Rééducation postopératoire des fractures du rachis lombaire

M O T S
C L E S
Rééducation postopératoire
des fractures
du rachis lombaire
POSITION ASSISE PRECOCE
Cotrel-Dubousset
Fracture
du rachis
Ostéosynthèse
Rééducation
La rééducation précoce
en position assise
de patients opérés
d’une fracture du rachis
thoraco-lombaire
et lombaire est possible.
Cette rééducation
ne compromet pas la
stabilité de la réduction
chirurgicale durant les
trois premiers mois
postopératoires.
Elle agit favorablement
sur le vécu douloureux
du patient, en diminuant
le handicap social.
J. Tonetti*, P. Croizille*, D. Michon*, A. Eid*, S. Plawecki*, Ph. Merloz*
L
E matériel d’ostéosynthèse rachidienne
a subi une évolution
depuis le système de
plaque vissée proposé
par Roy-Camille [9].
le bord d’une table. Autorisée
après 45 jours par le chirurgien, la position assise est
débutée sur un siège haut en
maintenant le verrouillage
lombaire.
Le matériel proposé par certaines sociétés est maintenant
hyper rigide. Avec cette plus
grande résistance, les montages
sont aussi devenus plus courts,
épargnant le plus de niveaux
mobiles possibles pour ne bloquer que les niveaux immédiatement adjacents à la lésion
disco-corporéale.
L’attitude assise sur une
chaise standard sera mise en
place, tout d’abord en maintenant une position lordosée de
verrouillage, puis en annulant
progressivement la lordose
par un appui sur le dossier.
La rééducation postopératoire
immédiate est réalisable sans
corset [4, 5]. Néanmoins, la
plupart des collègues thérapeutes restent prudents quant
à la sollicitation de la colonne
lombaire et des deux charnières adjacentes, thoracolombaire et lombo-sacrée [2,
10].
Les paliers habituels de réhabilitation fonctionnelle sont
toujours rigoureusement respectés. Le patient apprend
tout d’abord le lever du lit en
technique lombaire de verrouillage du rachis, à partir du
décubitus ventral.
Pendant 45 jours, la position
assise est interdite, hormis le
repos en appui des fesses sur
6
Le déverrouillage en position
assise est la dernière étape de
réhabilitation avant le travail
de flexion du tronc aux alentours du troisième mois postopératoire.
Nous proposons un protocole
de mise en place précoce de la
position assise. Le lever du lit
en postopératoire immédiat se
fait de manière conventionnelle à partir de la position en
décubitus ventral. L’attitude
assise au bord du lit haut est
demandée au patient dans les
premiers jours postopératoires. Le verrouillage lombaire est maintenu.
Sur une période de 8 jours,
correspondant à la durée
d’hospitalisation en chirurgie,
la hauteur du siège est progressivement baissée pour
accéder à la chaise de hauteur
KS n° 408 Février 2001
standard. L’appui sur le dossier est autorisé en recommandant le maintien du verrouillage lombaire.
Le déverrouillage en position
assise pourra être introduit
progressivement par le patient
en fonction de la douleur ressentie. Aucun corset n’est
proposé.
L’un ou l’autre protocole est
débuté dans le service par le
praticien responsable assisté
d’étudiants. La poursuite du
travail se fait en centre, en
équipe le plus souvent, ou en
exercice libéral.
Nous avons voulu évaluer le
retentissement subjectif et
objectif, sur le patient et sur la
réduction chirurgicale, que
pouvait avoir la position assise
postopératoire précoce. Deux
séries de patients opérés d’une
lésion traumatique du rachis
lombaire ont été comparées.
* Service d’orthopédie-traumatologie,
Hôpital Michallon, Grenoble (38).
Rééducation postopératoire des fractures du rachis lombaire
POSITION ASSISE PRECOCE
● Matériel
Age
(année)
Moyen Extrêmes
et méthode
Matériel
L’étude a porté sur 20 patients,
opérés d’une lésion rachidienne
sans signes neurologiques,
située dans la zone thoracolombaire et lombaire. Les fractures de L4 et L5 ont été écartées du fait de leur proximité
avec la charnière lombo-sacrée
et de leur comportement différent lors de la position assise.
Les caractéristiques de cette
population (n = 20) sont résumées dans le tableau 1.
