Nous nous réjouissons de vous aider avec votre demande de

Commençons! Nous nous réjouissons de vous aider avec votre demande
de règlement.
Vous trouverez ci-dessous la liste des documents requis et des informations supplémentaires
pour finaliser votre demande de règlement. Assurez-vous de vérifier attentivement chaque
document et de le remplir avec la plus grande précision.
Il vaut mieux nous soumettre vos formulaires de demande de règlement dans les 60 jours
suivant l’ouverture du dossier — plus vite nous recevons vos formulaires remplis, plus vite nous
pouvons commencer le traitement de votre demande.
Voici ce dont nous avons besoin :
• Le formulaire de demande de règlement pour l’assurance complémentaire
hospitalière/médicale
o Remplissez ce formulaire recto et verso.
o Signez au bas de la section 3 pour certifier que vous avez divulgué toute assurance
supplémentaire. Veuillez noter : si les informations sont incomplètes ou inexactes, nous
ne pourrons pas traiter votre demande.
o Si vous indiquez des assurances supplémentaires à la section 3, signez la section
4 également.
o Si quelqu’un signe en votre nom, n’oubliez pas de joindre une copie du mandat pour
démontrer que cette personne y est légalement autorisée.
• Annexe A
o Remplissez et signez l’annexe A; elle est exigée par le régime d’assurance maladie de la
Colombie-Britannique.
o Si vous apportez des changements, assurez-vous d’y apposer vos initiales.
o Si votre demande de règlement concerne uniquement l’une des prestations suivantes, ce
formulaire n’est pas exigé :
• Traitement fourni par un chiropraticien, physiothérapeute, podologue, ostéopathe,
podiatre, acupuncteur, naturopathe, médecin holistique;
• Remplacement des lunettes de prescription;
• Prestations supplémentaires relatives aux voyages aériens;
• Dépenses médicales engagées au Canada (hors Québec).
(Votre police ne couvre pas nécessairement toutes les prestations ci-dessus — référez-vous à
votre libellé de police pour vérifier votre couverture.)
• Toutes les factures et tous les reçus originaux et détaillés
• Tous les reçus originaux des médicaments d’ordonnance
o Assurez-vous que ce sont les reçus officiels et non pas des reçus de carte de crédit ou
des reçus de caisse.
• Le formulaire Out-of Country Claim Form (Si vous avez été hospitalisé, ce formulaire,
disponible en anglais uniquement, est exigé par le régime d’assurance maladie de la C.-B.)
o Remplissez et signez uniquement la section A, ainsi que la partie intitulée
« Release of Information » au bas de cette section.
o Si la demande de règlement concerne une blessure ou un accident de la route,
remplissez les parties correspondantes de la section C.
o Si vous n’avez pas été hospitalisé, vous ne devez pas remplir ce formulaire.
• Preuve de paiement
o Si vous avez déjà payé le prestataire ou l’établissement de soins de santé
directement, fournissez la preuve du montant payé afin que nous puissions effectuer
votre remboursement.
o Cela peut être un reçu de paiement remis par le prestataire, un relevé de compte de carte
de crédit ou une photocopie d’un chèque annulé.
o Si vous avez payé par carte de crédit, pensez à joindre une copie du relevé de carte de
crédit indiquant le taux de change et le montant facturé en dollars canadiens.
• Une description écrite (si votre demande concerne une maladie)
o Décrivez le diagnostic, les symptômes ou la nature de la maladie faisant l’objet de la
demande de règlement.
• Une description écrite (si votre demande concerne une blessure)
o Décrivez la blessure et l’événement qui l’a causée.
o Assurez-vous d’indiquer la date et l’heure de l’incident ainsi que le nom, le numéro de
téléphone et l’adresse courriel (si possible) de la personne ou de la compagnie que vous
estimez être responsable.
(Si vous n’avez pas assez de place sur le formulaire, vous pouvez fournir ces renseignements
sur une feuille de papier séparée — tout format est accepté.)
Au cas où vous faites une demande de règlement pour une personne malheureusement
décédée, veuillez aussi joindre :
• Une photocopie du certificat de décès de l’assuré.
• Une photocopie de la section du testament où est désignée la personne qui agira au nom
des ayants cause du défunt (c.-à-d. succession).
