percentiles permettent d’accompagner l’acceptation de l’aide
auditive par le patient. La recherche d’un compromis entre l’intelligibilité de la parole et
l’acceptation est facilitée par une meilleure connaissance de la compensation apportée !
1 Certains logiciels fabricants modifiaient les méthodologies comme NAL NL1 pour permettre un pré-réglage
plus doux.
2 Aarts N, Caffe C. 2004 ; Aazh H, Moore BC. 2007 ; Bentler R. 2004 ; Hawkins & Cook 2003
La somme de ces améliorations permet d’ajuster de façon précise les paramètres tels
que le nombre de canaux , les vitesses de compression, les seuils de compression à dif-
Les Ateliers
Les Ateliers
L’audioprothésiste, dans sa pratique quotidienne, doit s’approprier de nouvelles
méthodes précises de validation des aides auditives ; Plus performantes, évoluées et
complexes, celles-ci nécessitent de nouveaux outils : pré réglages in vivo, speech et
sound map. Lors de cet atelier, au travers de 10 points essentiels, nous avons évoqué les
bases et l’intérêt des mesures in vivo, les mesures de dernières générations (percentiles,
pics de la parole), la vérification des paramètres évolués des aides auditives, les corrélations entre mesures traditionnelles et mesures in vivo.
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Les Ateliers
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férents niveaux d’entrées. L’analyse par percentile (speech map) est à cet égard d’une
efficacité redoutable3.
En plus d’être un nouveau standard à haute valeur ajoutée en terme de processus d’appareillage, la mesure in vivo est un outil de motivation puissant. Les études ont mis en
évidence que la satisfaction est induite par l’efficacité de la prise en charge d’une part
et par la pédagogie de l’audioprothésiste ! A ce titre, les mesures in vivo de la voix par
percentile apportent des informations visuelles pertinentes et rapidement compréhensibles par le patient4.
Validation du confort et des caractéristiques « avancées » des aides auditives
Les nouveaux tests in vivo peuvent être utilisés d’une façon rigoureuse en particulier
pour le ciblage du gain par rapport à une méthodologie, mais aussi, d’une façon moins
formelle : Les mesures permettent de valider les caractéristiques « avancées » de certains appareils : par exemple, les compressions fréquentielles, les réducteurs de bruit,
les générateurs de bruits composites pour réduire la sonie des acouphènes.
L’amélioration technique continue des aides auditives peut désormais être validée. Il est
nécessaire de s’assurer de l’impact de ces algorithmes sur le signal arrivant au tympan5
du porteur. Il est à noter que les logiciels fournisseurs proposent de plus en plus d’options et de paramètres de réglages, sans possibilité de visualiser en temps réel les modifications de comportement de l’aide auditive.
Le sound ou speech map permet rapidement et facilement de valider et de démontrer
la réduction numérique du bruit, la suppression du Larsen, l’efficacité de la directionnalité microphonique, la transposition fréquentielle et bien d’autres caractéristiques.
10 points essentiels de la mesure in vivo
3 - Mueller, 2006
4 - Consumer reports, 2009 ; Kochkin, 2010 ; Hougaard and ruf, 2011.
5 - Bentler & Mueller, 2006
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« Mesure in vivo sur matériel Affinity
d'Interacoustics »
Les Ateliers
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Xavier BASCLE
Nice
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A. Aspects techniques
1. Matériel de mesure
Le matériel est composé d'un dispositif de mesure (microphone de mesure/sonde, et
microphone de référence) (fig. 1) et d'un dispositif d'émission source, un haut parleur
dont le niveau d'émission est contrôlé par le microphone de référence.
