stage self-defense feminine - Judo

STAGE SELF-­DEFENSE FEMININE RENSEIGNEMENTS NOM ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PRENOM …………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATE de NAISSANCE ………………………………………………………………………………………………………………………. TELEPHONE …………………………………………………………………………………………………………………………………… EMAIL …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. DOMICILIEE DANS LA VILLE DE ………………………………………………………………………………………………………. DECHARGE DE RESPONSABILITE Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………., déclare expressément dégager la section JUDO JUJITSU du COC de toute responsabilité en cas d’accident pendant les heures du stage de « SELF-­‐DEFENSE FEMININE » du 23 septembre 2012 de 10h à 12h. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………..…………. (nom et prénom du représentant légal) Autorise ma fille ……………………………………………………………………………………………………………………...………. (nom et prénom de l’enfant) à participer au stage ci dessus. Fait à ………………………………………………………………, le …………………………………………………………………………. Signature Toute stagiaire ne se présentant pas muni de ce document, dument complété et signé, sur le lieu du stage ne sera pas admise. http://coc.judo.free.fr tel : 06 60 70 83 01 ou 06 88 63 83 15