DOLE 20-21 Septembre 2003

thrf.fr
occj.fr
DOLE, 5-6 septembre 2015
DEMANDE D’ENGAGEMENT
(à renvoyer au plus tard le 10 août 2015)
CATEGORIE :
EXPERT *
GT *
YOUNGTIMER *
(*)
rayer la mention inutile
EQUIPAGE :
PILOTE
Nom :
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Prénom :
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Date de naissance :
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N° de permis :
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Adresse:
n°, rue :
____________________________
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ville :
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code postal :
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pays :
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téléphone :
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e-mail :
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AUTO :
Marque: _________________________
Année: ____________
ASSURANCE :
Type:
COPILOTE
_______________________
Couleur : __________________
Cylindrée : _________________
Immatriculation : ______________________________
Nom et adresse de l’assureur : ____________________________________________
N° de contrat : __________________________________________________________
MONTANT DE L’INSCRIPTION :
Formule SANS HOTEL
450 €
Inscr. Rallye +
Inscr. Rallye +
hôtel samedi
soir
hôtel vendredi
soir
double
double
grand lit
2 lits
Disponibilité(*)
ERIC Hôtel
65 €
65 €
24 ch.
515 €
580 €
Hôtel CAMPANILE
70 €
70 €
25 ch.
520 €
590 €
Chalet MONT-ROLAND
100 €
100 €
18 ch.
550 €
650 €
110 €
4 ch.
560 €
670 €
Hôtel de la CLOCHE stand.
et samedi soir
Hôtel de la CLOCHE med.
120 €
3 ch.
570 €
690 €
Hôtel de la CLOCHE sup.
130 €
2 ch.
580 €
710 €
(*) chambres temporairement pré-réservées par l’organisation. Les premiers inscrits seront les premiers servis !...
Pour toute demande particulière concernant l’hôtellerie (single, 3 lits,…), joindre :
Dîner du vendredi soir (hôtel du Voyageur, place de la Gare, Dole) =
[email protected]
25 € / personne
Votre choix : ___________________________________________________________________
Montant :
€
Règlement par chèque français ou virement bancaire à adresser à l’ordre de :
AUTO-RETRO 39
BP 176
39101 DOLE cedex
ref. bancaires :
[email protected]
tel. +33 (0)6 07 64 37 00
n° compte= 50 76 0434 010
IBAN = FR76 1250 6390 1350 7604 3401 027
BIC = AGRI FR PP 825
fax. +33 (0)3 84 72 15 19
Important :
La réglementation et les nouvelles Règles Techniques de Sécurité (RTS) nous imposent de vérifier que votre véhicule est bien assuré à la
date de la manifestation.
Toutefois, il est de votre responsabilité de vérifier auprès de votre assureur que vos garanties sont bien maintenues dans ce cadre-là.
Il vous est aussi conseillé d'avoir souscrit une assurance responsabilité civile qui vous couvre personnellement ainsi que les personnes
transportées (pilote et co-pilote) pendant la manifestation.
Par ailleurs vous autorisez la publication de votre image (photos) et de votre nom (classements) sur les sites web occj.fr et thrf.fr
Fait à : ____________________
le : _____________________
Signature du pilote (précédée de la mention « lu et approuvé »):
L’encaissement du chèque d’engagement aura lieu le 6 septembre 2015, jour de la fin du rallye.