Inscription volley 2016.indd - Sport, culture et loisirs Jeanne d`Arc de

FICHE INSCRIPTION 2016/2017
VOLLEY-ball
✔️
NÉE
ENTRAÎNEMENT
Jeanne d’arc de rennes
INFORMATIONS A RENSEIGNER
AU DOS DE LA PAGE
Siège social : 5, Boulevard Alexis Carrel - 35700 RENNES
Tél. et Fax : 02 99 36 70 38 [email protected]
Nom : ..................................................................
PLANNING PREVISIONNEL
CATÉGORIES
Association Sportive, Culturelle et Loisirs
N’OUBLIEZ PAS :
Prénom : ..............................................................
LIEU
TARIFS
T 1
T2
T3
T4
T5
Famille : ..............................................................
Sexe : o G o F
Baby G & F
10-11
Mercredi 16H45-17H45
PAGNOL
88
120
139
144
149
Pupilles G & F
08-09
Mercredi 15H30-16H45
PAGNOL
104
122
147
152
158
Poussins G & F
06-07
Mercredi 15h30-16h45
PAGNOL
107
126
152
157
163
Benjamines
04-05
Mercredi 17h45-19h15
PAGNOL
111
131
157
163
169
Benjamins
04-05
Mercredi 17h45-19h15
PAGNOL
111
131
157
163
169
Minimes G & F
02-03
Vendredi 17h30-19h00
PAGNOL
111
131
157
163
169
Minimes Loisirs
02-03
Vendredi 17h30-19h00
PAGNOL
111
131
157
163
169
surance complémentaire à
cocher sur la demande de
licence. (montant à ajouter
au montant de la cotisation)
Cadets
00-01
Mardi 18h00-20h00
PAGNOL
120
145
168
174
180
o règlement du mon-
Juniors
99-98
Mardi 18h00-20h00
PAGNOL
180
Dep masculine
97 et
avant
Mercredi 20h00-22h00
Pagnol
180
Dep féminine
97 et
avant
Mercredi 20h00-22h00
PAGNOL
180
Reg masculine
97 et
avant
Lundi 20h00-22h00
Vendredi 20h00-22h00
PAGNOL
PAGNOL
180
PNM
97 et
avant
Mardi 20h00-22h00
Jeudi 20h00-22h00
PAGNOL
PAGNOL
180
Détente
97 et
avant
Lundi 20h00-22h00
Ass.
Avec competition 145
Sans compétition 121
Reprise le Lundi 12 Septembre 2016 pour les baby et les pupilles
Reprise le Mardi 6 Septembre 2016 pour les autres catégories
o formulaire du certificat o un chèque de caution
médical à retirer au secrétariat et à faire remplir par
le médecin (sans oublier la
rubrique surclassement)
o adhésion ou refus d’as-
tant de la cotisation : CB
ou Chèque à l’ordre de
l’A.S.C.L (Chèques va-
cances, coupons sports, dispositif sortir, aide région accepté)
matériel de 60€ restitué en
fin de saison
* Réduction Chèque Sport
Région Bretagne 15 €
(Né en 1998/99/00/01)
o pour permettre à nos
licenciés de disputer des
matchs, il est indispensable que les licenciés et/
ou parents s’engagent à
participer à la gestion des
rencontres.
Merci de cocher la ou les
tâches dans lesquelles vous
vous engagez
o co-voiturage
o coaching
o aide encadrement entraînement
o marqueur
o chronomètreur
o arbitre
Tarifs adhésion incluse
Pour les
-18 ans
T1
T2
T3
T4
T5
Tarif modulé en fonction du coef. familial CAF
0 à 450
451 à 950
951 à 1350
1351 à 1900
1901 et +
Association Sportive, Culturelle et Loisirs
Jeanne d’arc
de rennes
Siège social : 5, Boulevard Alexis Carrel 35700 RENNES
Tél. et Fax : 02 99 36 70 38
[email protected]
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
1. Autorisez-vous l’Association SCL JAR à utiliser librement les photos de notre
enfant ou de nous-mêmes dans le cadre de la promotion de ces activités (presse,
site Internet)sans demander ni rémunération ni droit d’utilisation o oui o non
2. Nous autorisons notre enfant âgé de plus de 9 ans à venir et/ou à rentrer seul
des séances en ayant auparavant bien vérifié la présence effective de l’encadrant. Si NON nous cochons la case o
3. Personne(s) autorisée(s) à venir chercher votre enfant à l’activité :
*________________________ n° de tel : . .................................................
CADRE RESERVE AU SECRETARIAT
Adhésion :
o -18 ans (15 €)
o +18 ans (20 €)
N° DE CARTE J.A. :
o Fa/Asso (35 €) o Am (26 €)
o Dirigeant (15 €)
o Reglée sur autre activité
1_______________ 2_______________
3_______________ 4_______________
Réduction 5€ sur la cotisation uniquement :
o Famille o Activité multiples o Etudiant
o Demandeur d’emploi o RMI/RSA
4. Nous avons pris note des heures d’ateliers et de compétitions sachant que la responsabilité de l’Association n’est pas engagée en dehors de ces heures.
Date et signature d’un responsable majeur :
(Précédée de la mention « lu et approuvé »)
N° LOG :
Informations diverses :
o Certificat médical
o Assurance complémentaire
o Chèque Caution
o Saisie FFVB/FFBB
Préinscription 40€ réglé le _____________________________ BQ
o Chèque n° _____________ _ Remise n° _________________
o CV n° __________________ Remise n° _________________
o Espece _________________ Remise n° _________________
o CB ____________________ Remise n° ________________
PRE
TOTAL
restant du
*________________________ n° de tel : . .................................................
*________________________ n° de tel : . .................................................
Si toute autre personne, non citée ci-dessus, vient chercher votre enfant (même
occasionnellement), vous devez impérativement remplir une décharge. Un justificatif d’identité sera demandé (avec photo).
Fait le : ......./......./20......
ADH + COT
REGLEMENT
(-)
(+)
Date ________
Date ________
Date ________
Date ________
(=)
RED 5€
Chèques : BQ
o 1/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________
o 2/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________
o 3/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________
o 4/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________
o 5/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________
o CB _______________________€ Rem n° _ ______________Date __________
o Especes _ __________________€ Rem n° _ ______________Date __________
o Coupon Sport ______________€ Rem n° _ ______________Date __________
o Sortir _____________________€ Rem n° _ ______________Date __________
o CV _______________________€ Rem n° _ ______________Date __________