Formulaire adhésion saison 2016-2017

Bulletin d’adhésion
Saison 2016-2017
ASSURANCE
(du 1 septembre 2016 au 31 Aout 2017)
er
 La garantie « Responsabilité Civile » (RC)
(obligatoire, elle est incluse à la licence Discopathes)
NOM ______________________________Prénom __________________________
Né(e) le ______ / ______ / __________
F 

 La garantie « Indemnisation des Dommages Corporels
M 
Adresse_____________________________________________________________

(optionnelle, mais recommandée : + 1€)
 (portable) _____/_____/_____/_____/_____
 La garantie « IA Sport » (optionnelle, + 11.65€)

Courriel ____________________________________@_______________________
DIVERS
Je souhaite adhérer pour la saison 2016/2017 à l’Association

Discopathes Dijon Disc Golf
+ 18€ Disque PDGA+ mini marqueur avec n° de membre

(pour les nouveaux adhérents PDGA uniquement)
LOISIR

+38€ abonnement à « Disc Golf Magazine »
(par courrier – 4n°/an)


A fournir avec votre règlement :
-
Ce formulaire rempli et signé
1 certificat médical autorisant la pratique du disc golf en compétition ou en loisir
selon votre choix de licence
1 autorisation parentale pour les juniors (-18 ans)
Cette licence permet seulement d’assister aux entrainements et aux challenges interclub, elle
inclut l’adhésion FFDF (loisir).

Licence loisir, tout âge (tarif : 45 € dont 3.5€ pour RC)


Licence loisir junior (tarif 30€ dont 3.5€ pour RC)

-
COMPETITION (Challenges, NT, FDGC)
Date :
Cette licence inclut l’adhésion FFDF (joueur) ainsi que l’adhésion PDGA.
 Licence joueur Pro (tarif 80€ dont 3.5€ pour RC)

 Licence joueur Am (tarif 70€ dont 3.5€ pour RC)

 Licence junior <18 ans (tarif 55€ dont 3.5 pour RC)

Signature :
 Paiement de préférence par virement bancaire
Crédit Agricole de Champagne Bourgogne
IBAN : 76 1100 6210 2752 1071 4756 036
Bic AGRIFRPP810
11006
21027
52107147560
Code banque Code Guichet Numéro de compte
COMPLEMENT DISCGOLF
36
Clé
Si vous possédez déjà une licence FFDF Ultimate valide et que vous souhaitez prendre un
complément DISC GOLF chez les Discopathes :
 Licence joueur Am ou junior (tarif 20€)

 Licence joueur Pro (tarif 30€)

 Règlement par chèque possible. Libellé à l’ordre de Discopathes Dijon
Disc Golf et à retourner PAR COURRIER
Association Discopathes Dijon Disc Golf
Erika LAGASSE
15 rue du Docteur Chauveau 21000 Dijon