• L’âge moyen était de 40,9
ans (extrêmes de 15 à 59). Il y
avait 14 hommes et 6 femmes.
Le niveau de la fracture était la
douzième vertèbre thoracique
(T12) 4 fois, la première vertèbre lombaire (L1) 11 fois, la
deuxième vertèbre lombaire
(L2) une fois et la troisième
vertèbre lombaire (L3) 4 fois.
Le type lésionnel, selon
Margerl, était A1 7 fois, A2 6
fois et A3 7 fois [7].
Tous les patients ont bénéficié
d’une réduction chirurgicale et
d’une ostéosynthèse courte
postérieure par dispositif CD®
(Sofamor Danek Inc. Rang du
fliers France).
Le montage mis en place
immobilisait soit deux segments mobiles (montages IA
et IB dans la figure 1), soit
deux segment mobiles audessus de la fracture et un
segment mobile au-dessous
de la fracture (montages IIA
et IIB dans la figure 1).
Le matériel utilisait toujours
deux vis pédiculaires dans le
niveau vertébral sus-jacent et
deux vis pédiculaires dans le
niveau vertébral sous-jacent,
raccordées par deux barres
longitudinales et au moins un
dispositif de liaison transverse.
Sexe
Scientifique
Niveaux
de la fracture
T12 L1 L2 L3
Type
de la fracture
A1 A2 A3
Type
de montage
IA IB IIA IIB
M
F
15 à 59
5
5
1
8
0
1
4
3
3
0
4
2
4
37
24 à 51
9
1
3
3
1
3
3
3
4
2
6
0
2
40,9
15 à 59
14
6
4
11
1
4
7
6
7
2
10
2
6
Groupe 1
(n = 10)
44,8
Groupe 2
(n = 10)
Population totale
(n = 20)
■ Tableau 1 : caractéristiques de la population étudiée.
Groupe 1 : position assise interdite avant 45 jours postopératoires
Groupe 2 : position assise en postopératoire immédiat
M : hommes – F : femmes
Type de la fracture A1 A2 A3 : classification de Magerl [7]
Type de montage IA IB IIA IIB (cf. fig. 1a, 1b, 2a et 2b)
Dans le montage IA, les vis
étaient les seuls points d’insertion du matériel sur les
vertèbres sus et sous-jacentes.
Dans le montage IB, un crochet médian supra-lamaire
était inséré sur la vertèbre
sus-jacente et un crochet
infra-lamaire médian était
inséré sur la vertèbre sousjacente [4].
Dans le montage IIA, les deux
vertèbres sus-jacentes ont
reçu des vis pédiculaires et la
vertèbre sous-jacente a reçu
deux vis pédiculaires et un
crochet infra-lamaire médian.
Dans le montage IIB, la vertèbre immédiatement au-dessus de la vertèbre sus-jacente
à la fracture a reçu un crochet
supra-lamaire médian, la vertèbre sus-jacente a reçu deux
vis pédiculaires et la vertèbre
sous-jacente a reçu deux vis
pédiculaires et un crochet
infra-lamaire médian [4].
La répartition des différents
montages est résumée dans le
tableau 1. Deux patients ont
reçu le montage IA, 10 patients
le montage IB, 2 patients le
montage IIA et 6 patients le
montage IIB.
KS n° 408 Février 2001
▲ Figure 1
7
Rééducation postopératoire des fractures du rachis lombaire
POSITION ASSISE PRECOCE
trois étapes thérapeutiques :
cliché traumatique ou préopératoire, cliché postopératoire
immédiat et cliché final à 3
mois de l’intervention.
Deux groupes ont été individualisés :
• Le groupe 1 comprenait les
patients qui ont été rééduqués
sans position assise sur un
siège normal pendant une
période de 45 jours. Le passage de la position couchée à
la position debout s’effectuait
selon la technique habituelle
dite “lombaire” [10].
Cette technique de verticalisation nécessitait la mise en
décubitus ventral au bord du
lit, puis l’abaissement du
membre inférieur en extension le long du lit, simultanément à l’appui sur le lit des
deux membres supérieurs en
extension du coude et antépulsion scapulo-humérale,
permettant la verticalisation
du tronc. Aucun corset n’a été
mis en place.
Les caractéristiques du groupe
1 sont résumées dans le tableau
1 : il comprenait 5 hommes et
5 femmes. L’âge moyen était
de 44,8 ans (extrêmes de 15 à
59).
