Lithiase biliaire chez l`obèse
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Lithiase biliaire chez l`obèse
chirurgie Lithiase biliaire chez l’obèse Quel est l’impact de la chirurgie bariatrique ? Dr Nicola Corigliano*, Dr Nicolas Veyrie*, Dr Guillaume Canard*, Dr Stéphane Servajean*, Nicolas de Saint Aubert*, Pr Jean-Luc Bouillot* Les relations entre obésité et lithiase biliaire sont complexes pour une double raison : d’une part, l’obésité est un facteur de risque de lithiase biliaire cholestérolique. Il existe en effet une corrélation entre l’indice de masse corporelle (IMC) et la fréquence de lithiase vésiculaire (1-4). D’autre part, l’amaigrissement rapide induit par la chirurgie bariatrique est un facteur de risque de lithiase biliaire, par mobilisation du cholestérol endogène dont la concentration biliaire augmente (58). La conduite à tenir pour le diagnostic et le traitement de la lithiase biliaire chez l’obèse candidat à une chirurgie bariatrique est donc une question qui se pose fréquemment en pratique courante. L’ incidence de l’obésité dans les pays occidentaux est en progression constante, au point de devenir un problème majeur de santé publique. La chirurgie est à ce jour le traitement le plus efficace, assurant une perte pondérale ainsi que la résolution ou l’amélioration des comorbidités. Il n’y a pas réellement d’intervention gold standard, même si le by-pass gas- *Service de Chirurgie générale, digestive et métabolique, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt ; Université Versailles, Saint-Quentin en Yvelines (UVSQ) Diabète & Obésité • Octobre 2011 • vol. 6 • numéro 52 © Nguyet M Le - stocklib.com Introduction trique avec anse en Y réalisé par voie laparoscopique (BPG) a la faveur de beaucoup d’équipes, car permettant un amaigrissement stable à long terme ainsi que la résolution des comorbidités, telles que le diabète et le syndrome d’apnées du sommeil (9-11). Incidence et moyens diagnostiques Quelle technique diagnostique ? La fréquence de lithiase vésiculaire chez le patient obèse est sans doute sous-estimée en raison de la faible sensibilité et spécificité de l’échographie (3, 4, 12, 13). Certains auteurs préconisent l’utilisation de l’échoendoscopie, compte tenu de sa haute résolution, mais avec l’in- convénient de la nécessité d’une anesthésie générale (14, 15). Un examen dont la place reste à préciser est l’écho-laparoscopie, qui a l’avantage d’être réalisable au cours de la chirurgie bariatrique même chez les patients fortement obèses. incidence chez l’obèse Selon les études et les modalités diagnostiques (clinique, échographique ou anatomopathologique), les taux d’incidence des anomalies biliaires chez les patients obèses sont variables. Alors que dans la population générale, l’incidence de la lithiase biliaire cumulée de 16 à 65 ans est de 13,5 %, elle est dans la population obèse de 38,5 % pour Deitel et al. (16) et de 21 % pour Brandao de Oliveira et al. (17). Dans une série de Fobi et al. (12), des anomalies vésiculaires étaient 321 chirurgie retrouvées dans 75 % des pièces opératoires de cholécystectomie systématique au cours de BPG, malgré l’échographie préopératoire normale. incidence Après chirurgie bariatrique Après chirurgie bariatrique il existe plusieurs modifications du mécanisme de la lithogenèse. Ces modifications associent une augmentation de la saturation de Traitement Lithiase vésiculaire symptomatique Tout comme pour les patients non obèses, une cholécystectomie est recommandée chez l’obèse en présence d’une lithiase vésiculaire symptomatique. Les difficultés techniques que peut poser cette intervention pour des chirurgiens non habitués à la prise en charge des obèses ne seront pas détaillées ici. Dans la population générale, l’incidence de la lithiase biliaire cumulée de 16 à 65 ans est de 13,5 %, elle est dans la population obèse de 38,5 % selon Deitel et al. la bile en cholestérol (par mobilisation de graisse à partir du tissu adipeux, favorisant la cristallisation du cholestérol), une diminution de la sécrétion d’acides biliaires (restriction calorique), une augmentation de la sécrétion de mucine (favorisant la cristallisation) et enfin une hypomotilité vésiculaire (secondaire à la diminution de la sécrétion de cholécystokinine due au régime hypocalorique, à la résistance à cette dernière induite par l’obésité, au court-circuit gastroduodénal dans le cas du BPG, voire au traumatisme chirurgical des branches hépatiques du nerf vague) (18). Le risque lithiasique après chirurgie bariatrique est maximal lors de la période d’amaigrissement rapide pour ensuite décroître lorsque le poids est stabilisé. La probabilité de survenue d’une lithiase vésiculaire varie dans le temps : ainsi, après BPG, le risque relatif d’apparition d’une lithiase est de 5,8 durant les 2 premières années postopératoires puis redescend au-delà de la deuxième année à un taux similaire à celui de la population générale (16). 