Inscription 2016-2017
Transcription
Inscription 2016-2017
MUZIK’APP 10, route du Rivier 38140 APPRIEU 04 76 93 70 58 Inscription 2016-2017 [email protected] Renseignements concernant l’adhérent à l’activité : Nom : Prénom : Date de naissance: Sexe: Adresse: C.Postal: Tél domicile : Tél portable : M F Ville: Courriel : Pour les mineur(e)s indiquez les renseignements concernant les parents ou responsables légaux : Nom et prénom du père: Nom et prénom de la mère: Adresse: Adresse: Tél domicile: Tél portable: Courriel : Tél domicile: Tél portable: Courriel : Activités Cours de guitare/basse Nombre d’années de pratique: Cours de piano Nombre d’années de pratique: Cours de batterie Nombre d’années de pratique: Cours d‘accordéon Nombre d’années de pratique: Atelier de percussions Ateliers Musiques Actuelles Instrument: ___________________ Nombre d’années de pratique: Ateliers Musiques Latino-américaines Instrument:_________________ Nombre d’années de pratique: Eveil musical âge :_______ chorale enfants âge :_______ En cas d’accident : J'autorise Muzik’App à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l'état de santé de moi-même ou de mon enfant (consultation médicale, hospitalisation, appel services d'urgence...): oui non Personne (s) à prévenir en cas d'urgence (autre que les responsables Légaux) : 1 ......................................... Tél : ................................................. 2 ......................................... Tél : ................................................. Droit à l’image : J'autorise muzik’App à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies et enregistrements pris dans le cadre de muzik’App de moi-même ou de mon enfant: oui non Caution : Un chèque de 10 € correspondant à un forfait d’investissement dans la vie de l’association est demandé à chaque famille. Nous demandons une aide active dans la saison (ex : distribution programmes, téléthon, buvette, confection crêpes/gâteaux, installations lors des manifestations…) libre à vous de vous organiser. Donner 1 à 2h pour la mise en place de ces manifestations est indispensable à la pérennité de l’association. Sans contribution de votre part, le chèque sera encaissé en fin d’année scolaire. Règlement : Adhésion annuelle MUZIK’APP: Individuelle (12€) Familiale (20€) ( 2 pers 3 pers. 0u plus) Si une famille a plusieurs membres adhérents dans l‘association, une réduction est possible: 2 membres = 5% de réduction sur chaque activité 3 membres ou plus = 10 % sur chaque activité Cotisation annuelle de l’activité (montant total incluant l’adhésion) : .................. € + chèque-caution de 10€ espèce 1 chèque Fait le : .................... 3 chèques 6 chèques chèque vacances Signature adhérent chèques jeunes/pack loisirs n°........... Signature responsable Légal(e)