Belley - Samphi
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Belley - Samphi
BULLETIN d’ADHESION 2016 / 2017 à l’Athlétique Sport Aixois – CULOZ (ASA-CULOZ) NOM de l’ADHERENT ………………………………………… / sexe : F ou M (entourer F ou M) PRENOM ……………………………………………………….. / nationalité ……………… date de naissance …………………………………. / lieu de naissance …………………………………………………. profession (mineurs = celle des parents) …………………………………………………….... adresse postale ………………………………………………………………....................................................... ……………………………………………….……code postal _ _ _ _ _ ville : ……………………………… Téléphone (s) : en cas d’urgence _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nom : …………………….. N° : ………………. – Nom : …………………..……. N° : ………………….. adresse Email (complète et écrite très lisiblement) …………………………………………@………...……………… OBLIGATION de donner une adresse Email : la fédération enverra directement la licence 2017 à cette adresse – à imprimer dès réception - si ancien adhérent n° de la licence ……………………………. LICENCE ADHERENT ENCADREMENT (dirigeants-entraîneurs-officiels non compétiteurs) cotisation 130 € néant * pour une demande de facture, elle sera envoyée par Email - cocher la case suivante : L’adhésion à l’ASA-Belley sera effective après la remise du dossier complet comprenant : 1- le bulletin d’adhésion dûment rempli 2- la cotisation annuelle 3- le certificat médical joint (à compléter) 4- le règlement intérieur signé lors d’une séance d’entraînement ou bien envoi à : SAM’PHI, 135 rue des marmottes, 73100 AIX-LES-BAINS COTISATION ANNUELLE Règlement : par chèque bancaire à l’ordre de l’ASA-BELLEY Règlement forfaitaire pour l’année (du 01/09/2016 au 31/08/2017) - non remboursable sauf cas de force majeure justifié. * possibilité de payer en 2 fois : remise des 2 chèques (75+75) au moment de l’inscription retraits : à l’inscription et en février 2017 * tarifs réduits : 140 € pour un 2ème adhérent de la même famille à l’ASA-Belley – 130 € pour un 3ème. * « carte m’ra » = aide de 30 € pour les jeunes scolarisés de 16 à 25 ans (se renseigner auprès du secrétariat de son établissement scolaire). Au moment du règlement, préciser le numéro de sa « carte m’ra » : …………………………… * autres possibilités d’aides : chèques vacances / coupons-sport / Comités d’Entreprise / Amicales… * sur présentation de la licence 2016 : réductions aux magasins partenaires - à voir sur le site -. AUTORISATION, obligatoire pour les mineurs Je soussigné (no m, p rénom : père, mère ou tuteur) ………………………..……………profession …………………….. autorise l’enfant ………………..…………….……….… (nom, prénom), élève à ……….….……..……/ ……. (éco le/classe) à pratiquer l’Athlétisme, entraînements et compétitions, avec l’A.S.Aix- les-Bains. Je certifie avoir fourni un certificat médical ( moins de 3 mois) de non contre indication où devra être mentionnée également la précision suivante : ‘ pratique de l’athlétisme en compétition ‘