322 Vésicule biliaire lithiasique asymptomatique ou vésicule saine En revanche, l’attitude vis-à-vis d’une vésicule biliaire lithiasique asymptomatique ou d’une vésicule saine, chez le patient candidat à une chirurgie bariatrique, reste un objet de débat et doit être différenciée selon le type d’intervention pour des raisons physiopathologiques et anatomiques. ❚❚Les différentes techniques • Après gastroplastie par anneau ajustable, il ne semble pas nécessaire d’adopter vis-à-vis de la vésicule une attitude différente de celle couramment préconisée pour d’autres types d’interventions. Dans une série de 1 000 patients, O’Brien et al. (19) ne trouvaient pas de différence significative en terme de complications biliaires entre les patients opérés d’une gastroplastie et la population obèse non opérée. Dans une autre série rapportée par Watkins et al. (20), sur 400 gastroplasties verticales calibrées seuls 0,8 % des patients nécessitaient une cholécystectomie durant la phase d’amaigrissement. • Le raisonnement est différent après BPG, compte tenu du montage avec anse en Y qui rend impossible l’accès endoscopique à la papille en cas de migration cholédocienne et du risque lithiasique majoré par rapport aux procédures purement restrictives, à type d’anneau ajustable du fait de la perte pondérale importante qu’entraîne l’intervention (par restriction gastrique et par un degré variable de malabsorption) (16, 21, 22). • Il n’existe pas à ce jour d’étude ayant évalué l’impact de la sleeve gastrectomy sur les complications biliaires, probablement en raison de son introduction récente parmi les procédures de chirurgie bariatrique. ❚❚En pratique L’ensemble de ces observations pourrait faire pencher vers une attitude “plus interventionnelle” chez les patients candidats à un BPG comparativement à la chirurgie purement restrictive. En pratique, il n’y a pas de consensus sur l’attitude à adopter, et des modalités différentes de prise en charge sont proposées dans la littérature : cholécystectomie systématique quel que soit le statut vésiculaire (approche prophylactique) ; cholécystectomie exclusivement pour les patients avec vésicule biliaire lithiasique (approche sélective) ; surveillance plus ou moins associée à un traitement prophylactique à base d’acide ursodésoxycholique (AUDC) et cholécystectomie seulement pour les patients symptomatiques (approche conventionnelle). Approche “prophylactique” Cette attitude consiste en la réalisation d’une cholécystectomie dans le même temps opératoire que le BPG chez tous les patients, quel que soit leur statut vésicuDiabète & Obésité • Octobre 2011 • vol. 6 • numéro 52 Lithiase biliaire chez l’obèse laire (lithiasique ou non). Quelques arguments plaident pour cette attitude : • risque majoré de développement de calculs vésiculaires après BPG sans nécessité de trocart supplémentaire. Dans une étude rétrospective d’Ahmed et al. (24), 200 BPG laparoscopiques étaient comparés à 200 BPG laparoscopiques avec En pratique, il n’y a pas de consensus sur l’attitude à adopter, et des modalités différentes de prise en charge sont proposées dans la littérature. par rapport à la population générale, • risque non négligeable d’erreur par défaut du diagnostic de lithiase vésiculaire compte tenu de la faible sensibilité de l’échographie chez le patient obèse, • impossibilité d’accéder à la papille par voie endoscopique en cas de complication à type de migration lithiasique (même si quelques cas de succès ont été rapportés de cathétérisme rétrograde via l’anse bilio-pancréatique). Quelques travaux ont rapporté les résultats d’une cholécystectomie prophylactique. Dans la série de Fobi et al. (12), des anomalies anatomopathologiques étaient retrouvées dans 75 % des vésicules biliaires enlevées au cours de BPG à des patients avec échographie pré-opératoire normale. Il s’agissait de cholestérolose, cholécystite et calculs. La cholécystectomie prolongeait en moyenne de 15 minutes la durée opératoire du BPG à ciel ouvert et n’entraînait pas de