ivari-Anti-Money Laundering -F-1

Vérification de l’identité dans le cadre de la lutte contre
le blanchiment d’argent ivari
Janvier 2016
géré par CI Investments Inc.
Vérification de l’identité et détermination de tiers et d’étrangers politiquement vulnérables ivari
Prénoms, initiale(s) et nom du proposant ou du propriétaire de contrat
Numéro de la proposition ou du contrat
La Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes exige que l’identité des clients soit vérifiée et que l’existence et la participation de tout
tiers soient déterminées. Par conséquent, le présent formulaire doit être rempli.
S’il vous faut plus d’espace pour une des sections ci-dessous, veuillez remplir un exemplaire additionnel du formulaire.
Combien d’exemplaires du présent formulaire ont été remplis pour cette proposition ou ce contrat?
#
1. Vérification de l’identité (section obligatoire)
1.1 Particulier, propriétaire unique d’une entreprise ou signataire autorisé d’un ou d’une société/partenariat/organisme sans but lucratif/autre entité
sans personnalité morale
Fournir les renseignements demandés ci-dessous si le proposant/propriétaire de contrat entre dans l’une des catégories ci-dessus. Se reporter à l’original du passeport canadien
non expiré, du certificat de naissance, du permis de conduire ou d’un document délivré par un gouvernement fédéral, provincial ou territorial du Canada pour cette personne.
Nom
(prénom, initiale(s), nom de famille)
Date de naissance
(j/m/a)
Genre de document
Numéro du document
Pays/province de
délivrance
Proposant/propriétaire 1
Profession/activité principale
Adresse
Proposant/propriétaire 2
Profession/activité principale
Adresse
Proposant/propriétaire 3
Profession/activité principale
Adresse
1.2 Société
Fournir les renseignements demandés ci-dessous si le proposant/propriétaire de contrat est une société. Des recherches pour déterminer l’existence de la société seront effectuées.
Prière de joindre la résolution de société, s’il y a lieu, et des copies papier de tout autre document pertinent sur la société.
Nom de la société
Activité principale
Numéro d’enregistrement de la société
Date de constitution de la société (j/m/a)
Pays/province de constitution de la société
1.3 Conseil d’administration (le nom de tous les administrateurs est exigé)
Fournir les renseignements demandés ci-dessous si le proposant/propriétaire de contrat est une société. S’il s’agit d’une société sans but lucratif, remplir la section 1.7 au lieu de
de la section ci-dessous.
Nom
(prénom, initiale(s), nom de famille)
Administrateur 1
Administrateur 2
Administrateur 3
Administrateur 4
Administrateur 5
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Profession
Vérification de l’identité et détermination de tiers et d’étrangers politiquement vulnérables ivari (suite)
1.3 Conseil d’administration
(suite)
Si vous n’avez pu obtenir les renseignements d’un des administrateurs, veuillez expliquer pourquoi ci-dessous :
1.4 Partenariat
Fournir ci-dessous les renseignements demandés sur le partenariat. Prière de joindre une Attestation de fonction, s’il y a lieu, et des copies papier de tout autre document pertinent,
tel qu’un contrat de société, article d’assocations, déclaration de fiducie, etc.
Nom
Activité principale
Numéro d’enregistrement
Pays/province de délivrance
Genre de document
1.5 Organisme sans but lucratif (constitué en société ou non)
Fournir ci-dessous les renseignements demandés sur l’organisme sans but lucratif. Prière de joindre une Attestation de fonction, s’il y a lieu, et des copies papier de tout autre
document pertinent, tel qu’un contrat de société, article d’assocations, déclaration de fiducie, etc.
Nom
Activité principale
Sollicite des contributions du public?
Enregistré auprès de l’Agence du revenu du Canada?
 Oui

 Non
Oui
Numéro d’enregistrement
 Non
1.6 Entité sans personnalité morale
Fournir les renseignements demandés ci-dessous. Prière de joindre une Attestation de fonction s’il y a lieu, tel qu’un contrat de société, article d’assocations, déclaration de fiducie, etc.
Nom
Cocher si l’entité est une :
Profession/activité principale
 Succession
 Fiducie
Date d’établissement de l’entité (j/m/a)
Genre de document
Pays/province où l’entité a été établie
1.7 Propriétaires de société/associés dominants/administrateurs d’organismes sans but lucratif
À remplir pour toutes les personnes qui détiennent ou contrôlent directement ou indirectement 25 % ou plus d’une société ou d’un partenariat et tous les
administrateurs d’un organisme sans but lucratif.
Prénoms et nom
Profession
 Propriétaire de société
 Associé dominant
 Administrateur d’organisme sans but lucratif
Adresse
Prénoms et nom
Profession
 Propriétaire de société
 Associé dominant
 Administrateur d’organisme sans but lucratif
Adresse
Prénoms et nom
Profession
 Propriétaire de société
 Associé dominant
 Administrateur d’organisme sans but lucratif
Adresse
Prénoms et nom
Profession
 Propriétaire de société
 Associé dominant
 Administrateur d’organisme sans but lucratif
Adresse
Si vous n’avez pu obtenir les renseignements d’une des personnes ci-dessus, veuillez expliquer pourquoi ci-dessous :
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Vérification de l’identité et détermination de tiers et d’étrangers politiquement vulnérables ivari (suite)
2. Détermination de tiers (section obligatoire)
Existe-t-il un tiers en ce qui concerne ce contrat ou est-ce qu’un tiers paiera pour le contrat ou aura l’usage de la valeur du contrat ou y aura accès?

