Bilan de dépistage Kinésithérapique

Bilan de Dépistage Kinésithérapique
Coordonnées du Kinésithérapeute Préventeur
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
1
Ville :
N° ADELI du Professionnel :
Tel :
Mail :
Renseignements administratifs du patient
Nom du Patient :
Prénom du Patient :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Date de Naissance :
2
Age :
Sexe :
Date du Bilan de Dépistage :
Taille en mètre :
Poids en kilogramme :
Dépistage de l’Obésité
2
Calcul de l’IMC :IMC= Poids en Kilogramme/Taille en M=
Mesure du tour de taille en centimètre =
Résultats/Remarques/Suggestions du Kinésithérapeute Préventeur :
3
Dépistage des risques de chutes et des troubles de l’équilibre
« Timed up and Go Test »:
Inviter la personne à se lever d’un fauteuil avec accoudoirs :
Fait = 1 point
Ne peut pas faire = 0 point
Demander au patient de traverser la pièce -distance de 3 m :
Fait = 1 point
Ne peut pas faire = 0 point
Demander au patient de faire un demi-tour :
Fait = 1 point
Ne peut pas faire = 0 point
Demander au patient de s’asseoir :
Fait = 1 point
Ne peut pas faire = 0 point
Résultat du test « Timed up and Go » =
/5
Durée pour la réalisation du test «Timed up and go Test» (en secondes) =
Commentaires du Kinésithérapeute Préventeur sur la réalisation du test « Timed up and go » : (noter les lenteurs
d’exécution, les hésitations, l’incompréhension des consignes, une marche trébuchante,…)
Test Unipodal :
Demander à la personne de rester en appui sur 1 pied sans aide pendant au moins 5 secondes.
Test Unipodal sur pied Gauche
Test Unipodal sur pied Droit
Oui, possible plus de 5 secondes
Non, impossible de tenir plus de 5 secondes
Test non réalisable : (pourquoi ?)
Oui, possible plus de 5 secondes
Non, impossible de tenir plus de 5 secondes
Test non réalisable : (pourquoi ?)
Résultats/Remarques/Suggestions du Kinésithérapeute Préventeur :
4
Dépistage des complications respiratoires et des BPCO
Etes-vous fumeur ?
Oui
Non
Avez-vous des fumeurs dans votre entourage ?
Oui
Non
Nombre de Paquet Année ?
Multiplier le nombre de paquets de cigarettes fumées quotidiennement par le nombre d’années pendant
lequel l’individu à consommé cette même quantité
Le patient ressent il un essoufflement à la
montée de deux étages d’escaliers ?
Oui
Non
Est ce que le patient tousse et /ou crache
souvent ?
Oui
Non
Résultats/Remarques/Suggestions du Kinésithérapeute Préventeur :
5
Dépistage concernant l’appareil Musculo-Squelettique
Echelle Fonctionnelle Spécifique :
Demander au patient de citer au plus 5 activités importantes qu’il n’est plus en capacité de réaliser ou qu’il a
des difficultés à réaliser :
1
2
3
4
5
Demander au patient d’évaluer sa capacité à réaliser l’activité n°1 :
Incapable de
réaliser l’activité
3
4
5
6
7
8
9
10
Capable de réaliser
l’activité sans problème
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Capable de réaliser
l’activité sans problème
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Capable de réaliser
l’activité sans problème
Demander au patient d’évaluer sa capacité à réaliser l’activité n°4 :
Incapable de
réaliser l’activité
2
Demander au patient d’évaluer sa capacité à réaliser l’activité n°3 :
Incapable de
réaliser l’activité
1
Demander au patient d’évaluer sa capacité à réaliser l’activité n°2 :
Incapable de
réaliser l’activité
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Capable de réaliser
l’activité sans problème
Demander au patient d’évaluer sa capacité à réaliser l’activité n°5 :
Incapable de
réaliser l’activité
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Capable de réaliser
l’activité sans problème
Résultats/Remarques/Suggestions du Kinésithérapeute Préventeur :
6
Dépistage des TMS
Facteurs de risques biomécaniques – ce qui se voit :
Au travail, faites vous des gestes répétitifs ?
Oui
Non
Au travail, faites vous des efforts excessifs ?
Oui
Non
Au travail, avez vous des postures et/ou des gestes avec des amplitudes articulaires extrêmes ?
Oui
Non
Facteurs de risques psychosociaux – ce qui se vit
Portez vous de l’intérêt à votre travail ?
Oui
Non
Comment qualifiez vous la qualité des relations hiérarchiques au travail ?
Bonne
Mauvaise
Comment qualifiez vous la qualité du collectif de travail ? (relations avec collègues)
Bonne
Mauvaise
Comment qualifiez vous l’ambiance de travail ?
Bonne
Mauvaise
Quel est votre appréciation du niveau d’autonomie perçue au travail ?
Bonne
Mauvaise
Avez vous peur de perdre votre emploi ?
Oui
Non
Etes vous stressé(e) ?
Oui
Non
Avez vous l’impression d’être toujours pressé(e) ?
Oui
Non
Au travail, avez vous le sentiment de réaliser des gestes inutiles ?
Oui
Non
Résultats/Remarques/Suggestions du Kinésithérapeute Préventeur :
Ce Bilan de Dépistage Kinésithérapique vous est proposé gratuitement par votre Masseur Kinésithérapeute Préventeur
dans le cadre de la Journée « Kiné-Préventeur » Midi-Pyrénées du Mardi 8 Septembre 2015.
Cette manifestation organisée par l’URPS des Masseurs Kinésithérapeutes de Midi-Pyrénées, s’inscrit dans le cadre de
la Journée Mondiale de la Physiothérapie.