3. Placement de la sonde
Une otoscopie précède toujours une mesure. Il faudra procéder avec précaution dans le
cas de perforation tympanique, de diabolo, ou de cavité. Dans le cas d'otorrhée ou de
cérumen qui occupe plus d’un tiers du conduit auditif externe, il n'est pas possible de
faire la mesure. Lorsque la sonde est bien placée, son extrémité doit se situer à moins
de 6 mm de la membrane du tympan, et si possible, à 5 mm au moins au-delà de la sortie du son de l’aide auditive. Il existe plusieurs méthodes pour insérer correctement
la sonde :
– Repère visuel placé à une certaine distance de l’extrémité de la sonde : le repère
doit se situer au niveau du sillon intertragien après insertion de la sonde. 27 mm
entre l'extrémité de la sonde et le repère visuel semble être un excellent compromis chez l'adulte.
– Repère acoustique à partir de la mesure du REUG défini ultérieurement : importance du 6 kHz, le gain ne doit pas être inférieur à -5 dB, sinon il faut déplacer la
sonde vers le tympan.
Les Ateliers
Les Ateliers
La mesure in vivo, appelée aussi Real Ear Measurement, fut décrite en 1979 par le Dr Earl
Harford : un dispositif placé dans le conduit auditif permet de mesurer la pression
acoustique à proximité du tympan. Après presque quarante ans et de nombreuses évolutions, l'utilisation de cet outil par les audioprothésistes n'est pourtant pas systématique, bien que ce soit la seule mesure objective réalisée sur le patient.
Cet atelier et son résumé visent à fournir les clés nécessaires à l'utilisation de la mesure
in vivo avec la chaîne de mesure Affinity de la marque Interacoustics.
4. Signal de test
Le signal ISTS2 est un signal de test standard, reproductible et correspondant aux propriétés de la parole, créé en 2008 par l’Ehima3. Il est basé sur des signaux de parole
(6 locutrices, dans 6 langues différentes : allemand, anglais, arabe, espagnol, français,
mandarin), segmentés et remixés, avec la présence de pauses. C'est un signal non
intelligible.
Figure 1 : Dispositif de mesure de l'Affinity.
D’après les recommandations de 2007 de la BSA & BAA1, une calibration doit être faite
avant l’utilisation d'une nouvelle sonde. Le but est d'obtenir la meilleure corrélation
possible entre les signaux capturés par les deux microphones, celui de mesure (sonde)
et celui de référence qui contrôle le niveau d'émission du haut parleur : la sonde doit
être placée au niveau du microphone de référence, la calibration doit être ensuite exécutée en maintenant l'ensemble face au haut parleur.
2. Position du patient
Le patient doit être placé à environ 50 cm du haut parleur à l'azimut 0°, c'est à dire en
face du haut parleur. Il ne doit pas y avoir d’obstacle (ex. bras du patient sur la table), ni
de bruit pendant la mesure. Le patient doit essayer de maintenir la même position, en
particulier de la tête.
1 - The British Society of Audiology and the British Academy of Audiology
Figure 2 : Spectre moyen et dynamique de trois signaux émis à 65 dB SPL :
En vert ICRA (3bsmnmn), en bleu ISTS, et en rouge voix de femme en anglais.
D'après Holube et al., le spectre moyen à long terme du signal ISTS (fig. 2) dévie de
moins de 1 dB du ILTASS4 (femme) décrit par Byrne et al. (1994). Le signal ISTS a une
dynamique comprise entre 20 et 30 dB, également observée avec un signal de parole et
un signal ICRA (fig. 2).
Sur les sonagrammes ci-dessous (fig. 3), nous remarquons aussi la présence d’une fré2 - International Speech Test Signal
3 - European Hearing Instrument Manufacturers Association
4 - International Long Term Average Speech Spectrum
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résiduelle du patient, c'est à dire l'espace compris entre le seuil de perception et le seuil
d'inconfort exprimés en dB SPL. Le SPLogramme correspond à cette représentation
en dB SPL.
Les Ateliers
Les Ateliers
quence fondamentale (en bas) et la présence de pauses (zones claires) pour un signal
ISTS, comme pour les signaux de parole, contrairement au signal ICRA. Le signal ISTS est
donc un excellent candidat pour l'utilisation en mesure in vivo.
