Choix de la procédure

Activité –AFDN - Région : Alpes Maritimes
Thème
La chirurgie bariatrique épisode II : le point de vue du chirurgien
Date
Jeudi 11 Décembre 2014
Nombre de
participants
33 Participants
Réunion ouverte aux nouveaux diplômés 2014
Résumé
Dernière réunion de l’année 2014.
Intervention du chirurgien Dr Imed BEN AMOR : intérêts et limites de la chirurgie barriatrique,
pourquoi en préconiser une plutôt qu un autre ?
Après une présentation des différentes techniques et des indications et contre-indications de celle-ci,
une vidéo d’une opération a été projeté (opération par le chirurgien+ opération par robot).
Ce sujet vient compléter la présentation de la ré alimentation post chirurgie que nous avions
développé lors d’une précédente réunion dans le 06 en 2014.
Cette intervention est complétée par celle d’Audrey BOISSIN, ingénieur en impédancemétrie
(intérêt de conserver la masse maigre dans ce type de chirurgie).
Une explication très claire sur le principe du fonctionnement de l’impédancemétre.
La soirée se termine autour d’un buffet offert , par la société Inbody, et par la mise à disposition
d’impédancemètre, à tester
Informations AFDN
-
-
-
lettre de l’UIPARM sur la réingénierie des études au différents ministères en questions :
situation bloquée pour tous les professionnels de santé pour le moment. Requête faite par le
biais de ce courrier.
création de la fédération française de nutrition : regroupement des sociétés savantes de
nutrition, associations dont AFDN, pharmaciens et médecins. Objectif : être plus représentatif
au niveau national et international pour défendre cause commune.
création de RESTAU’CO : regroupement d’associations de restauration collective
site Internet en cours de modernisation
Les indications de la chirurgie bariatrique
Dr IMED BEN AMOR
Service de Chirurgie Digestive et Transplantation Hépatique, Hôpital l’Archet 2, Centre Hospitalier Universitaire de Nice,
Pôle Digestif Université de Nice Sophia Antipolis
Unité INSERM U895
Le plan
1
La chirurgie de l’obésité : pourquoi?
La prise en charge du patient obèse morbide
Les indications
Le chemin du patient
Les procédures bariatriques
Quelle opération pour quel patient?
Conclusions
L’obésité
2
Obésité : IMC = poids (kg) / taille (m)2 > 30
Classification
IMC en kg/m²
Normal
18,5-24,9
Surpoids
25-29,9
Obésité
Classe 1
Classe 2
Classe 3
≥ 30
30-34,9
35-39,9
≥ 40
super-obésité
≥ 50
Modérée
Sévère
Morbide
L’obésité
3
L’obésité en France
6,9 millions
1,2%
Obepi 2012
Le problème
4
L’obésité est une maladie
Le problème
5
Obésité et risque de mortalité
Calle et al NEJM 1999
Le problème
6
Obésité et risque de mortalité
Maladie cardiovasculaires
Calle et al NEJM 1999
Cancers
Le problème
7
Obésité et qualité de vie
Contrôles
Obèses morbides
N’Guyen Ann Surg 2009
Le problème
12
La qualité de vie
Contrôles
Obèses morbides
N’Guyen Ann Surg 2009
Le problème
8
Les traitements médicaux
Globalement inefficaces
Reprise de poids
2 points de IMC
Dasinger et al Ann Int Med 2007
Le problème
9
La chirurgie bariatrique
Seul moyen thérapeutique « efficace » à long terme sur:
L’excès de poids
Les comorbidités
L’espérance de vie
La qualité de vie
Le problème
10
L’excès de poids
Sjöström et al NEJM 2004
Le problème
11
Les comorbidités
L’effet préventif vs DT2
Diététique
Chirurgie
Sjöström et al NEJM 2004; Carlsson NEJM 2012
Le problème
13
L’espérance de vie
Sjöström et al NEJM 2007
Le plan
14
La chirurgie pour l’obésité : pourquoi?
La prise en charge du patient obèse morbide
Les indications
Le chemin du patient
Les procédures bariatriques
Le choix de la procédure
Conclusions
Le pré requis
15
Prise en charge médicale spécialisée d’un an au
moins.
Approches complémentaires
diététique
activité physique
prise en charge des difficultés psychologiques
traitement des complications
Le patient doit s’engager à un suivi médical
prolongé.