morbidité spécifique. Nogou et al. (23) retrouvaient 82 % d’anomalies vésiculaires après cholécystectomie systématique au cours de BPG laparoscopique. La cholécystectomie n’était pas réalisée car jugée dangereuse chez 8,3 % des patients. Le temps opératoire était majoré de 19 minutes en moyenne, Diabète & Obésité • Octobre 2011 • vol. 6 • numéro 52 cholécystectomie associée. Aucune différence significative n’était retrouvée, à la fois en termes de durée d’hospitalisation et de taux de complications. La cholécystectomie allongeait le temps opératoire de 29 minutes. Cette étude apportait, d’après les auteurs, un argument fort aux chirurgiens partisans d’une cholécystectomie systématique, chez les patients opérés d’un BPG non compliqué. Approche “sélective” Cette approche consiste à retirer la vésicule dans le même temps opératoire que le BPG exclusivement chez les patients ayant une lithiase vésiculaire qu’elle soit découverte en pré ou en per-opératoire, symptomatique ou non. Les arguments qui plaident en faveur de cette attitude sont ceux qui militent contre la cholécystectomie de principe : • peu de patients parmi ceux développant une lithiase secondaire nécessitent une cholécystectomie à distance pour calcul symptomatique (3 à 9 %) (25) ; • réalisation parfois difficile en raison de la position inadéquate des trocarts, de l’hépatomégalie avec vésicule biliaire enchâssée dans un foie stéatosique en cas d’obésité massive, fatigue de l’opérateur (26) ; • augmentation significative du temps opératoire et parfois de la durée d’hospitalisation ; • existence d’un traitement médical prophylactique (AUDC). Les résultats de cette approche ont été rapportés par plusieurs publications. • Hamad et al. (27) réalisaient une cholécystectomie au cours du BPG chez 16,9 % des patients. Le temps opératoire était significativement prolongé par rapport au BPG seul et la durée d’hospitalisation presque doublée. De plus, ils observaient un taux de complications plus élevé chez les patients avec cholécystectomie associée. La plus fréquente anomalie anatomopathologique retrouvée était une cholécystite (99 % des cas). Tous les patients avec vésicule biliaire en place recevaient 300 mg d’AUDC deux fois par jour pendant les premiers 6 mois postopératoires ; il a été noté une incidence de lithiase vésiculaire de 2,3 %, nécessitant une cholécystectomie en moyenne 12,4 mois après l’intervention bariatrique. • Villegas et al. (28) associaient une cholécystectomie au BPG chez 14 % des patients suite au diagnostic per-opératoire de calculs ou sludge vésiculaire au moyen d’une écho-laparoscopie. Chez les patients gardant leur vésicule, une cholécystectomie à distance était nécessaire dans 7 % des cas du fait de la survenue d’une lithiase. • Tucker et al. (29) réalisaient une cholécystectomie associée au BPG chez 7,2 % des patients. Dans cette série il existe un sous-groupe de patients non cholécystectomisés malgré la présence d’une lithiase vésiculaire. Chez ces patients, le taux de cholécystectomie secondaire était de 17,6 % contre 6 % chez les patients avec vésicule biliaire alithiasique au moment du 323 chirurgie BPG. • Dans d’autres séries le taux de cholécystectomie associée était de 10 à 15 %, entraînant toujours une prolongation de la durée opératoire (30, 31). Pour notre part, cette approche sélective nous semble appropriée. Notre politique est de détecter systématiquement la présence d’une lithiase biliaire en préopératoire par une échographie hépatique, ou une échoendoscopie en cas de suspicion de lithiase de la voie biliaire principale, et d’associer la cholécystectomie au BPG chez le patient porteur de sludge ou de calculs vésiculaires. Approche “conventionnelle” Cette approche consiste à ne proposer une cholécystectomie en même temps que le BPG uniquement en cas de lithiase vésiculaire symptomatique, suivant les recommandations en matière de lithiase biliaire dans la population générale. Les vésicules lithiasiques asymptomatiques ne sont donc pas retirées et ce n’est que dans un deuxième temps, si les calculs deviennent symptomatiques, qu’une cholécystectomie sera proposée, chez un patient ayant perdu beaucoup de poids et ayant corrigé ses comorbidités. Dans la série de Swartz et al. (32) l’incidence de cholécystectomie secondaire était de 14,7 %. Ce pourcentage était sensiblement réduit (8 %) après un traitement préventif à base d’AUDC bien conduit. Des chiffres comparables ont été rapportés par Fuller et al. (33). De façon