Figure 3 : Sonagramme et fréquence fondamentale (F0) de trois signaux, de gauche à droite :
ICRA, ISTS, voix de femme en anglais.
D'après Interacoustics, comme le signal ISTS est un signal de parole, il doit être présenté
au moins 12 secondes pour pouvoir être comparé à une cible de réglage. Peu de restrictions s'appliquent lorsqu’un signal ISTS est utilisé pour la mesure in vivo : réducteur de
bruit, système anti larsen… peuvent rester activés d'après la norme IEC 60118-15.
B. La mesure in vivo à travers les différentes étapes d'un protocole de test
REUG (Real Ear Unaided Gain), appelé aussi gain étymotique. C'est la différence, en décibels, entre le niveau de pression acoustique mesuré à proximité du tympan et le niveau
du signal de test, en fonction de la fréquence, oreille nue.
Cette mesure est indispensable au calcul du REIG, elle permet également de s'assurer
de la bonne insertion de la sonde.
"Calibrate for open fit" : cette méthode est recommandée pour les appareils adaptés en
open, ou dès qu'il y a un risque de fuite de son amplifié qui peut affecter le microphone
de référence et donc le niveau d’émission du haut-parleur. Le microphone de référence
contrôle le niveau du signal produit par le haut parleur. L'utilisation de l’étape "Calibrate
for open fit" mémorise de façon définitive la calibration du haut parleur, et désactive le
microphone de référence. Le patient doit alors rester dans la même position pendant la
suite de l'adaptation. L'étape "calibrate for open fit" doit être réalisée avec l'appareil désactivé et positionné dans l'oreille.
REIG (Real Ear Insertion Gain) : gain d’insertion, c’est à dire le gain apporté au niveau du
tympan grâce à l'appareil. C’est la différence, en décibels, entre les niveaux de pression
acoustique mesurés à proximité du tympan, oreille appareillée et oreille nue.
C'est une des premières mesures effectuées lorsqu'un audioprothésiste débute en
mesure in vivo. La mesure du REAR apportera ensuite d'avantage d'information.
REAR (Real Ear Aided Response) : niveau de pression acoustique, en fonction de la fréquence, mesuré à proximité du tympan, appareil activé.
Figure 4 : SPLogramme et REAR obtenus avec le module Visible Speech Mapping de l'Affinity (ISTS,
N = 65 dB SPL) : le seuil de perception, les cibles et le seuil d'inconfort sont exprimés en dB SPL.
A gauche de la figure 4, le signal capté par le microphone de référence (non appareillé)
et à droite le signal capté à proximité du tympan (appareillé). L'utilisation des 30e et 99e
percentiles permet d'observer la dynamique du signal ISTS. Dans cet exemple, la dynamique du signal observée à droite est parfaitement préservée après l'action de l'appareil auditif (30 dB environ, +12/-18 dB). Les taux de compression sont également affichés (à 1 kHz, CR = 1.04), ils correspondent au rapport entre les vallées (30e percentile)
et les crêtes (99e percentile). Il est conseillé de réaliser la mesure du REAR à 65 dB SPL,
puis 75 dB SPL et 55 dB SPL.
RECD (Real Ear Coupler Difference) : c’est une différence exprimée en décibels, entre le
niveau de pression acoustique mesuré dans le canal auditif et celui mesuré dans un
coupleur 2cc dans les mêmes conditions de stimulation (son pur ou bruit rose). Le RECD
mesuré peut être utilisé pour la vérification au coupleur (REM simulé), notamment pour
les enfants chez qui la mesure in vivo sera trop longue.
Le RECD peut également être utilisé pour améliorer la précision des seuils au tympan en
couplant le RECD à une audiométrie aux inserts. Ceci n'est pas valable avec l'utilisation
du casque TH39. Pour mieux comprendre, il suffit de regarder la fonction de transfert
utilisée avec les inserts pour transformer des seuils auditifs mesurés en dB HL en seuils
auditifs exprimés en dB SPL.
