Lettre d`autorisation concernant la demande d`autorisation de

Lettre d’autorisation concernant la demande
d’autorisation de déplacer des bâtiments
existants sur les autoroutes principales
Ministère des
Transports
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Nº de téléphone
Propriétaire du bâtiment
Nº de la rue
Unité/Bureau/App.
Nom de la rue
Case postale
Route rurale
Lot/Concession
Type de rue
Cité/Ville/Municipalité
Province
Code postal
Entrepreneur assurant le déplacement
No Certificat d'immatriculation UVU
Nº de téléphone
Nº de la rue
Unité/Bureau/App.
Nom de la rue
Case postale
Rural Route
Lot/Concession
Type de rue
Cité/Ville/Municipalité
Province
Code postal
Description du bâtiment et du déplacement (Cochez la réponse applicable)
A. Le bâtiment appartient à l’auteur de la demande
Oui
Non
B. Renseignements sur les dimensions et le poids (pas chargés sur le véhicule)
Longueur
Largeur – avec l’avant-toit
Hauteur
Poids - Approximatif
C. Renseignements sur les dimensions et le poids (chargés sur le véhicule)
Longueur
Largeur – avec l’avant-toit
Hauteur
Poids - Approximatif
D. Emplacement existant du bâtiment
Adresse – rue et numéro
Comté/Canton
Cité/ville
Lot/Concession (le cas échéant)
Cité/Ville
Lot/Concession (le cas échéant)
E. Destination proposée du bâtiment
Adresse – rue et numéro
Comté/Canton
F. Numéro du permis de construire (**Ce numéro doit être donné si le bâtiment sera adjacent à une autoroute principale**)
Numéro du permis d’entrée
G. Itinéraire exact (**Liste complète de toutes les grandes autoroutes et routes municipales**)
Distance (km)
SR-E-135F (02/2007)
© 2007 Imprimeur de la Reine pour l’Ontario
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H. Renseignements sur le véhicule
Véhicule commercial à moteur
Nbre d’essieux
No d’immatriculation
PBEV
Remorque
Nbre d’essieux
No d’immatriculation
PBEV
I. Date proposée du déplacement (aaaa/mm/jj)
Heure proposée du déplacement
J. Renseignements sur l’assurance : J’atteste par la présente que je détiens une assurance de la responsabilité civile en
vertu d’un contrat d’assurance automobile avec :
Nom de la compagnie d’assurance
Numéro de la police d’assurance
Il est ainsi attesté que le(a) soussigné(e) est en conformité avec les exigences de l’assurance d’une « autorisation de déplacer
des bâtiments existants sur les autoroutes principales », tel qu’indiqué dans la demande ci-jointe. J’accepte de prendre les
précautions nécessaires pour protéger mes intérêts aux fins de la bonne exécution du déplacement.
Nom en caractères d’imprimerie
Bell
Téléphone
Personnel présent
Oui
Signature
Numéro de téléphone
Non
Personnel présent
Oui
Numéro de téléphone
Adresse
Nom en caractères d’imprimerie
Police
provinciale de
l’Ontario
Signature
Non
Personnel présent
Oui
Numéro de téléphone
Adresse
Nom en caractères d’imprimerie
Ville
Municipalité
de
Signature
Non
Personnel présent
Oui
Numéro de téléphone
Adresse
Nom en caractères d’imprimerie
Câbles
Télévision
Signature
Non
Personnel présent
Oui
Numéro de téléphone
Adresse
Nom en caractères d’imprimerie
Services
municipaux
Électricité
Signature
Non
Personnel présent
Oui
Numéro de téléphone
Adresse
Nom en caractères d’imprimerie
Ontario
Hydro
Signature
Adresse
Non
Date et heure du déplacement acceptées par la Police provinciale de l’Ontario (aaa/mm/dd)
SR-E-135F (02/2007)
à
© 2007 Imprimeur de la Reine pour l’Ontario
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Aux conditions suivantes :
A.
Tous les frais doivent être payés avant la délivrance de l’autorisation.
B.
Le ministère se réserve le droit d’annuler l’autorisation n’importe quand, sans préavis.
C.
Il est de la responsabilité de l’auteur de la demande d’obtenir toutes les approbations nécessaires.
D.
Le déplacement ne peut avoir lieu que pendant les heures du jour, les jours de semaine uniquement . Les
autorisations ne sont PAS délivrées pour des déplacements pendant les fins de semaine ou les jours fériés.
E.
Il est de la responsabilité de l’auteur de la demande (ou de la personne assurant le déplacement) de faire le
nécessaire pour obtenir une escorte de police. L’heure du déplacement est laissée à la discrétion de la police.
F.
L’auteur de la demande a la responsabilité d’aviser tous les services d’intervention en cas d’urgence (ambulance,
pompiers) dans la région de l’itinéraire projeté et d’indiquer la date du déplacement projeté et l’itinéraire projeté.
Je soussigné(e), auteur de la demande, comprends qu’en vertu du paragraphe 110 (5) du Code de la route de l’Ontario, le
propriétaire ou l’utilisateur d’un véhicule lourd, d’une charge, d’un objet ou d’une construction, ou celui qui en assure le
déplacement, pour lesquels une autorisation est accordée demeurent responsables des dommages qui peuvent être causés à
la voie publique ou à la construction en raison de la conduite, de l’utilisation ou du déplacement de ce véhicule lourd, de cette
charge, de cet objet ou de cette construction.
Signature de l’auteur de la demande
Date (aaaa/mm/jj)
L’autorisation sera communiquée à l’auteur de la demande de la façon suivante : (cochez la réponse applicable)
Ramassage en personne
Courrier
Télécopieur (frais de 5 $ applicables pour une transmission interurbaine)
Courriel
Remarque : Le propriétaire du bâtiment a la responsabilité de contacter toutes les personnes concernées en cas de
changement de la date ou de l’heure du déplacement prévu, ou de tout autre renseignement relatif au
déplacement. Voir la liste ci-jointe énumérant les noms et adresses des personnes-ressources pour les
signatures requises ci-dessus.
Remarque : La demande ci-dessus ne sera traitée que si elle est dûment remplie et signée. Il faut compter quatorze
jours ouvrables pour la délivrance de l’autorisation.
Remarque : Touts les permis municipals et la confirmation de la police provinciale de l’Ontario dûment être soumit
avant que le permis d’Ontario est émit.
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SR-E-135F (02/2007)
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