• Si ces dépenses ont été engagées pendant le voyage de l’assuré, les reçus originaux
de l’incinération ou du rapatriement de la dépouille pour l’inhumation.
N’hésitez pas à nous appeler sans frais au 1-800-663-0399 ou à frais virés au
604-278-4108 si vous avez des questions. Vous pouvez aussi nous envoyer un courriel
à [email protected].
Nous espérons finaliser votre demande de règlement dans les meilleurs délais.
Cordialement,
Réclamations chez TuGo
Claims at TuGo/Réclamations chez TuGo
10th Floor - 6081 No. 3 Road, Richmond, BC, Canada V6Y 2B2
Toll free/Sans frais 1 800 663 0399 Fax/Téléc. 604 226 4593
tugo.com/claims tugo.com/reclamations
Demande de règlement
Assurance complémentaire d’urgence
hospitalière/médicale
Réclamations chez TuGo, 10th Floor, 6081 No.3 Road
Richmond, BC Canada V6Y 2B2
Tél : 604-278-4108 Téléc : 604-276-4593
Sans frais du Canada et des États-Unis : 1-800-663-0399
No de demande
de règlement
Réservé à l’usage du bureau
(Veuillez écrire en lettres moulées. Ce formulaire vous sera retourné s’il n’est pas rempli complètement.)
Rappels importants:
• Remplissez en entier toutes les sections du (des) formulaire(s) de
demande de règlement (recto et verso), et signez à l’endroit indiqué.
• Joignez les factures originales détaillées et indiquez les dates et les
coûts de tous les services reçus.
• Gardez les photocopies de toutes les factures pour vos dossiers.
• En soumettant ce formulaire de demande de règlement, vous certifiez
que toutes les informations fournies sont vraies, exactes et complètes.
• Votre régime provincial d’assurance maladie fournit votre couverture
primaire. La plupart des régimes provinciaux ont un délai de 90 jours
pour soumettre les demandes de règlement; si vous ne respectez pas
ce délai, vous serez responsable du montant qu’aurait payé votre
régime provincial.
1. INFORMATIONS GÉNÉRALES
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE
Nom du demandeur ou de la demandeuse assuré(e)
No de la police
Date de naissance
H 
F
JJ | MM | AAAA
Adresse
VilleProv. Code postal
Téléphone au domicile (
Courriel
) au travail (
)
Télécopieur (
)
Nom du régime provincial d’assurance maladie et numéro d’assurance maladie
Nom, adresse et numéro de téléphone de votre médecin de famille au Canada
Indiquez le nom de tous les médicaments que vous preniez avant votre départ
JJ | MM | AAAA
Date de départ de votre province de résidence
Date de retour à votre province de résidence
Pays où l’urgence a eu lieu
Devise utilisée
Date à laquelle la maladie ou la blessure s’est manifestée
JJ | MM | AAAA
JJ | MM | AAAA
Nature et description de la maladie ou de la blessure à l’origine de la demande
2. AUTORISATION MÉDICALE
Autorisation pour les médecins, hôpitaux, autres prestataires de soins de santé et autres assureurs
1. J’autorise tout hôpital, médecin, prestataire de soins de santé, assureur ou autre personne, de tout pays, à fournir à Réclamations chez TuGo toute
information et tout document en sa possession nécessaires au traitement de cette demande, y compris les dossiers afférents aux maladies, blessures,
antécédents médicaux, consultations, médicaments et traitements du demandeur ou de la demandeuse nommé(e) ci-dessous ainsi que toute
information pertinente sur d’autres polices d’assurance. Ces informations et documents seront connus collectivement sous le nom « dossier médical ».
2. J’autorise Réclamations chez TuGo à rassembler et à utiliser ledit dossier médical. Elle peut également divulguer son contenu à l’agent d’assurance, et à
tout assureur, y compris le régime gouvernemental d’assurance maladie, pouvant avoir une responsabilité dans cette demande de règlement.
3. Je comprends que le but de la collecte, de l’usage et de la divulgation du dossier médical ainsi que toute information sur d’autres polices d’assurance
est de permettre à Réclamations chez TuGo et aux assureurs d’examiner toute demande de règlement que je pourrais soumettre et autres assurances
disponibles et d’en déterminer l’admissibilité. Je reconnais et accepte qu’il est de ma responsabilité de fournir à Réclamations chez TuGo ces
informations et documents qui peuvent être normalement nécessaires au traitement de ma demande, et que tout manquement de ma part pourrait
compromettre mon droit aux prestations.
