FICHE D`INSCRIPTION 20$ - HOCKEY SUR GLACE 2016

FICHE D'INSCRIPTION 20$ - HOCKEY SUR GLACE 2016-2017
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Municipalité de SAINT-ADOLPHE-D'HOWARD
INFORMATION
NOM : _______________________________________________
PRÉNOM : _________________________________________________________________________
NIVEAU SCOLAIRE : __________________________________________
DATE DE NAISSANCE : __________________________________
ÂGE AU 31-09-2016 : ____________
# ASS. MALADIE : ______________________________________
EXP. :____________________ALLERGIE : _______________MÉDICAMENT : _____________________
ADRESSE DE CORRESPONDANCE : ________________________________________________________
VILLE : ____________________________________
CODE POSTAL : ____________________
NOM DU PARENT : ______________________________________
COURRIEL PARENT : ________________________________COURRIEL ENFANT : _________________
TÉL. RÉSIDENCE : (
) ____________________________________
CELL. PARENT : (
Autorisation pour l’utilisation de l’image d’une personne :
) ________________________________CELL. ENFANT : (
) _______________
√ Cochez
Autorise celui-ci à participer à l'activité hockey. Autorise le personnel responsable à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer toutes les interventions d’urgence,
suivant les directives du médecin advenant qu’il nous soit impossible de rejoindre une personne inscrite comme contact :
*** ÉQUIPEMENTS OBLIGATOIRES ***
Jeudis : pré-saison
Catégories et évènements
Gymnase = (1, 8 et 15 déc.)
Jeudis : pratiques ou parties
√ Cochez
√ Cochez
Je possède mon équipement complet :
√ Cochez
Besoin en équipement
Patinoire ext. (12 janvier au 9 mars)
Novice :
(5-6 ans)
16h30 à 17h30
Casque avec grille ou visière :
J'ai besoin :
Atome :
(7-10 ans)
18h00 à 19h00
Protège-cou :
J'ai besoin :
Pee-Wee : (11-13 ans)
19h00 à 20h00
Coquille :
J'ai besoin :
Bantam :
(14-16 ans)
20h00 à 21h00
Protège-tibia :
J'ai besoin :
Classique hivernale St-Adolphe
4 et 5 février, de 8h à 17h
Gant :
J'ai besoin :
Classique hivernale St-Donat
11 et 12 mars, de 9h à 17h
Bâton :
J'ai besoin :
Cette activité fait partie d'une organisation intermunicipale des municipalités de la
MRC des Pays-d'en-Haut en collaboration avec l'organisme les Petits Dolphins.
√ Cochez
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
COÛT : __________
MODE DE PAIEMENT :
Calendrier pré-saison 2016 : 3 pratiques à l'intérieur dans le gymnase.
# REÇU : __________
INTERAC : ________ CHÈQUE : _________
Calendrier saison 2017 : 2 parties locales / 2 parties à l'extérieur / 5 pratiques.
Kiosque alimentaire : Lors des pratiques et parties $ (hot-dogs, grill cheese,
GL : 01-234-70-007 HOCKEY
crudités, chips, jus, chocolat chaud...).
Je désire être parent bénévole pour cette activité :
√ Cochez
SIGNATURE : ______________________________________
DATE : _____________