Le niveau de la fracture était
la douzième vertèbre thoracique (T12) une fois, la première vertèbre lombaire (L1)
8 fois, la deuxième vertèbre
lombaire (L2) O fois et la troisième vertèbre lombaire (L3)
une fois.
Le type lésionnel, selon
Margerl, était A1 4 fois, A2 3
fois et A3 3 fois [7].
Le montage mis en place était
IA 0 fois, IB 4 fois, IIA 2 fois
et IIB 4 fois.
• Le groupe 2 comprenait les
patients ayant eu l’autorisation de s’asseoir immédiatement dans la période postopératoire. La position debout à
partir du décubitus se faisait
en passant par une phase de
station assise au bord du lit à
partir du décubitus latéral.
8
La cyphose vertébrale (CV) et
l’angulation régionale (AR)
ont été relevées avec un
goniomètre sur les clichés de
profil (fig. 2) [6, 8].
La cyphose vertébrale était
l’angle mesuré entre le plateau
supérieur et le plateau inférieur de la vertèbre fracturée.
CV : cyphose vertébrale
AR : angulation régionale
▲ Figure 2
Cette mobilisation précoce
était effectuée progressivement sur 8 jours lors de l’hospitalisation dans le service de
chirurgie en évitant de déclencher des douleurs.
La surveillance clinique
devait permettre au patient de
sortir de ce protocole de position assise précoce si des douleurs excessives étaient ressenties ou si la consommation
d’antalgiques demeurait importante. Aucun corset n’était
proposé au patient.
Les caractéristiques du
groupe 2 sont résumées dans
le tableau 1 : ce groupe comprenait 9 hommes et une
femme. L’âge moyen était de
37 ans (extrêmes de 24 à 51).
Le niveau de la fracture était
la douzième vertèbre thoracique (T12) 3 fois, la première vertèbre lombaire (L1)
3 fois, la deuxième vertèbre
lombaire (L2) une fois et la
troisième vertèbre lombaire
(L3) 3 fois.
Le type lésionnel, selon
Margerl, était A1 3 fois, A2
3 fois et A3 4 fois [7].
Le montage mis en place était
IA 2 fois, IB 6 fois, IIA 0 fois
et IIB 2 fois.
Méthode
L’inclusion dans les deux
groupes nécessitait une lésion
vertébrale de niveau T12, L1,
L2 ou L3, l’absence de signes
neurologiques, la réalisation
d’un montage court IA, IB,
IIA ou IIB, et la coopération
du patient.
La revue des patients et des
dossiers a été effectuée par un
observateur indépendant des
chirurgiens. Le groupe 1 a été
revu de manière rétrospective.
Le groupe 2 a été suivi de
manière prospective. Les
paramètres évalués étaient
subjectifs portant sur la douleur et objectifs portant sur
l’analyse radiographique.
L’évaluation subjective de la
douleur comportait une autoévaluation par le score de
l’échelle visuelle de 0 à 10
(EVA), la consommation
d’antalgique selon les paliers
de l’Organisation mondiale de
la santé (OMS) : 0- pas d’antalgique, 1- antalgiques périphériques, 2- antalgiques centraux mineurs, 3- antalgiques
centraux majeurs [3].
Les documents objectifs radiographiques ont été étudiés aux
KS n° 408 Février 2001
L’angulation régionale était
mesurée entre le plateau supérieur de la vertèbre susjacente et le plateau inférieur
de la vertèbre sous-jacente à
la vertèbre fracturée.
L’angulation régionale corrigée (ARC) a été calculée
d’après les critères de Ramare
et coll. [8] en soutrayant, de
l’angulation régionale mesurée, l’angulation régionale
habituelle de la région
concernée, d’après l’étude de
Stagnara et coll. [11].
Seules CV et AR seront utilisées pour obtenir le gain
réductionnel postopératoire
(valeur traumatique – valeur
postopératoire = gain postopératoire), la perte réductionnelle
(valeur postopératoire – valeur
à 3 mois = perte) et le gain
final (valeur traumatique –
valeur à 3 mois = gain final).
La méthode statistique a utilisé le logiciel Statview
(Abaccus concepts Inc.). La
répartition des paramètres a
été étudiée dans la population
totale et dans chaque groupe.
Le test non paramétrique U de
Mann et Withney pour série
non appariée a comparé les
moyennes des groupes 1 et 2.