4. Je comprends que si les dossiers médicaux requis proviennent des États-Unis, c’est dans le but d’effectuer un paiement conformément aux règles sur la
protection de la vie privée de la loi américaine intitulée Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA).
5. Cette autorisation entrera en vigueur à partir de la date inscrite ci-dessous. Je comprends que je peux la révoquer par écrit; je reconnais et accepte
qu’au cas où cette révocation aurait lieu avant que le dossier médical ne soit rassemblé et examiné, mon droit aux prestations de l’assurance pourrait
être compromis.
Une photocopie de cette autorisation, lorsqu’elle provient de Réclamations chez TuGo, est tout aussi valide que l’original.
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE
Nom du demandeur ou de la demandeuse / du (de la) représentant(e) autorisé(e)
(Veuillez préciser la relation de ces derniers avec le demandeur ou la demandeuse)
X
JJ | MM | AAAA
Signature (du demandeur, de la demandeuse ou du (de la) représentant(e) autorisé(e))Date
VEUILLEZ REMPLIR ET SIGNER LE VERSO
excess_hospital_medical_fr_2015-05
3. AUTRE ASSURANCE (Si le demandeur est une personne à charge, veuillez fournir les informations requises pour les parents ou les tuteurs.)
Est-ce que vous bénéficiez des prestations médicales d’un régime d’assurance collective par l’intermédiaire de votre employeur, celui de votre
conjoint(e) ou d’un régime de retraite?
Oui
Non Si « oui », veuillez indiquer ci-dessous :
Nom de la compagnie d’assurance
Téléphone
No de la police collective
No d’immatriculation
Montant maximal à vie
Régime de votre
employeur/de retraite $
Régime de l’employeur de votre
conjoint(e)/de retraite de votre conjoint(e) $
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE
Nom du (de la) conjoint(e)
Date de naissance du (de la) conjoint(e) JJ | MM | AAAA
Bénéficiez-vous des prestations d’une autre compagnie d’assurance voyage ou d’un voyagiste?
Oui
Non Si « oui », veuillez indiquer :
Nom de la compagnie No de la police
Adresse de la compagnie
Avez-vous utilisé une carte de crédit pour vos arrangements de voyage? (Plusieurs offrent des prestations voyage)
Oui
Non Si « oui », veuillez indiquer :
Nom de l’institution financière
No de la carte
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE
Nom du (de la) titulaire de la carte (en lettres moulées)
JJ | MM | AAAA
X
Signature du (de la) titulaire Date
Je certifie que je n’ai pas d’autre assurance médicale de voyage ou d’autre assurance médicale à l’étranger.
X
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE
JJ | MM | AAAA
(Nom
en lettres moulées)Date
Signature
du demandeur ou de la demandeuse/
du (de la) représentant(e) autorisé(e)
4. CESSION DE PAIEMENT DU DEMANDEUR OU DE LA DEMANDEUSE
Je cède à Réclamations chez TuGo toute prestation pour les pertes assurées provenant d’autres sources. Pour les paiements faits en
mon nom, j’autorise tout assureur à céder les prestations admissibles à Réclamations chez TuGo.
Une photocopie de cette autorisation, lorsqu’elle provient de Réclamations chez TuGo, est tout aussi valide que l’original.
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE
Nom complet du demandeur ou de la demandeuse / du (de la) représentant(e)
(Veuillez préciser la relation de ces derniers avec le demandeur ou la demandeuse)
X
Signature du demandeur ou de la demandeuse/ du (de la) représentant(e) autorisé(e) Date
X
Signature du titulaire principal d’une autre police d’assurance Date
(voir section 3 ci-dessus, le cas échéant)
JJ | MM | AAAA
JJ | MM | AAAA
excess_hospital_medical_fr_2015-05
BC Residents Only
For faster claim service, please complete and SIGN this form
and send it with the completed Claim Form and your original
bills/receipts to:
Claims at TuGo, 10th Floor, 6081 No.3 Road
Richmond, BC Canada V6Y 2B2
Tel: 604-278-4108 Fax: 604-276-4593
Canada & USA Toll Free: 1-800-663-0399
Schedule A
ASSIGNMENT OF PAYMENT
Personal Health (CareCard) Number of Patient:
BETWEEN:
Assignor (Adult Patient or Parent/Guardian of Patient)
AND:
Claims at TuGo
10th Floor - 6081 No. 3 Road
Richmond, BC V6Y 2B2
AND:
HER MAJESTY THE QUEEN IN THE RIGHT OF THE
PROVINCE OF BRITISH COLUMBIA AS REPRESENTED
BY THE MINISTER OF HEALTH SERVICES, hereinafter
referred to as the Minister.
