mutualite liberale hainaut - ouest

MUTUALITE LIBERALE HAINAUT - OUEST
Rue Childéric 13/15
7500
Tournai
N° entreprise : 411.755.694
Tél. 069/34.38.00
Fax 069/21.67.20
E-mail :[email protected]
Website :www.mutualiteliberale-ho.be
ATTESTATION DE CONSULTATION
D’UN ACUPUNCTEUR
Collez ici une vignette
N° de compte : __ __ __ / __ __ __ __ __ __ __ / __ __ - Tél. fixe : …………………….. GSM : ……………….
A remplir par le dispensateur
Nom et prénom du patient : ………………….………………………………….……………………
Dates des consultations
Montant perçu
N° d’enregistrement professionnel : …………………………………………………………………
Membre de l’A.B.M.A. ou de la B.A.F. (1)
Signature et cachet du dispensateur :
Fait à …………………………………,le ………./………./…………….
(1) Biffer la mention inutile
Conditions d’intervention voir verso Æ
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Conditions d’intervention
Médecines alternatives
Homéopathie
La Mutualité Libérale rembourse 25% du prix d’achat des médicaments homéopathiques prescrits par un
médecin et délivrés par une officine agréée. Un maximum de 125 € par an et par bénéficiaire sera pris en charge.
Formalités et conditions :
- fournir la preuve de paiement nominative de l’achat de médicaments homéopathiques chez un
pharmacien agréé (attestation BVAC).
Ostéopathie et chiropractie
Nous octroyons une intervention de 10 € par séance chez un ostéopathe ou un chiropracteur avec un maximum
de 6 séances par année civile pour les isolés et de 12 séances pour les ménages. Le traitement doit être effectué
par un prestataire dont la formation est reconnue par l’Union Professionnelle des Ostéopathes de Belgique ou
l’Union Belge des Chiropracteurs.
Formalités et conditions :
- l’intervention est accordée sur base du reçu délivré par votre ostéopathe ou votre chiropracteur.
Acupuncture
Un remboursement de 10 € par séance avec un maximum de 5 séances par an et par personne est octroyé
pour les consultations d’acupuncture. L’acupuncteur doit être membre d’une association professionnelle
reconnue et agréée par la Mutualité Libérale, à savoir, soit l’Association Belge des Médecins
Acupuncteurs, soit la Belgian Acupunctors Federation.
Formalités et conditions :
- le remboursement est obtenu sur présentation du formulaire délivré par nos soins et complété par
votre acupuncteur.
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