LES FONDS SIMPLE BON SENS

LES FONDS SIMPLE BON SENS
Ouverture de nouveau compte pour :
• Compte de placement
• Régime d’épargne-retraite
Offert par : La Compagnie d'Assurance-Vie Primerica du Canada
CSF - 001F
06.10
Les Fonds Simple Bon Sens
Contrat individuel à capital variable
(les conditions se trouvent au verso.)
Offert par:
1. Genre de compte
La Compagnie d'Assurance-Vie Primerica du Canada
❏ Régime d’épargne-retraite (RER)
❏ Compte de retraite immobilisé (CRI)
❏ RER d'époux ou de conjoint de fait
❏ Régime enregistré immobilisé restreint (REIR)
❏ Compte collectif _______________________
❏
❏
❏
❏
Non enregistré
❏ Société
Non enregistré conjoint*
❏ Association/Société de
Personnes/Club
Non enregistré (CEF)
Non enregistré conjoint (CEF)
2. Renseignements sur le titulaire/rentier** ■ M. ■ M ■ M ■ D ■ Société (joindre les résolutions de l’entreprise)
■ Représentant Primerica ■ Personnel du siège social de Primerica
Langue préférée ■ français
me
Prénom
Initiales
lle
r
Nom de famille
Numéro d'assurance sociale
(obligatoire)
Date de naissance (AAAA/MM/JJ)
)
(
■ anglais
Téléphone résidence
Adresse
(
Ville
Province
Pays
Code postal
)
Téléphone bureau
Renseignements sur le titulaire/rentier
**Si le contrat est détenu par un particulier, le rentier doit être le propriétaire du contrat d’assurance. Si le contrat est détenu par un ou plusieurs particuliers, le rentier sera réputé d’office comme étant le dernier
propriétaire survivant du contrat. Le présent contrat d’assurance demeurera en vigueur jusqu’à la date d’échéance ou le décès du dernier propriétaire survivant selon la première éventualité. S’il s’agit d’un compte de
société, veuillez nous fournir les renseignements relatifs au rentier désigné dans l’espace ci-dessous.
Veuillez remplir s’il y a lieu
■ Époux ou conjoint de fait cotisant
Prénom
■ Cotitulaire*
s’il en est («copropriétaires avec gain de survie» à moins d’indication contraire).
Ne s’applique pas aux résidents du Québec
Initiales
Nom de famille
Date de naissance (AAAA/MM/JJ)
Numéro d'assurance sociale
(obligatoire)
Initiales
Nom de famille
Date de naissance (AAAA/MM/JJ)
Numéro d'assurance sociale
(facultatif)
■ Compte en fiducie (CEF)
Prénom
■ RÉSERVÉ à un compte de société (corporation/association/société de personnes), veuillez désigner un rentier dans l’espace ci-dessous :
Prénom
Initiales
Nom de famille
Date de naissance (AAAA/MM/JJ)
Adresse
Lien de parenté
(
Ville
Province
Pays
Code postal
)
Téléphone résidence
VEUILLEZ FOURNIR UNE VALIDATION DE L'IDENTITÉ DE TOUS LES NOUVEAUX CLIENTS : **
TYPES D'ORIGINAUX VALIDES : PASSEPORT COURANT / PERMIS DE CONDUIRE / DOCUMENT D'IMMIGRANT REÇU / CARTE DE CITOYENNETÉ CANADIENNE / CARTE DE RÉSIDENT PERMANENT / CARTE D'IDENTITÉ DES FORCES ARMÉES
Titulaire
Type d'identification :__________________________ Province / Pays d'émission :________________________ N° du document :_________________________ Émission :____________________ Expiration :___________________
(AAAA/MM/JJ)
(AAAA/MM/JJ)
Cotitulaire Type d'identification :__________________________ Province / Pays d'émission :________________________ N° du document :_________________________ Émission :____________________ Expiration :___________________
(AAAA/MM/JJ)
(AAAA/MM/JJ)
**La validation de l’identité doit être fournie pour toutes les personnes autorisées à donner des directives d’investissement. En ce qui concerne les comptes de société, si plus de trois personnes sont autorisées à
donner des directives d’investissement, il ne faudra valider que l’identité de trois personnes, à savoir: nom et titre des personnes autorisées à donner des instructions, type du document original fourni,
province/pays d’émission et no d’identification.