WHEREAS the Assignor is a person eligible for insured services and/or benefits under the Province of
British Columbia’s Medicare Protection Act and/or Hospital Insurance Act, and as such may receive payment
for certain of those services or benefits from the Minister.
And WHEREAS the Assignor is bound by an obligation under a contract or agreement with the Assignee to remit to
the Assignee all payments received for such insured services and/or benefits from the Minister.
THEREFORE, in consideration of the obligation to the Assignee, the Assignor hereby assigns to the Assignee all
sums of money that shall be owing to the Assignor by the Minister in relation to the insured services and/or benefits
referred to above. The Minister is hereby authorized to pay all such sums directly to the Assignee at the address
noted above, or at any address the Assignee may from time to time designate, with payment of any such sum to be a
complete discharge of the Minister from any indebtedness in the amount to the Assignor, his heirs, executors,
or administrators.
By signing this form, you will be assigning your MSP and hospital insurance benefit to the insurance company
(Assignee) named above.
MM | DD | YYYY
Payment assignment is effective dates (policy effective dates): from:
to:
MM | DD | YYYY
X
Signature of Assignor (Patient or Parent/Guardian of Patient)
MM | DD | YYYY
Date Signed
BC_schedule_A_2015-05
OUT-OF-COUNTRY CLAIM
(to be filled out by the beneficiary)
IMPORTANT
• Please read the instructions in Section D before completing
this form
• Attach all original receipts or bills to this form – include itemized
statement (receipts not in English must be translated before
being submitted)
• Claims must be received within 90 days of the date of service
Return to: Medical Services Plan, Out-of-Country Claims
PO Box 9480 Stn Prov Govt, Victoria BC V8W 9E7
• If you leave Canada specifically to obtain medical care,
you must receive prior approval for payment of insured services
– see Section D, Elective Services on page 4
• This form must be completed and signed by the patient or their
legal guardian
• Retain copies of bills or receipts for your records
SECTION A – PATIENT INFORMATION
PATIENT LAST NAME
PATIENT FIRST NAME(S)
BIRTHDATE (DD / MM / YYYY)
GENDER
PERSONAL HEALTH NUMBER (PHN)
HOME PHONE NUMBER
MALE
WORK PHONE NUMBER
FEMALE
MAILING ADDRESS
CITY / TOWN
PROVINCE
POSTAL CODE
RESIDENTIAL ADDRESS (IF DIFFERENT FROM ABOVE)
CITY / TOWN
PROVINCE
POSTAL CODE
HAS PATIENT LIVED AT ABOVE ADDRESS FOR THE 6 MONTHS PRECEDING DEPARTURE FROM BC?
YES
NO
IF NO, PROVIDE BELOW THE RESIDENTIAL ADDRESS(ES) WHERE PATIENT WAS LIVING
PREVIOUS RESIDENTIAL ADDRESS 1
CITY / TOWN
PROVINCE
POSTAL CODE
FROM (MM / YYYY)
TO (MM / YYYY)
PREVIOUS RESIDENTIAL ADDRESS 2
CITY / TOWN
PROVINCE
POSTAL CODE
FROM (MM / YYYY)
TO (MM / YYYY)
EMPLOYER OF
NAME AND ADDRESS OF PRESENT OR LAST EMPLOYER IN BRITISH COLUMBIA
PATIENT
HEAD OF FAMILY
MONTH
DAY
NAME AND ADDRESS OF A PERSON (NOT A RELATIVE) WHO CAN CONFIRM PATIENT’S RESIDENCE IN BRITISH COLUMBIA (INCLUDE POSTAL CODE)
REASON FOR ABSENCE FROM BRITISH COLUMBIA
VACATION
STUDENT
MOVED
BUSINESS TRIP
OBTAIN MEDICAL CARE
OTHER (SPECIFY):
DO YOU HAVE EXTENDED
HEALTH BENEFITS INSURANCE
OR TRAVEL INSURANCE?
