mairie de l`etang-la-ville (yvelines) demande d`autorisation de sortie

MAIRIE DE L’ETANG-LA-VILLE
(YVELINES)
DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE DE TERRITOIRE
METROPOLITAIN POUR MINEUR DE NATIONALITE FRANCAISE
PRINCIPE :
L'autorisation de sortie de territoire est un document qui permet à un mineur de voyager dans un pays de
l'Union européenne sans être accompagné de l'un de ses parents (ou d'une personne titulaire de l'autorité
parentale).
Cette autorisation ne comporte pas de photo d'identité. Elle n'a de valeur que présentée avec la carte
nationale d'identité.
DANS QUELS CAS PEUT-ON L’OBTENIR ?
Le mineur doit être de nationalité française et remplir les conditions suivantes :
•
L'enfant voyage sans l'un de ses parents.
• Il possède une carte nationale d'identité en cours de validité.
• Il ne possède pas de passeport.
A noter : Un passeport personnel en cours de validité permet au mineur de voyager hors de France sans avoir
besoin de présenter un autre document.
DESTINATIONS CONCERNEES :
L'autorisation de sortie de territoire permet à l'enfant de se rendre :
• soit dans un pays de l'Union européenne,
• soit dans un département d'outre-mer (DOM).
Si l'enfant reste en France métropolitaine (y compris la Corse), l'autorisation de sortie de territoire n'est pas
exigée.
Par ailleurs, si l'enfant voyage en dehors de l'Europe, il doit obligatoirement posséder un passeport.
QUI PEUT FAIRE LA DEMANDE?
La demande peut être faite par l'une des personnes qui détient l'autorité parentale (père, mère, tuteur),
laquelle doit se rendre personnellement en mairie.
PIECES A FOURNIR (les originaux doivent être présentés) :
le formulaire dûment rempli
une pièce d'identité du représentant légal effectuant la demande,
la carte nationale d'identité (en cours de validité) du mineur français,
le livret de famille tenu à jour (si pas de livret de famille : l'acte de naissance de l'enfant).
un justificatif de domicile de moins de 3 mois (liste non exhaustive : quittance de loyer,
facture EDF, de téléphone...),
s’il y a lieu, la décision de justice (jugement de divorce ou de séparation) statuant sur
l'exercice de l'autorité parentale ou la délibération du conseil de famille désignant le tuteur.
DELAIS D’OBTENTION :
2 à 3 jours.
MAIRIE DE L’ETANG-LA-VILLE
(YVELINES)
DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE DE TERRITOIRE
METROPOLITAIN POUR MINEUR DE NATIONALITE FRANCAISE
Je soussigné(e) ___________________________________________________________________________________
Né(e) le___________________________________________à______________________________________________
Demeurant à 78620 L’ETANG-LA-VILLE : ______________________________________________________________
Agissant en qualité de (1) :
père
mère
parent investi du droit de garde
tuteur
Déclare sur l’honneur (1) :
I – Pour un enfant issu d’un couple marié :
Être investi(e) de l’autorité parentale et n’être ni divorcé(e), ni séparé(e) de corps, ni en instance de
divorce ou de séparation de corps
II- Pour un enfant issu d’un couple divorcé ou séparé de corps ou en instance de divorce ou de séparation de
corps :
Être investi(e) de l’autorité parentale conjointement avec l’autre parent
Être investi(e) seule de l’autorité parentale
III- Pour un enfant issu d’un couple non marié :
Être investi(e) de l’autorité parentale conjointement avec l’autre parent
Être investi(e) seule de l’autorité parentale
Et autorise le mineur :
Nom : ___________________________________________________________________________________________
Prénoms : _______________________________________________________________________________________
Né(e) le : _____________________________________ à : _______________________________________________
A se rendre à l’étranger, dans le pays suivant : _______________________________________________________
Du : ________________________________________ au : ________________________________________________
L’Etang-la-Ville, le ___________________
Signature :
Renseignements :
CNI
n° : _______________________________________________
Délivrée le : ________________________________________
Par : ______________________________________________
Livret de famille
Acte de mariage n° : _________________________________
Etabli le : __________________________________________
A : ________________________________________________
(1) cocher la / les mention(s) correcte(s)