3. DÉTERMINATION D'UNE TIERCE PARTIE
Veuillez préciser si ce placement est en propriété par l'une des personnes suivantes ou si elle en a le contrôle:
■
■
Représentant de Primerica
■ Personnel du siège social de Primerica ■ Délégué de pouvoirs (veuillez préciser ci-dessous)
Tierce partie qui n'est pas autrement divulguée dans la présente demande d'adhésion (veuillez préciser ci-dessous)
Prénom
Initiales
Nom de famille
Adresse
Ville
Profession ou principale activité
Province
Pays
Date de naissance (AAAA/MM/JJ)
Lien de parenté avec le titulaire
Code postal
VEUILLEZ FOURNIR UNE VALIDATION DE L'IDENTITÉ POUR CETTE PERSONNE CONFORMÉMENT À LA SECTION 2 CI-DESSUS.
Délégué de pouvoirs / Type d'identification : ______________________ Province / Pays d'émission : _______________________ N° du document :_____________________ Émission :_______________ Expiration :________________
Tierce partie
(AAAA/MM/JJ)
(AAAA/MM/JJ)
4. RENSEIGNEMENTS SUR LE REPRÉSENTANT (VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT)
Note: si votre permis en assurance-vie exige une supervision, cette demande
doit être contresignée par le représentant surveillant
J’accuse réception des instructions de placement signifiées par le client. Je comprends que les représentants doivent divulguer, par écrit aux clients, tout conflit potentiel d’intérêt.
Nom du 1er représentant
Signature
No de solutions
Date
No de téléphone
Nom du 2e représentant
Signature
No de solutions
Date
No de téléphone
Date
No de téléphone
Nom du représentant surveillant
CSF - 001F
Signature
Exemplaire 1 – Centre des opérations
No de solutions
Exemplaire 2 – Client
Exemplaire 3 – Représentant
06.10
5. RENSEIGNEMENTS FINANCIERS SUR LE(S) TITULAIRE(S)
Revenu
annuel brut
Valeur
nette
Valeur
totale du
portefeuille de
placements
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Moins de 25 000 $
25 001 $ à 50 000 $
50 001 $ à 100 000 $
100 001 $ à 200 000 $
200 001 $ à 400 000 $
Supérieur à 400 000 $
Titulaire principal
Cotitulaire
Profession : ______________________________________________________________________________
Employeur : _____________________________________________________________________________
Nombre d'années avec cet employeur : ______________________________________________________
Genre d’entreprise : ______________________________________________________________________
6. L’une ou l’autre des questions ci-dessous décrit-elle votre situation personnelle à l’égard d’un placement dans les Fonds Simple Bon
Sens de Primerica?
D’accord* Pas d’accord*
1. Je prévois des changements à mon style de vie au cours des quelques prochaines années ou, j’ai d’autres besoins d’ordre financier
qui exigeront vraisemblablement l’encaissement de ces fonds avant la date d’échéance.
2. Dans l’éventualité d’une urgence financière, ce placement représente la principale source de fonds à laquelle j’aurais accès malgré toute
répercussion fiscale ou tous frais de vente qui s’appliqueraient.
3. Les fluctuations de la valeur de mes placements m’inquiète et j’aurais du mal à tolérer une baisse quelconque de la valeur marchande
de mon placement à court terme.
4. Je préfère un rendement annuel garanti sur mes placements. Je ne suis pas prêt à accepter le risque associé aux pertes, en prévision
d’une augmentation éventuelle du rendement sur mes placements.