DATE OF RETURN TO BC
IF YES, NAME OF COMPANY
YES
YEAR
DATE OF DEPARTURE FROM BC
POLICY NUMBER
NO
ARE YOU OR ANY DEPENDENTS COVERED BY HEALTH INSURANCE IN ANOTHER COUNTRY?
YES
NO
If yes, attach statement of payment of claims
RELEASE OF INFORMATION
I, the patient named above, hereby authorize Out-of-Country Claims, Medical Services Plan, to obtain information necessary for the
processing of my claim from the Hospital and/or Doctor who provided care or in the event of an appeal on this case to provide the appeal
board with the appropriate information in order for an informed decision to be made.
I also authorize Out-of-Country Claims, Medical Services Plan, to provide/obtain information to/from the above named travel insurance or
extended health benefits company.
In addition, my signature below is my Application for Benefits under the Hospital Insurance Act of British Columbia (for in-patient
hospital charges).
I certify that I am the person entitled to receive benefits and that all statements made by me are true and correct.
If legal guardian, provide name and relationship to patient
SIGNATURE OF PATIENT / LEGAL GUARDIAN
NAME OF LEGAL GUARDIAN
CONTACT PHONE NUMBER
RELATIONSHIP TO PATIENT
DATE SIGNED
RESIDENTIAL ADDRESS
Personal information on this form is collected under the authority of the Medicare Protection Act and the Hospital Insurance Act. The information will be used to determine
residency in BC and determine eligibility for provincial health care benefits. If you have any questions about the collection of this information, contact an MSP client representative
at the address or telephone number shown in Section D of the form. Personal information is protected from unauthorized use and disclosure in accordance with the Freedom of
Information and Protection of Privacy Act and may be disclosed only as provided by that Act.
HLTH 2814 Rev. 2013/10/03
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SECTION B – TO CLAIM FOR DOCTOR’S FEE COMPLETE THIS SECTION
REASON FOR SEEKING MEDICAL ATTENTION (DIAGNOSIS)
TREATMENT / PROCEDURE
DURATION OF ANAESTHESIA
HRSMIN
OR
FROMTO
LABORATORY TESTS
AMOUNT PAID
(ENCLOSE PROOF OF PAYMENT)
SPECIFY EACH AREA X-RAYED
AMOUNT PAID
(ENCLOSE PROOF OF PAYMENT)
$
$
PHYSICIAN INFORMATION (if more than 7 physicians, attach additional page)
DOCTOR’S NAME AND SPECIALTY
**AMOUNT PAID – ENCLOSE PROOF OF PAYMENT
COUNTRY AND CURRENCY
HAVE YOU PAID THE ACCOUNT?
YES
1
YES
NO
MONTH
DATE
OF VISIT:
DAY
YEAR
TYPE OF VISIT
OFFICE
AMOUNT PAID**
TIME OF VISIT
HOME
HOSPITAL
DOCTOR’S NAME AND SPECIALTY
8 AM - 6 PM
6 PM - 11 PM
11 PM - 8 AM
COUNTRY AND CURRENCY
$
HAVE YOU PAID THE ACCOUNT?
YES
2
YES
NO
MONTH
DAY
YEAR
TYPE OF VISIT
OFFICE
AMOUNT PAID**
TIME OF VISIT
HOME
HOSPITAL
DOCTOR’S NAME AND SPECIALTY
8 AM - 6 PM
6 PM - 11 PM
11 PM - 8 AM
COUNTRY AND CURRENCY
$
HAVE YOU PAID THE ACCOUNT?
YES
YES
NO
MONTH
DAY
YEAR
TYPE OF VISIT
OFFICE
AMOUNT PAID**
TIME OF VISIT
HOME
HOSPITAL
DOCTOR’S NAME AND SPECIALTY
8 AM - 6 PM
6 PM - 11 PM
11 PM - 8 AM
COUNTRY AND CURRENCY
$
HAVE YOU PAID THE ACCOUNT?