La significativité statistique a
été retenue au seuil de p < 0,05.
Rééducation postopératoire des fractures du rachis lombaire
POSITION ASSISE PRECOCE
Patients 1
Groupe 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Moy.
Patients 11
G1
n1 = 10 Groupe 2
Scientifique
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Moy.
Test U
Moyenne
G2
Mann
Pop. totale
n2 = 10 & Withney n0 = 20
Recul
8
11
12
12
13
16
17
28
31
36 18,4
Recul
3
3
3
4
3
3
3
3
3
3
3,1
10,75
EVA
7
3
0
7
7
4
3
5
6
3
4,5
EVA
4
2
3
3
0
4
2
4
4
3
2,9
p = 0,96
3,7
OMS
2
0
0
2
2
0
0
0
0
0
0,6
OMS
0
0
0
2
0
0
3
1
2
2
2
p = 0,70
0,8
■ Tableau 2 : résultats de l’étude subjective de la douleur par l’échelle visuelle d’auto-évaluation et les paliers OMS. Recul clinique post-traumatique.
EVA : échelle visuelle d’auto-évaluation de 0 à 10
OMS : paliers de consommation d’antalgiques de l’Organisation mondiale de la santé
0- pas d’antalgique consommé
1- consommation d’antalgiques périphériques
2- consommation d’antalgiques centraux mineurs
3- consommation d’antalgiques centraux majeurs
N°
Patients 1
Groupe 1
2
3
4
5
6
7
8
N°
10 Moy. Patients 11
n1 = 10 Groupe 2
9
12
13
14
15
16
17
18
19
.
20 Moy
n2 = 10
P
Test U
Moyenne
Pop. totale
n0 = 20
CVt
16
7
10
25
19
15
22
27
2
12
15,5
CVt
16
16
18
14
9
13
20
10
11
6
13,3
14,4
ARt
15
11
5
15
10
6
21
20
3
–3
10,3
ARt
17
15
21
3
18
–4
–4
11
16
5
9,8
10,05
ARCt
8
10
4
14
9
5
20
19
2
16
10,7
ARCt
10
14
14
22
11
15
15
10
15
13
13,9
12,3
CVo
5
0
1
0
7
10
6
10
–4
4
3,9
CVo
10
12
6
0
6
8
8
8
10
6
7,4
5,65
ARo
– 2 – 14
0
–4
–4
2
8
5
–3
–9
– 2,1
ARo
8
5
0
–9
10
–9
–9
–4
8 – 10
– 1,3
– 1,7
ARCo
– 9 – 15
–1
–5
–5
1
7
4
–4
10
– 1,7
ARCo
1
4
–7
10
3
10
10
–5
7
–2
2,8
– 0,1
CVf
10
2
8
6
11
12
10
15
8
7
8,9
CVf
11
14
6
2
7
4
4
11
10
6
7,8
8,35
ARf
6
–3
2
–3
3
4
20
16
4
–5
4,4
ARf
8
12
4
–7
9
–4
–4
–3
12
–6
1,5
2,95
ARCf
–1
–4
1
–4
2
3
19
15
3
14
4,8
ARCf
1
11
–3
12
2
15
15
–4
11
2
5,6
5,2
gain CVo
11
7
9
25
12
7
16
17
6
8
11,6 gain CVo
6
4
12
14
3
5
5
2
1
0
5,9
8,75
gain ARo
17
25
5
19
14
4
13
15
6
6
12,4 gain ARo
9
10
21
12
8
5
5
15
8
15
11,1
11,75
perte CV – 5
–2
–7
–6
–4
–2
–4
– 5 – 12
–3
– 5 perte CV – 1
–2
0
–2
–1
–4
–4
–3
0
0
– 1,4
0,002
– 3,2
perte AR – 8 – 11
–2
–1
–7
– 2 – 12 – 11
–7
–4
– 6,5 perte AR
0
–7
–4
–2
–1
–5
–5
–1
–4
–4
–3
0,05
– 4,75
gain CVf
6
5
2
19
8
3
12
12
–6
5
6,6 gain CVf
5
2
12
12
2
7
7
–1
1
0
5,3
0,5
5,95
gain ARf
9
14
3
18
7
2
1
4
–1
2
5,9 gain ARf
9
3
17
10
9
0
0
14
4
11
8,3
0,5
7,1
■ Tableau 3 : résultats de l’analyse radiographique. Résultats du test U de Mann et Withney appliqué aux pertes réductionnelles et aux gains finaux.
