Bulletin d`inscription

Bulletin d’inscription
opération un bus pour un campus
printemps 2016
Je suis :
Monsieur
Madame
Prénom : ……………………………………………………………………………………………..........................................……
Nom : ……………………………………………………………………………………………….........................................………
Email : ………………………………………………………………………….........................................…………………………..
N° de tél : …………………………………………………………………..................................…….………………………………
Date de naissance : …………………………………………………………………………….........................................…….
Etudiant boursier *
Etudiant non boursier parrainé par ………………………………………….....................................................
N° de la personne à joindre en cas d’urgence : ………………………………….........................................……..
Activité (1case à cocher) :
Ski
Snowboard
Niveau : Débutant
Non-débutant
Départ en car depuis (1case à cocher) :
Orléans
Tours
Tous les champs sont à remplir, le mail étant impératif pour recevoir votre confirmation d’inscription.
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Certifie avoir pris connaissance et approuve les conditions générales et particulières d’inscription
et d’assurance figurant dans la rubrique CGI /assurance du site : www.un-bus-pour-un-campus.com.
J’adresse à mon CROUS, dont les coordonnées sont rappelées sur le site :
- Le règlement par chèque libellé à l’ordre de :
« Monsieur l’Agent comptable du Crous de … (en précisant votre Crous d’appartenance) »
d’un montant de :
215 € pour les étudiants boursiers.
280 € pour les étudiants non boursiers.
- La copie de la carte d’étudiant.
- L’attestation de bourse en cours de validité (pour les étudiants boursiers).
Signature :
* Chaque étudiant boursier a la possibilité de parrainer un étudiant
non boursier dans la limite de 10 étudiants non boursiers par Crous.
Les inscriptions devront s’effectuer simultanément.