Oui

Non
Voici quelques exemples de tiers :
• Liquidateur
• Mandataire (procuration)
• Payeur
• Cessionnaire ou fiduciaire
Nom
Profession/activité principale
Date de naissance (j/m/a)
Genre de tiers
Lien avec le proposant/propriétaire de contrat
Genre de tiers
Lien avec le proposant/propriétaire de contrat
Adresse
S’il s’agit d’une société : numéro d’incorporation et pays/province de constitution de la société
Nom
Profession/activité principale
Date de naissance (j/m/a)
Adresse
S’il s’agit d’une société : numéro d’incorporation et pays/province de constitution de la société
Si vous n’avez pu obtenir de renseignements sur un tiers, veuillez expliquer pourquoi ci-dessous :
3. Détermination d’étrangers politiquement vulnérables (section obligatoire)
Remplir cette section si le proposant/propriétaire de contrat est un particulier.
Au mieux de la connaissance du proposant/propriétaire de contrat, est-ce que le proposant/propriétaire de contrat ou un de ses proches parents (en vie ou décédé) occupe ou a déjà
 Oui  Non
occupé un des postes suivants dans un pays ou au nom d’un pays autre que le Canada?
1.
2.
3.
4.
5.
membre du conseil exécutif d’un gouvernement
président d’une société d’État ou d’une banque d’État
sous-ministre ou un niveau hiérarchique similaire
ambassadeur ou attaché ou conseiller d’un ambassadeur
chef ou président d’un parti politique représenté dans une législature
6.
7.
8.
9.
10.
chef d’État ou chef de gouvernement
responsable d’une agence gouvernementale
juge
officier militaire ayant le grade de général ou un grade supérieur
membre d’une législature
Remarque : Par proche parent, on entend le conjoint (mariage ou union civile) ou le conjoint de fait, les enfants, les beaux-fils/belles-filles (non le gendre ni la bru),
les frères/soeurs, les demi-frères/demi-soeurs, les frères/soeurs par alliance du proposant, les parents biologiques/adoptifs ou le conjoint du père ou de la mère du proposant,
les parents biologiques/adoptifs ou le conjoint du père ou de la mère du conjoint (mariage ou union civile) ou conjoint de fait du proposant.
Prénoms et nom du proposant ou du propriétaire
de contrat
Nom
(prénom, initiale(s), nom de famille)
Étranger politiquement vulnérable 1
Étranger politiquement vulnérable 2
Étranger politiquement vulnérable 3
Étranger politiquement vulnérable 4
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Lien avec le proposant
Poste occupé (indiquer
tous les numéros de la
liste qui s’appliquent)
Pays où la
personne a
occupé le poste
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4. Source du paiement (section obligatoire)
Fournir la source de paiement pour cette proposition/ce contrat. (Sélectionner toutes les réponses qui s’appliquent.)
salaire ou revenu gagné
fonds empruntés
 prestation de décès ou succession




épargne du proposant/propriétaire de contrat
revenu de régime de retraite
 fonds hérités
revenu d’entreprise
fonds constitués par voie de don
 prestations sociales
compte de placement existant
vente d’une propriété
 autre (préciser ci-dessous)




5. Déclaration du proposant/propriétaire de contrat (section obligatoire)
À ma connaissance, les réponses et les renseignements fournis sur le présent formulaire sont exacts et complets.
Signature du proposant/propriétaire de contrat (inscrire le titre du signataire autorisé, s’il y a lieu)
Date (j/m/a)
X
Signature du proposant/propriétaire de contrat (inscrire le titre du signataire autorisé, s’il y a lieu)
Date (j/m/a)
X
Signature du proposant/propriétaire de contrat (inscrire le titre du signataire autorisé, s’il y a lieu)
Date (j/m/a)
X
6. Attestation du conseiller (section obligatoire)
Je, le conseiller, confirme que tous les renseignements sur l’identification fournis sur le présent formulaire correspondent aux renseignements indiqués sur l’original des pièces
d’identité qui m’ont été montrées. Je confirme aussi que j’ai revu tous les renseignements que contient ce formulaire avec le proposant/propriétaire de contrat et qu’à ma
connaissance, sauf indication contraire ci-dessous, ces renseignements sont exacts et complets.
 Je, le conseiller, soupçonne qu’un tiers non divulgué est en cause dans le présent contrat.
Détails
Nom du conseiller
Signature du conseiller
Numéro de distributeur/représentant
Date (d/m/y)
X
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Sur réception de la présente demande, CI établira un dossier dans lequel se trouveront des renseignements personnels vous concernant en rapport avec la présente demande
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tirés du présent formulaire ainsi que de tout autre formulaire connexe, ou obtenus de votre représentant et (ou) de toute autre personne ou organisation citée à l’appui de votre
demande. Ces renseignements seront utilisés aux fins du service et de l’administration de la présente demande ainsi qu’à toute autre fin précisée aux présentes, et ils pourraient
être divulgués à votre représentant désigné aux fins susmentionnées. Votre numéro d’assurance sociale sera utilisé pour les déclarations fiscales requises dans le cadre de la
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effet à l’attention du Responsable de la protection des renseignements personnels de CI Investments Inc. au 151, rue Yonge, 8e étage, Toronto (Ontario) M5C 2W7. En remplissant et en
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