CV : cyphose vertébrale – AR : angulation régionale – ARC : angulation régionale corrigée – t : traumatique – o : postopératoire – f : final
gain CVo = CVt – CVo
gain Aro = ARt – ARo
perte CV = CVo – CVf
perte AR = ARo = ARf
gain CVf = gain CVo – perte CV
gain ARf = gain ARo – perte AR
● Résultats
Les résultats des paramètres
subjectifs sont présentés dans
le tableau 2. Le recul moyen
de la population totale était de
10,75 mois (extrêmes de 3 à
36 mois). Le recul moyen du
groupe 1 était de 18,4 mois
(extrêmes de 8 à 36 mois) et le
recul du groupe 2 était de 3,1
mois (extrêmes de 3 à 4 mois).
Le score moyen de la douleur
relevée par l’EVA était de 3,7
avec des extrêmes de 0 à 7
dans la population totale.
Dans le groupe 1, la moyenne
était de 4,5 (extrêmes de 0 à
7). Dans le groupe 2, la
moyenne était de 2,9 (extrêmes de 0 à 4).
Le test de Mann et Withney
était non significatif pour la
comparaison entre les deux
groupes des moyennes du
score EVA avec p = 0,096.
La consommation d’antalgiques, évaluée par les paliers
de l’OMS, était en moyenne à
KS n° 408 Février 2001
0,8 (extrêmes de 0 à 3) dans la
population totale, à 0,6
(extrêmes de 0 à 2) dans le
groupe 1 et à 2 (extrêmes de 0
à 3) dans le groupe 2.
Le test de Mann et Withney
était non significatif pour la
comparaison entre les deux
groupes des moyennes des
paliers OMS avec p = 0,70.
Aucun patient du groupe 2
n’a présenté des douleurs
devant faire interrompre le
procotole de position assise.
Les résultats de l’analyse objective radiographique sont présentés dans le tableau 3. Dans
l’ensemble de la population
étudiée (n = 20), nous n’avons
pas à déplorer de démontage,
rupture de matériel ou balayage
intra-osseux des implants.
Nous notons une différence
statistiquement significative
entre les deux groupes pour
les pertes réductionnelles.
Les gains de chaque groupe
sont comparables pour les CV
9
Rééducation postopératoire des fractures du rachis lombaire
POSITION ASSISE PRECOCE
et le AR en postopératoire et
au recul de 3 mois.
● Discussion
Guigui
et
Lassale [6]
Ramare
et
coll. [8]
Présente étude
Pop. totale
Groupe1
Groupe 2
Effectif
47 cas
752 cas
177 cas
20 cas
10 cas
10 cas
Perte CV
2,5
2,55
2,5
3,2
5
1,4
Perte AR
3,2
7,28
4,7
4,75
6,5
3
Plusieurs remarques doivent
être faites avant d’interpréter
ces résultats.
■ Tableau 4 : pertes réductionnelles, en degrés, enregistrées dans la littérature et dans notre étude.
L’effectif est limité (n = 20)
mais nous verrons que les
valeurs des angulations radiographiques correspondent aux
séries de la littérature.
constater un bon score EVA
dans le groupe 2 (4,5 dans le
groupe 1 contre 2,9 dans le
groupe 2).
Les montages sont hétérogènes. Cependant, ils utilisent
tous le même matériel d’ostéosynthèse rigide et ne prennent
qu’un niveau fonctionnel
mobile en dessous de la fracture. Ces niveaux sus-jacents
correspondent aux niveaux thoraciques bas à faible mobilité
et retentissent peu sur la mobilité de la charnière thoracolombaire.
La méthode de mesure radiographique avec goniomètre
induit une marge d’erreur
d’environ 4° (± 2°). Ceci est
reconnu par l’ensemble des
auteurs. Dans la présente
étude, les mesures ont été réalisées par un seul investigateur avec le même principe
d’erreur répété.
Enfin, le recul du groupe 2 est
limité puisque égal à 3 mois.
Dans le cas de cette étude
pilote, il ne pouvait en être
autrement. Il nous fallait
avoir une première analyse
rapide sur un effectif réduit
avant d’étendre les indications d’une telle rééducation à
l’ensemble des patients.