étonnante, Ellner et al. (34) et Portenier et al. (35) retrouvaient un taux de cholécystectomie secondaire du même ordre (9 % et 8,1 % respectivement), mais sans traitement médical pro324 phylactique. Des résultats d’une étude rétrospective portant sur 644 patients opérés de BPG sans cholécystectomie associée ont été rapportés par Papasavas et al. (36). Tous les patients recevaient de l’AUDC en postopératoire. La nécessité d’une cholécystectomie secondaire était de 8,3 % chez les patients porteurs d’une lithiase vésiculaire au moment du BPG, de 6,9 % chez les patients sans lithiase et de 8,3 % chez les patients opérés sans échographie hépatique préalable. Au vu de ces taux de cholécystectomie similaires dans les trois groupes, ces auteurs ont supprimé l’échographie hépatique du bilan préopératoire de BPG. On retrouve des résultats similaires dans la série de Patel et al. (37), montrant un taux de cholécystectomie secondaire de 6 % sans échographie préopératoire ni la sécrétion de mucine, facilite la solubilisation du cholestérol dans la bile vésiculaire et augmente la vidange vésiculaire (18, 26). Dans une étude prospective randomisée à double aveugle de Sugerman et al. (7), une dose quotidienne de 600 mg d’AUCD pendant les 6 premiers mois postopératoires de BPG était associée à une diminution nette de la formation de calculs de 32 % à 2 % (placebo vs AUDC). La survenue d’une lithiase chez les patients du groupe AUDC était liée à une mauvaise observance du traitement. Dans une étude similaire portant sur une cohorte de 60 patients, Wudel et al. (38) ne retrouvaient pas de bénéfice à ce traitement médical. En effet, 71 % des patients développaient secondairement une lithiase vésiculaire (à noter une mauvaise compliance au traite- Dans une étude de Sugerman et al., une dose quotidienne de 600 mg d’AUCD pendant les 6 premiers mois postopératoires de BPG était associée à une diminution nette de la formation de calculs de 32 % à 2 %. de traitement médical prophylactique. Faut-il ainsi se dispenser de toute exploration pré-opératoire ? Compte tenu, en l’absence de possibilité d’accès endoscopique à la papille, de la difficulté de traitement chirurgical d’une éventuelle lithiase de la voie biliaire principale chez l’obèse, cette attitude ne nous semble pas justifiée chez les patients candidats à un BPG. ment médical). Une méta-analyse récente publiée par Uy et al. (39) concluait en faveur de l’efficacité du traitement par AUDC pour la prévention de la lithiase vésiculaire après chirurgie bariatrique (RR 0,43 ; IC 95 % 0,22-0,83). Dans le groupe traité par AUDC, 8,8 % des patients développaient des calculs, contre 27,7 % des patients du groupe placebo. Traitement préventif Conclusions L’acide ursodésoxycholique (AUDC) est un acide biliaire tertiaire utilisé dans le traitement de la lithiase biliaire. Il inhibe la biosynthèse du cholestérol, diminue Les différentes études dont nous disposons à ce jour montrent la faisabilité et l’inocuité de la cholécystectomie associée au BPG, chez des patients sélectionnés ou Diabète & Obésité • Octobre 2011 • vol. 6 • numéro 52 Lithiase biliaire chez l’obèse de principe, avec pour seule différence, une durée opératoire majorée par rapport au BPG seul. Le suivi des patients pris en charge selon la méthode conventionnelle, montre que la plupart d’entre eux restent asymptomatiques même après avoir développé des calculs, donc ne justifiant pas d’une cholécystectomie. Cependant, la perte d’accès endoscopique à la papille suite au BPG est à notre avis une forte limite de cette attitude. L’ensemble des données de la lit- térature nous fait plaider vers une approche “sélective”, à savoir une détection préopératoire systématique et une cholécystectomie associée au BPG en cas de présence d’une lithiase ou de sludge vésiculaire. Une approche “conventionnelle” nous semble tout à fait licite chez les patients candidats à une chirurgie purement restrictive. Un traitement médical par AUDC pendant les 6 premiers mois postopératoires de BPG à la dose de 600 mg/jour est efficace dans la prévention de la lithiase biliaire secondaire à l’amaigrissement, à condition d’une bonne observance du traitement. Des investigations sont nécessaires afin de pouvoir définir une conduite à tenir claire chez les patients candidats à une sleeve gastrectomy. n Mots-clés : Lithiase vésiculaire, Chirurgie bariatrique, Vésicule biliaire, Traitement Bibliographie 1. 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