HAS 2009
Les indications
16
HAS 2009
• patients avec un IMC > 40 kg/m²
• Patients avec un IMC > 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité
susceptible d’être améliorée après la chirurgie :
• hypertension artérielle
• désordres métaboliques sévères (diabète de type 2)
• stéatohépatite non alcoolique
• syndrome d’apnées du sommeil
• maladies ostéoarticulaires invalidantes
HAS 2009
S Métabolique
Les indications
17
HAS 2009
• en deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel,
diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 12 mois
• bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise
en charge préopératoire pluridisciplinaire
• ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à
long terme
• dont le risque opératoire est acceptable
• Âge > 18 ans (< 60 ans)
HAS 2009
Les contre-indications
18
HAS 2009
• Patients n’acceptant pas un suivi multidisciplinaire post-opératoire
• Absence de prise en charge médicale préalable identifiée
• Troubles cognitifs ou mentaux sévères
• Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire
• Dépendance à l’alcool et aux substances psycho-actives licites et illicites
• Maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme
• Contre-indications à l’anesthésie générale.
• Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires.
HAS 2009
Les contre-indications
19
HAS 2009
• Grossesse
• Hypertension Portale
- NASH, ATC alcoolisme
- Cirrhose chez l’obèse: problème thérapeutique
- Risque hémorragique majeur: varices oesogastriques, Vx Court .
• Mauvais état dentaire (temporaire)
• Carences nutritionnelles (temporaire)
- Fréquence des carences nutritionnelles chez obèse: 25%
HAS 2009
Le bilan préopératoire
20
Patient obèse
Chirurgien
IMC > 35
Parcours, Techniques, les risques, la motivation, le suivi
Endocrinologue
Diététicien
Gastroentérologue
Psychiatre
IMC - PA
Bilan surrénalien, thyroïdien
Carences (Fer, B1, D, B12)
Comorbidités métaboliques
(Dyslipidémies, DT2, CRP)
Etat nutritionnel
Education alimentaire
Fibroscopie
RGO, HI, HP+
Psychoses graves
TCA
Concertation Pluridisciplinaire
CI à la chirurgie
Feu rouge
Réorientation
Feu vert
Feu orange
Le bilan préopératoire
21
Feu vert
Pneumologue
SAOS
insuffisance respiratoire
Anesthésiste
réanimateur
Cardiologue
HTA
Insuffisance cardiaque
Risque thromboembolique
Risque opératoire
Elevé
Acceptable
CI à la chirurgie
Réorientation
Chirurgien
Choix de la technique
Feu orange
Le plan
22
La chirurgie pour l’obésité : pourquoi?
La prise en charge du patient obèse morbide
Les indications
Le chemin du patient
Les procédures bariatriques
Le choix de la procédure
Les procédures bariatriques
Anneau
SG
GBP
DBP SD
Restriction
Malabsorption
Dumping - Goût
Effets sur la faim et la satiété
Effets métaboliques (incrétines)
Les procédures bariatriques
Données PMSI 25000 procédures /an
(données PMSI)
Sleeve
Anneau Gastrique
Gastric Bypass
12500
10000
7500
5000
2500
Années
11
20
10
20
09
20
08
20
07
20
06
20
05
0
20
Nb d'acte / an
15000
Le choix de la procédure
Les facteurs à prendre en compte
• Le risque opératoire
• Perte de poids
• Les comorbidités métaboliques (DT2, Syn Mét)
• IMC (>50 superobésité)
• Comportement alimentaire
• Le RGO
Le choix de la procédure
Mortalité postopératoire
Méta-analyse chirurgie bariatrique (dès 1990) (80000 pts)
Postopératoire 0.28 %
à 2 ans 0.35 %
Anneau 0.01 % - Sleeve 0.19 % - GBP 0.3-0.4% - DBP 1,3%
Risque opératoire
Buchwald H. Surgery 2007; Flum DR. JAMA 2005; Brethauer S SOARD 2011.
.