* Si vous répondez « D’accord » à l’une des questions ci-dessus, un placement dans les Fonds Simple Bon Sens pourrait ne pas vous convenir. Veuillez examiner avec soin les
caractéristiques du produit avec votre représentant en tenant compte des risques et des avantages du placement. Si, après avoir répondu « D’accord » à l’une des questions précitées,
vous désirez néanmoins y donner suite, la signature que vous apposerez sur cette demande servira à indiquer que vous avez entièrement examiné les caractéristiques du produit et
que vous les avez comprises, notamment les frais et autres coûts à assumer en cas d’encaissement du placement avant la date d’échéance. Vous reconnaissez que le produit répond
actuellement à vos besoins compte tenu de toutes les divulgations et les situations énoncées et vous désirez y donner suite.
7. INSTRUCTIONS DE PLACEMENT
ANNÉE D’ÉCHÉANCE (AAAA)1
2 0 ___ ___
Montant du
placement2
Fonds demandé
Montant du
CPA2
Fonds de gestion des liquidités (900)
$
Fond de capitalisation (920-960)3
$
SOURCE DES FONDS
❏ Compte chèques/épargne
❏ CPG/Dépôts à terme
$ ❏ Transfert d’entrée RER/CRI (annexer T2033F et PFSL-8F)
❏ Tranfert de régime de pension enregistré (annexer T2151F et PFSL-26F)
$ ❏ Prêt REER__________________________(annexer PFSL-23F)
❏ Autre______________________________________________
1 La date d'échéance d'un contrat enregistré ou non enregistré doit tomber au moins 10 ans après la date du contrat et au plus tard le 31 décembre 2060. Le contrat doit être souscrit
avant le 80e anniversaire de naissance du rentier et son échéance ne peut être postérieure au 100e anniversaire de naissance du rentier. Pour ce qui est des placements dans les Fonds
de capitalisation, votre date d'échéance choisie déterminera la tranche du Fonds. En outre, pour ce qui a trait à un contrat de Fonds Simple Bon Sens enregistré comme REER, la date
d'échéance ne peut être postérieure à la fin de l'année où le rentier atteint 71 ans ou un âge autrement permis par la loi.
2 Minimum de 500 $ en une somme globale ou 25 $ par CPA.
3 À TITRE D’INFORMATION SEULEMENT - le choix du Fonds de capitalisation sera en fonction de l’année d’échéance indiquée ci-dessus. Les dates d’échéance applicables chaque
fonds de capitalisation sont comme suit :
*Fonds de capitalisation II
Fermé aux nouveaux placements
*Fonds de capitalisation III
2021 à 2030
*Fonds de capitalisation IV
2031 à 2040
*Fonds de capitalisation V 2041 à 2050
*Fonds de capitalisation VI
2051 à 2060
OPTIONS DU PROGRAMME D’ARBITRAGE SYSTÉMATIQUE (PAS)
Transfert
_________________________ $ ou _______________________ % du solde de mon Fonds de gestion de liquidités à mon Fonds de capitalisation.
Fréquence:
■ Mensuelle
■ Trimestrielle
■ Semestrielle
■ Annuelle
Date de début du PAS :
CHOIX DE PROGRAMMES SYSTÉMATIQUES (CPA/PRS)
1,2
Fréquence (CPA/PRS)
■
Chèques pré-autorisés (CPA)
■
Protection contre l’inflation des dépôts associés aux CPA par une augmentation annuelle de :
■
■ Toutes les 2 semaines ■ Semestrielle
■ Mensuelle
■ Annuelle
■ Trimestrielle
Veuillez remplir l’information bancaire à la section 8.
_____________% ou ______________________________________$
(AAAA/MM/JJ)
Date de début:
(AAAA/MM/JJ)
*Paiement PRS
Programme de retrait systématique (PRS)* Veuillez remplir l’information bancaire à la section 8. Date de début:
■ chèque ■
TEF
(AAAA/MM/JJ)
■ Brut ■ Net
Montant ______________________$ de mon fonds de capitalisation ET (OU) _______________________$ de mon Fonds de gestion de liquidités.
1
S’il s’agit d’un placement à des fins personnelles, le débit sera considéré comme un DPA personnel selon la définition de l’Association canadienne des paiements. S’il s’agit d’un placement à des fins commerciales, le
débit sera considéré comme un DPA d’entreprise.
2
Vous avez certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible
avec le présent accord de débit préautorisé. Pour obtenir plus d’information sur vos droits de recours, communiquez avec votre institution financière ou visitez www.cdnpay.ca.
