vérification de l`identité du (des) titulaires/détermination des intérêts

VÉRIFICATION DE L’IDENTITÉ DU (DES) TITULAIRE(S)/
DÉTERMINATION DES INTÉRÊTS DE TIERS
Numéro de police/contrat :
1.0 Vérification de l’identité du (des) titulaire(s) - Veuillez remplir toutes les sections.
Titulaire 1
Titulaire 2
Quel document le conseiller utilise-t-il pour vérifier l’identité
du titulaire 1?
O Certificat de naissance O Passeport
O Permis de conduire (avec photo et signature)
O Carte d’assurance maladie provinciale
(sauf au Manitoba, en Ontario et à l’Î.-P.-É.)
Quel document le conseiller utilise-t-il pour vérifier l’identité
du titulaire 2?
O Certificat de naissance O Passeport
O Permis de conduire (avec photo et signature)
O Carte d’assurance maladie provinciale
(sauf au Manitoba, en Ontario et à l’Î.-P.-É.)
Lieu d’émission
Date d’expiration (jj/mm/aaaa) Lieu d’émission
Numéro du document
Date d’expiration (jj/mm/aaaa)
Numéro du document
Avez-vous ou l’un de vos parents proches (votre enfant, mère, père, époux(se)/conjoint uni civilement/conjoint de fait; la mère
ou le père de votre époux(se)/conjoint uni civilement/conjoint de fait; ou l’enfant de votre mère ou de votre père) déjà occupé
l’un des postes suivants dans un pays autre que le Canada?
a) Gouvernement (chef d’état/de gouvernement; membre d’un conseil exécutif ou d’une assemblée législative;
chef/président d’un parti politique représenté dans une assemblée législative; sous-ministre ou l’équivalent; chef d’un
organisme gouvernemental)
b) Autre fonction officielle (officier militaire avec le grade de général ou un grade supérieur; juge; président d’une banque
d’état/société publique; ambassadeur/attaché/conseiller d’un ambassadeur)
O non O oui - Si « oui », veuillez fournir des détails : __________________________________________
Titulaire
Titulaire conjoint O non O oui - Si « oui », veuillez fournir des détails : __________________________________________
2.0 Détermination des intérêts de tiers (Il faut répondre par « oui » ou par « non » pour tous les régimes.)
ans le but de se conformer à la Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes, il
D
est du devoir du conseiller de déterminer les intérêts de tout tiers. Une personne autre que l’assuré ou le titulaire paiera-t-elle les
primes ou aura-t-elle un intérêt de propriété dans la police? O non O oui - veuillez remplir la section au complet.
Nom (prénom, second prénom, nom de famille) ou nom exact de la société/l’entité
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Adresse (numéro et rue)
Code postal
Ville
Province
Lien avec le titulaire
Emploi (titre et fonctions – si retraité(e), indiquez l’emploi précédent.)
Compétence d’enregistrement (par ex., Canada, province, territoire)
Numéro de constitution
3.0 Signature du conseiller qui a rempli ce formulaire
J’ai vérifié l’identité du (des) titulaire(s), tout indice de sa (leur) possible citoyenneté américaine et réalisé une détermination des
intérêts de tiers comme il est décrit dans ce formulaire.
Signature du conseiller
Date (jj/mm/aaaa)
X
Nom du conseiller (en lettres moulées)
Effacer le formulaire
MD
Marque déposée de L’Empire, Compagnie d’Assurance‑Vie. Les polices sont établies par L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie.
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D-0011-FR-10/15
RÉSERVÉ AUX CONSEILLERS