Aux inserts : dB HL threshold + RETSPL 2cc + RECD = dB SPL threshold (ear canal level)
L'utilisation du REAR permet de visualiser la réponse de l'appareil dans la dynamique
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NOUVEAUX EXPOSANTS 2016
■
ACUITIS
Propose des solutions en audition numérique.
CONCLUSION
■
D’après le Better Hearing Institute, les données soulignent que la satisfaction est
dépendante des tests réalisés lors de l’adaptation, plus de tests amènent à plus de satisfaction. La mesure in vivo est un des tests conduisant à ces résultats et, en outre, elle
permet à l'audioprothésiste de renforcer son image de professionnel et de se démarquer. L'audioprothésiste a donc tout intérêt à intégrer cette mesure personnalisée des
performances de l’appareillage auditif en situation réelle à ses habitudes de travail.
Plateforme de formation en ligne dédiée aux audioprothésistes.
■
HYPERSOUND HEARING
Utilise les technologies pour faciliter le confort de vie des malentendants et la
promotion d’une acceptation anticipée des appareils auditifs.
■
BIBLIOGRAPHIE
HEARWEAR PROJECT-AUDITIEN
IVOIRNET
Société proposant des services aux audioprothésistes.
- Delerce X., http://www.blog-audioprothesiste.fr/category/mesure-in-vivo/
- Holube I., Fredelake S., Vlaming M., Kollmeier B. (2010). Development and analysis of an
International Speech Test Signal (ISTS). Int J Audiol.
- Interacoustics. Additional Information Affinity2.6. Mai 2015.
- Interacoustics. Quick Guide - A beginner's guide to real ear measures (REM). Décembre
2013.
- ISO 12124 (2001). Annexe A-Positionnement de l’entrée son du microphone sonde au
point de mesurage.
- Kochkin S. (2010). The impact of the hearing healthcare professional on hearing aid user
success. Hearing Review.
- Mueller H.G. (2001). Probe Microphone Measurements : 20 Years of Progress. Trends in
Amplification.
- Munro K.J., Davis J. (2003). Deriving the real-ear SPL of audiometric data using the "coupler to dial difference" and the "real ear to coupler difference". Ear and Hearing.
- Stone M.A. & Moore B.C.J. (2004). Estimated variability of real-ear insertion response
(REIR) due to loudspeaker type and placement. Int J Audiol.
- The British Society of Audiology and the British Academy of Audiology. Guidance on
the use of real ear measurement to verify the fitting of digital signal processing hearing
aids. Juillet 2007.
■
RAPID SHAPE
Dévelopment and production of 3D printers.
■
Les Exposants
Les Ateliers
Dans cette formule, le RECD est très facilement mesurable. De plus, la courbe du niveau
de pression acoustique mesurée dans le coupleur 2cc peut être sauvegardée avec
l'Affinity. La mesure du RECD est alors simplifiée, et se limite à mesurer le niveau de
pression acoustique délivré par le même transducteur dans le conduit auditif du
patient.
SENNHEISER
Propose des solutions dans le domaine du son et notamment celui des casques.