8. RENSEIGNEMENTS SUR L’INSTITUTION FINANCIÈRE:
Veuillez joindre un chèque personnalisé en blanc ou un bordereau de dépôt avec la mention «Nul» pour le compte duquel vos retraits/paiements seront effectués. Vous pouvez modifier les directives ou annuler le
régime en tout temps, à condition de nous faire parvenir au moins dix (10) jours ouvrables avant, un avis par écrit ou par téléphone. Pour obtenir un exemplaire du formulaire d’annulation ou pour en apprendre
davantage sur vos droits d’annulation d’un accord de débit préautorisé, communiquez avec votre institution financière ou visitez le site Web de l’Association canadienne des paiements à www.cdnpay.ca.
Nom(s) du titulaire du compte bancaire tel qu’il apparaît sur le chèque en blanc ou sur le bordereau de dépôt avec la mention «Nul»
Nom de l’institution financière
Lien de parenté avec le titulaire principal
Code de la banque
No de transit
Genre de compte
Adresse
CSF - 001F
Ville
Province
■
No de compte
Chèques
■ Épargne
Code postal
06.10
9. DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE
À moins d’indication contraire, toutes les désignations de bénéficiaires sont révocables, sauf au Québec où la désignation d’un conjoint légalement marié ou uni civilement est
irrévocable, à moins qu’elle ne soit déclarée expressément révocable. Si vous êtes résident du Québec et que vous désirez préciser que la désignation de bénéficiaire de votre conjoint
légalement marié ou uni civilement est révocable, veuillez cocher cette case. ■ Révocable.
Dans les cas où on a désigné plusieurs bénéficiaires principaux et que l’un d’entre eux prédécède à l’assuré, le produit de l’assurance payable audit bénéficiaire principal sera versé en
part égales aux autres bénéficiaires principaux vivants. On versera le produit d’assurance aux bénéficiaires subsidiaires seulement dans les cas où aucun bénéficiaire principal n’est vivant.
Si aucun bénéficiaire n’est vivant, le produit sera versé au titulaire ou à la succession du titulaire. Si le bénéficiaire est mineur, il faudra nommer un fiduciaire afin d’éviter une consignation
au tribunal. Veuillez préciser les noms au complet des enfants et le pourcentage attribué.
Bénéficiaire(s) principal(aux)
Pour les résidents du Québec, veuillez indiquer si votre désignation de bénéficiaire est :
■
conjoint légalement marié/uni civilement ou
■
autre
Prénom
Initiale
Nom de famille
Date de naissance (AAAA/MM/JJ)
Lien de parenté
Attribution (%)
Prénom
Initiale
Nom de famille
Date de naissance (AAAA/MM/JJ)
Lien de parenté
Attribution (%)
Prénom
Initiale
Nom de famille
Date de naissance (AAAA/MM/JJ)
Lien de parenté
Attribution (%)
Prénom
Initiale
Nom de famille
Date de naissance (AAAA/MM/JJ)
Lien de parenté
Attribution (%)
Bénéficiaire(s) subsidiaire(s)
10. DÉCLARATION DU CLIENT
En signant ci-dessous :
Je demande (Nous demandons) un contrat individuel à capital variable. Je consens (Nous consentons) par la présente que mon (notre) numéro d’assurance sociale serve à l’appui de la tenue du
dossier, à des fins administratives et aux fins de déclaration fiscale. La date de la proposition est réputée être la date du contrat.
J’ai reçu et examiné (Nous avons reçu et examiné) la Brochure d’information du contrat individuel à capital variable des Fonds Simple Bon Sens de Primerica, incluant les Faits saillants, le document
Aperçu du fonds et les faits saillants financiers. Par ailleurs, vous trouverez l’Aperçu du fonds à www.primericacanada.ca ou en version imprimée gratuite sur demande.
Je reconnais (Nous reconnaissons) qu’il n’y a eu aucune incitation, coercition ou abus d’influence par le biais d’une relations professionnelle, commerciale ou autre dans le but de conclure la vente
d’un produit d’assurance de Primerica. Je comprends (Nous comprenons) que les représentants de vente de Primerica doivent divulguer, par écrit, tout conflit ou potentiel de conflit d’intérêt.