L’étude subjective sur la douleur est marquée par le recul
différent des deux groupes.
Le groupe 1 présente un recul
de 18,4 mois contre 3,1 mois
pour le groupe 2. Cependant,
nous sommes surpris de
10
De Perreti
et
coll. [4]
Le score OMS montre, lui, un
résultat plus attendu avec une
plus grande consommation
d’antalgiques dans le groupe
2 (0,6 dans le groupe 1 contre
2 dans le groupe 2). La douleur perçue chez les patients
du groupe 1 est exprimée plus
fortement que dans le groupe
2, alors que la consommation
d’antalgiques, plus objective,
est moins importante. Cette
expression verbale forte
s’adresse à l’entourage social.
Nous pensons que la position
debout, lors des repas ou au
travail, imposée dans la
période postopératoire, ainsi
que l’interdiction de trajet en
voiture dossier relevé, conditionnent le patient à se justifier auprès de son entourage.
L’interdiction de prendre la
position assise pourrait
induire une désocialisation
pourvoyeuse d’une évolution
chronique de la douleur.
L’étude radiographique peut
être comparée aux séries historiques. Pour ce qui concerne
les déformation en cyphose
vertébrale, les indications du
traitement chirurgical sont
variables selon les équipes
chirurgicales.
Argenson et coll. opèrent des
lésions dont la cyphose vertébrale est supérieure à 15° [1].
Ramare et coll. opèrent les
lésions avec cyphose traumatique de plus de 20° [8].
significative avec p < 0,05
(tableau 3).
Dans notre série, la cyphose
moyenne est de 14,4°.
L’interprétation des résultats
au travers des différentes
séries ne pourra alors pas porter sur les gains postopératoires et gains finaux dépendant de l’importance de la
déformation initiale.
Malgré la taille de notre effectif, nous pouvons au moins
constater que la position assise
précoce en postopératoire
immédiat n’induit pas de pertes
réductionnelles excessives.
Les pertes de réduction sont,
par contre, indépendantes de
la déformation initale. Par
ailleurs, nous observons une
plus grande perte réductionnelle chez les patients qui ont
eu une réduction opératoire
plus importante (gain postopératoire). Ce phénomène
est évoqué dans l’étude de la
SOFCOT rapportée par
Guigui et Lassale [6]. Nous
nous limiterons donc aux
seules pertes réductionnelles
pour comparer notre étude
avec la littérature.
Le tableau 4 présente les
résultats des études de De
Perretti et coll., de Guigui et
Lassale, de Ramare et coll., et
de notre série [4, 6, 8].
Globalement, notre étude est
comparable aux séries françaises de la littérature.
Si les pertes réductionnelles
du groupe 1 sont médiocres,
les pertes du groupe 2 sont
faibles et donc satisfaisantes.
La comparaison du groupe 1
et du groupe 2 pour la perte
réductionnelle de la CV et de
l’AR est statistiquement
KS n° 408 Février 2001
Nous n’avons pas comparé
les résultats en fonction du
montage, du niveau et du type
lésionnel ou de l’âge des
patients compte tenu du trop
petit effectif.
Ramare et coll., sur 177 dossiers, ne trouvent pas de résultats significativement différents selon le type lésionnel,
la longueur du montage ou le
niveau lésionnel. Ils trouvent
cependant une corrélation
entre la qualité de la réduction
et sa stabilité dans le temps et
le grade de douleur ressentie
par le patient [8].
Guigui et Lassale, ainsi que
De Perretti, font les mêmes
constatations [4, 6].
● Conclusion
La rééducation précoce en
position assise de patients
opérés d’une fracture du
rachis thoraco-lombaire et
lombaire est possible.
Cette rééducation ne compromet pas la stabilité de la
réduction chirurgicale durant
les trois premiers mois postopératoires. Elle agit favorablement sur le vécu doulou-
Rééducation postopératoire des fractures du rachis lombaire
POSITION ASSISE PRECOCE
reux du patient, en diminuant
le handicap social.
Nous recommandons cette
technique postopératoire lorsque le chirurgien n’émet pas
de réserve sur la stabilité à
moyen terme de son montage
et sur la qualité de l’os dans
lequel il s’est ancré.■
INDEXATION MINITEL :
Fracture – Rachis
Rééducation
Scientifique
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