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EXPOSANTS
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3D PRO
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HYPERSOUND HEARING
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ACUITIS
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INTERSON PROTAC
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AMPLIFON
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IPA TECHNOLOGIES
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ANNUAIRE FRANÇAIS D’AUDIOPHONOLOGIE/AUDITION-TV
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IPRO
AREMA
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IVOIRNET
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ASSO. FRANCE ACOUPHÈNES
■
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KREOS
ASSURANCES BAILLY AIDES AUDITIVES
■
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KRYS AUDITION
AUDIKA
■
■
L’OUÏE MAGAZINE
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AUDILAB
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LES CAHIERS DE L’AUDITION
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AUDIO 2000
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LUZ AUDIO
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AUDIO INFOS
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MARK’ASSUR (DEURONA SAS)
■
AUDIOFILS
■
NEWSON
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AUDITION CONSEIL
■
OPTICAL CENTER
■
AUDITION MUTUALISTE
■
PRODITION
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AUDITIONSANTÉ
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RAPID SHAPE
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AUDITIONSOLIDARITÉ
■
RAYOVAC FRANCE
■
AUDYX
■
SCR ELECTRONIQUES
■
BIOTONE TECHNOLOGIE
■
SENNHEISER
■
BUCODES SURDIFRANCE
■
SIGNIA - SOLUTIONS AUDITIVES SIEMENS
■
CDA (CENTRALE DES
AUDIOPROTHÉSISTES)
■
SMART OPTICS SENSORTECHNIK
COCHLEAR FRANCE
■
■
SMS AUDIO ELECTRONIQUE
COLLÈGE NATIONAL D’AUDIOPROTHÈSE
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SOLUSONS
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COSIUM
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SONANCE AUDITION
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ENTENDRE
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SONOVA
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FNEA
■
STARKEY FRANCE
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GN HEARING
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UNSAF
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GN OTOMETRICS
■
VARTA MICROBATTERY
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HANSATON
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VIBRANT MED-EL HEARING TECHNOLOGY
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HEARWEAR PROJECT-AUDITIEN
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WIDEX
Les Exposants
EXPOSANTS 2016
EXPOSANTS
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ANNUAIRE FRANÇAIS D'AUDIOPHONOLOGIE/AUDITION TV
Annuaire professionnel édité par OCEP EDITIONS.
■
ASSOCIATION FRANCE ACOUPHÈNES
Association pour l'information des personnes affectées par les acouphènes.
■
AUDIO INFOS
Revue professionnelle destinée aux audioprothésistes et à toute la filière.
■
AUDIOFILS
Fournit une gamme d’accessoires et de solutions d’accessibilité auditive pour les
lieux publics.
■
AUDITIONSOLIDARITÉ.ORG
Association œuvrant pour le bien-être auditif auprès des populations sensibles
ou défavorisées à travers le monde.
■
Le Congrès des Audioprothésistes Français
2017
se déroulera
du vendredi 24 au dimanche 26 mars
Congrès 2017
Les Partenaires
PARTENAIRES 2016
au Palais des Congrès de Paris.
BUCODES-SURDIFRANCE
Défend les intérêts des devenus-sourds et malentendants.
■
COLLEGE NATIONAL D’AUDIOPROTHÈSE
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L'OUÏE MAGAZINE
Magazine de la filière audition destiné aux audioprothésistes.
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LES CAHIERS DE L'AUDITION
La revue du Collège National d'Audioprothèse distribuée sans abonnement à
l'ensemble des audioprothésistes français.
Plus de 2 500 congressistes et visiteurs français et étrangers sont attendus. Une
soixantaine d'exposants présenteront leurs produits et services dans un hall
d’exposition de 5 000 m2.
Renseignements et inscription auprès du Groupe SPAT SAS :
Tél : +33 (0)1 44 26 26 26
PARTENAIRES
2017
158
159
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Siège social :
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11, rue de Fleurus
75006 PARIS - France
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E-mail : [email protected]
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www.unsaf.org
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Président :
Luis GODINHO
Vice-Présidents :
Patrick ARTHAUD
Eric BIZAGUET
Christine DAGAIN
Secrétaire
Général :
Brice JANTZEM
Secrétaire Général
Adjoint :
Anne DUCROCQ
Trésorier :
Hervé PICOLLET
Trésorier adjoint :
Alain ROSETTE
L’UNSAF à votre écoute
Les Notes
SYNDICAT NATIONAL DES AUDIOPROTHESISTES
Chargée de l’organisation
du Congrès :
Christine DAGAIN
Adjointe de l’organisation
du Congrès :
Karen GINISTY
Chargée des relations avec
les adhérents Unsaf :
Stéphanie PASI
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NOTES
UNSAF
160

Les A teliers - UNSAF - Syndicat National des Audioprothésistes

Transcription

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