Je reconnais (Nous reconnaissons) qu’en tant qu'intermédiaire de marché, le représentant de la CAVPC est un entrepreneur indépendant qui vend exclusivement les produits de la CAVPC et qui
recevra une commission si un Contrat individuel à capital variable est émis et accepté par mois (nous). Il/Elle peut être admissible à recevoir un boni ou une compensation non monétaire.
Par la présente, je renonce (nous renonçons) à toutes exigences de préavis prévues par les alinéas 15(a) et (b) de la Règle H1 de l’Association canadienne des paiements afférente
aux débits préautorisés.
Si la présente demande vise un CPA ou un PRS, j’autorise par les présentes la CAVPC et l’institution financière susmentionnée à accepter mes instructions, telles qu’elles sont fournies en mon nom,
et à effectuer les débits pré-autorisés ou les transferts électroniques de fonds de mon compte bancaire à mes Fonds Simple Bon Sens de Primerica et vice versa. La présente autorisation peut être
annulée en tout temps moyennant un avis écrit de 10 jours signifié par moi.
Je comprends (Nous comprenons) que l’annulation de débit préautorisé ne s’applique qu’aux modalités de paiement et n’a aucune incidence sur le contrat de biens et services échangés, sauf
indication contraire, et selon les lois provinciales et fédérales.
Vous avez demandé que le présent accord et tous les documents y afférent soient rédigés en français. You have requested this application form and all other documents relating hereto to be in
French.
AVIS DE DIVULGATION EN VERTU DE LA LOI INTITULÉE « FINANCIAL INSTITUTIONS ACT » DE LA COLOMBIE-BRITANNIQUE
La loi intitulée « The Financial Institutions Act » de la Colombie-Britannique exige que les renseignements contenus dans le présent Avis de divulgation soit fourni au client par écrit avant que le client
ne participe à une opération financière en Colombie-Britannique. « Votre représentant est accrédité comme agent d’assurance-vie par le Conseil des assurances de la Colombie-Britannique. La
présente opération est conclue entre vous et La Compagnie d'Assurance-Vie Primerica du Canada (« CAVPC »). Dans le cadre de la sollicitation de la présente opération, votre représentant représente
la CAVPC. Une fois l’opération conclue, votre représentant sera rémunéré par le biais de commissions versées par la CAVPC. La loi intitulée « The Financial Institutions Act » de la Colombie-Britannique
interdit la CAVPC et votre représentant de conclure des opérations supplémentaires ou d’autres affaires avec la CAVPC ou toute autre personne ou société comme condition de vente de la présente
opération ».
En outre, je reconnais qu’un particulier qui n’est pas un agent d’assurance-vie peut recevoir des frais de recommandation à l’égard de la recommandation de la présente opération. Je confirme que
le représentant nommé dans la présente demande m’a (nous a ) divulgué ces renseignements avant la participation à la présente opération.
Dans le présent contexte, le singulier s’entend du pluriel et vice-versa.
AUTORISATION DE L'EMPLOYEUR (RÉSERVÉ AUX RÉGIMES COLLECTIFS)
Je certifie que je suis employé ou membre de l'association mentionnée ci-dessous et autorise par la présente l'employeur ou l'association à déduire de mes gains ou à verser autrement des cotisations
à un régime collectif des Fonds Simple Bon Sens de Primerica (le «régime») et d'assister dans l'administration du régime en tant qu'agent et, s'il y a lieu, en tant qu'agent de mon époux ou conjoint
de fait.
