demande d`autorisation de sortie de territoire

Fédération Française de Rugby - Comité du Languedoc
Comité départemental de
Rugby de l’Hérault
Maison Départementale des Sports
Zac Pierresvives – Esplanade de l’égalite
BP 7250 - 34086 Montpellier Cedex 4
DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE DE
TERRITOIRE
Doit parvenir au comité au moins 1 mois avant la date officielle de sortie
CLUB OU COMITE DEMANDEUR : …………….………………………………….
Représenté par M. ou Mme : ……..…………………..…………..……………………….…………………….
Adresse : ………………………………………………………….………………………………………..………
Tél : …………..…………………………………………. Mail : ………………………………………………….
Sous couvert de son Président, M. : ……………..……………Tél ou mail :…………………………………
Demande l’autorisation de se rendre à un tournoi à :
…………………..………..………..……………………..
Le (date) ……………………………………..
Nom du tournoi : ………………………………………………………………………….……………………….
Niveau du Tournoi : International National TerritorialDépartemental
Lieu(x) et horaires du tournoi :
Stade(s) : ………………………………………………………………...………………………………………...
Heure de début : ………….…… Heure de fin : ………………….
Catégories concernées :
Moins de 8 
Moins de 10 
Moins de 12
Moins de 14 

COMITE DEPARTEMENTAL DE RUGBY DE L’HERAULT
Demande reçue le :
Avis Favorable : □
Avis défavorable □
Date :
Tampon :
Document à retourner à [email protected]
Site internet : http://www.cd34-rugby.com/index.php
Email: [email protected]