Le choix de la procédure
Mortalité postopératoire
Facteurs de risque
Sexe
(homme risque > 3.7 %)
Causes
EP
Infarctus du myocarde
Âge (> 60 ans)
(mortalité 4.8 % à 30 jrs)
Insuffisance respiratoire
IMC (> 50)
Péritonite postopératoire
Expérience du chirurgien
(< 50 cas / an)
Buchwald H. Surgery 2007; Flum DR. JAMA 2005
75%
Le choix de la procédure
Morbidité postopératoire
Carlin AM Ann Surg 2013
Choix de la procédure
Le risque opératoire
IMC, Age, Sexe, comorbidités (insuffisance respiratoire, cardiaque et rénale)
Le risque opératoire
Normal
Elevé
Anneau
SG
Risque opératoire
diminué
2nd temps
GBP, SD
Perte de poids
Les comorbidités métaboliques(DT2, SM)
IMC (>50 superobésité)
Comportement alimentaire
L’âge
La grossesse
Le RGO
Le choix de la procédure
La perte de poids
Procédure (réf)
Perte pondérale
(% de l’excès de poids)
Anneau (1)
46,2
Sleeve gastrectomie
47,3
Gastric bypass
59,7
Diversion biliopancréatique
63,6
Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693
Buchwald et al Am J Med 2009; Birch DW SOARD 2010
Le choix de la procédure
La perte de poids
GBP > SG > AG
*
*Spivak et al ; †Himpens Ann Surg 2011
†
Le choix de la procédure
Le diabète de type 2 (DT2)
Procédure
Perte pondérale
(% de l’excès de poids)
Rémission du DT2 durant au
moins 2 ans (%)
Anneau
46,2
58,3
*Sleeve gastrectomie
47,3
66,2
Gastric bypass
59,7
70,9
Diversion biliopancréatique
63,6
95,9
Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693
Buchwald et al Am J Med 2009; *Birch DW SOARD 2010
Le choix de la procédure
SG vs GBP: le syndrome métabolique
Auteur
SM (% résolution
SG
GBP
P
Vidal et al
62
67
0,392
Lee et al
42
97
<0,01
Nice
50
100
<0,05
Obes Surg 2008; Arch Surg 2011; Surgery 2011
Le choix de la procédure
Le sujet âgé (> 60 ans)
Facteurs à prendre en compte
Risque opératoire
Risque de dénutrition (masse maigre)
Diminution de la DER
Diminution de l’activité physique
Effet de la PEP sur les comorbidités
Effet de la PEP > 60 ans???
Risque osseux (ostéoporose)
Qualité de vie +++
Discussion cas par cas
Objectif : PEP modérée
Procédures restrictives
(Anneau ou SG)
Le choix de la procédure
La femme jeune (grossesse)
Risques pour le nouveau né
Prématuré (petit / à l’âge gestationnel)
augmenté X 2,78 (GBP)
X 2 (Restrictives)
Taux maternel de
Diabète gestationnel
Pré éclampsie
Césarienne
Hémorragie de la délivrance
Non augmenté
Kjær et al et al Am J Obstet Gynecol 2013
Procédures restrictives:
(Anneau ou SG)
vs
GBP
Le choix de la procédure
Les comportement alimentaire
Facteur prédictif de regain de poids à distance de la chirurgie
Meilleurs résultats après GBP
Poitou C et al Obésité 2007
Le choix de la procédure
La superobésité (IMC > 50)
• Anneau L’IMC > 50 est un facteur prédictif d’échec
• GBP perte de poids , difficulté technique (obésité centrale)
• SG plus simple, possibilité d’un deuxième temps (GBP, SD)
PEP 50,8% à 36 mois de la SG
Taux de conversion 35% (110 pts avec IMC >50)
Chevallier JM Ann Surg 2007; Nice SOARD 2012
Le choix de la procédure
Le reflux gastro-œsophagien
RGO (IPP)
16% des patients avec un IMC >30
Fibroscopie systématique
œsophagite, HI
PH-métrie (pyrosis)
Résultats pour la SG :
RGO 22% 1 an, 2% à 3 ans, 26 % à 6 ans
En cas de RGO symptomatique, le GBP est l’opération de choix
Himpens et al Ann Surg 2011
Les procédures bariatriques
Anneau
RO
IMC < 45
Âge < 50 ans
Hyperphagie
A. physique
SG
RO
IMC > 50; > 60
Carences
Hyperphagie
GBP
DT2
Sy Mét
RGO
TCA
Risques - PEP
DBP SD
IMC>50; 60
DT2 (gravité)
Conclusion
Indications de la chirurgie bariatrique
Consensuelles en France (Recommandations HAS 2009)
Equipes pluridisciplinaires spécialisées
Bilan médical complet - concertation pluridisciplinaire
Choix de la procédure : risque opératoire, facteurs
spécifiques en accord avec le patient.
Information détaillé sur les risques et sur le suivi