_______________________________________________________________________
Nom de l'employeur ou de l'association
CONFIDENTIALITÉ DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET CONSENTEMENT – Les renseignements personnels que vous fournissez à La Compagnie d'Assurance-Vie Primerica du Canada
(CAVPC) sont conservés dans le Dossier du client aux fins de l’inscription des renseignements pertinents à cette transaction et des services administratifs et comptables y afférents. Votre représentant
examinera le dossier périodiquement. Les personnes ayant accès à votre dossier sont les employés, les mandataires et les représentants qui assument des responsabilités spécifiques liées à l’analyse,
la supervision et l’administration des comptes, des transactions et des renseignements personnels. Vous pouvez demander par écrit, à l’attention du Responsable de protection de la vie privée des
bureaux de Primerica situés au 2000 Argentia Road, Plaza V, bureau 300, Mississauga (Ontario) L5N 2R7 que tout renseignement inexact soit rectifié.
Les renseignements que vous nous fournissez peuvent être divulgués aux autorités de réglementation des services financiers dans le but de satisfaire le mandat qui leur est conféré par la loi et à des
fins réglementaires. Certains renseignements, nécessaires pour conclure cette transaction, peuvent être traités et conservés chez un fournisseur de services, situé à l’extérieur du Canada, dont les
gouvernements, tribunaux ou organismes d'application de la loi peuvent être habilités à obtenir la divulgation de renseignements personnels en vertu des lois du pays. Vous pouvez obtenir des
renseignements écrits sur la politique de la CAVPC à l’égard des fournisseurs de service situés à l’extérieur du Canada en examinant les principes et pratiques du Code sur la protection des
renseignements personnels à http://www.primericacanada.ca/public/canada_privacy.html. Vous pouvez également communiquer avec le Bureau de la protection de la vie privée à
http://[email protected] qui saura répondre à toute question que vous pourriez avoir au sujet de la collecte, l’utilisation, la communication ou l’entreposage des
renseignements personnels par les fournisseurs de service situés à l’extérieur du Canada pour la CAVPV ou en son nom.
Vous pouvez, en tout temps, retirer votre consentement à l’égard de l’utilisation de votre numéro d’assurance sociale pour la tenue des dossiers et aux fins de déclaration en nous faisant parvenir
un avis écrit à l’adresse ci-dessus mentionnée. Il est à noter que le retrait du consentement pourrait influer sur notre capacité d’assurer l’exactitude de vos renseignements personnels et financiers.
Je consens à ce que la CAVPC recueille et utilise des renseignements et les communique à Les Services Financiers Primerica Ltée, Les Placements PFSL du Canada Ltée, Les Services à la Clientèle
Primerica Inc., (collectivement, les « membres du même groupe que Primerica ») afin de m’offrir (nous offrir) différents produits et services financiers. Cette autorisation sera valide tant qu’elle n’aura
pas été révoquée par écrit. Par ailleurs, en apposant mes initiales dans la case suivante, j’atteste ne pas vouloir que des renseignements personnels me concernant soient communiqués à un membre
du même groupe que Primerica.
■ Titulaire/rentier ■ Conjoint ou conjoint de fait/Cotitulaire
POUR LES RÉGIMES ENREGISTRÉS D’ÉPARGNE-RETRAITE – VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE SIGNER
À La Compagnie d'Assurance-Vie Primerica du Canada, l’Agence du revenu du Canada RER no 528-001
Veuillez enregistrer le contrat Fonds Simple Bon Sens individuel à capital variable demandé par les présentes comme régime enregistré d’épargne-retraite aux termes de la Loi de l’impôt sur le revenu
(Canada).
Pour tout renseignement complémentaire au sujet du présent contrat ou des services que nous offrons, nous vous invitons à contacter votre représentant ou le Siège social et nous nous ferons un
plaisir de vous conseiller au sujet de tous les renseignements ou formulaires requis.
Signé à:____________________________________
Province**
**Veuillez inclure le formulaire PFSL-18F Attestation provinciale de client non
résident si cette vente a été conclue hors de la province de résidence du client
X
X
X
Signature du titulaire/rentier
Signature du cotitulaire
Signature du titulaire du compte bancaire (s’il y a lieu)
Date________________________________________________
Date__________________________________________________
Date_________________________________________
CSF - 001F
06.10
La Compagnie d’Assurance-Vie Primerica du Canada
2000 Argentia Road, Plaza V, bureau 300
Mississauga (Ontario)
L5N 2R7
Service à la clientèle:
Français: 1-800-463-7774
Anglais: 1-800-463-9997