YES
YES
NO
MONTH
DAY
YEAR
TYPE OF VISIT
OFFICE
TIME OF VISIT
HOME
HOSPITAL
DOCTOR’S NAME AND SPECIALTY
8 AM - 6 PM
AMOUNT PAID**
6 PM - 11 PM
11 PM - 8 AM
COUNTRY AND CURRENCY
$
HAVE YOU PAID THE ACCOUNT?
YES
YES
NO
MONTH
DAY
YEAR
TYPE OF VISIT
OFFICE
AMOUNT PAID**
TIME OF VISIT
HOME
HOSPITAL
DOCTOR’S NAME AND SPECIALTY
8 AM - 6 PM
6 PM - 11 PM
11 PM - 8 AM
COUNTRY AND CURRENCY
$
HAVE YOU PAID THE ACCOUNT?
YES
NO
WERE YOU REFERRED BY ANOTHER DOCTOR? IF YES, PROVIDE NAME AND ADDRESS
YES
NO
MONTH
DATE
OF VISIT:
DAY
YEAR
TYPE OF VISIT
OFFICE
AMOUNT PAID**
TIME OF VISIT
HOME
HOSPITAL
DOCTOR’S NAME AND SPECIALTY
8 AM - 6 PM
6 PM - 11 PM
11 PM - 8 AM
COUNTRY AND CURRENCY
$
HAVE YOU PAID THE ACCOUNT?
YES
7
NO
WERE YOU REFERRED BY ANOTHER DOCTOR? IF YES, PROVIDE NAME AND ADDRESS
DATE
OF VISIT:
6
NO
WERE YOU REFERRED BY ANOTHER DOCTOR? IF YES, PROVIDE NAME AND ADDRESS
DATE
OF VISIT:
5
NO
WERE YOU REFERRED BY ANOTHER DOCTOR? IF YES, PROVIDE NAME AND ADDRESS
DATE
OF VISIT:
4
NO
WERE YOU REFERRED BY ANOTHER DOCTOR? IF YES, PROVIDE NAME AND ADDRESS
DATE
OF VISIT:
3
NO
WERE YOU REFERRED BY ANOTHER DOCTOR? IF YES, PROVIDE NAME AND ADDRESS
WERE YOU REFERRED BY ANOTHER DOCTOR? IF YES, PROVIDE NAME AND ADDRESS
YES
DATE
OF VISIT:
HLTH 2814
NO
MONTH
DAY
YEAR
TYPE OF VISIT
OFFICE
PAGE 2 OF 4
AMOUNT PAID**
TIME OF VISIT
HOME
HOSPITAL
8 AM - 6 PM
6 PM - 11 PM
11 PM - 8 AM
$
NO
SECTION C – TO CLAIM FOR IN-PATIENT HOSPITAL CHARGES COMPLETE THIS SECTION
• In-patient hospital charges include registered bed patient, dialysis, and surgical day care.
• Sections A and C must be completed in the fullest possible detail to confirm residency and entitlement for hospital benefits. See Section D
for residency requirements.
• A separate application is required for each admission to hospital.
• If the condition of the person requiring admission to hospital does not permit him/her to apply on his/her own behalf, or if he/she is an
underage dependent, this form should be completed by a member of the family or some other person having knowledge of the facts.
NAME OF HOSPITAL
MAILING ADDRESS OF HOSPITAL, INCLUDING POSTAL CODE
ADMITTING DIAGNOSIS (NATURE OF ILLNESS) AND TREATMENT PROVIDED DURING HOSPITALIZATION
DATE OF
ADMISSION:
MONTH
DAY
YEAR
DATE
OF DISCHARGE:
MONTH
DAY
YEAR
HAVE YOU PAID THE
HOSPITAL ACCOUNT?
YES
NO
AMOUNT PAID (ENCLOSE PROOF OF PAYMENT)
$
ACCIDENTAL INJURY (If hospitalization was the result of an accidental injury, complete this section)
DATE OF
ACCIDENT:
MONTH
DAY
YEAR
ACCIDENT LOCATION
TYPE OF ACCIDENT
DESCRIBE HOW THE ACCIDENT TOOK PLACE
AUTOMOBILE - (YOU WERE):
DRIVER IN TWO/MULTI-CAR COLLISION
PASSENGER IN TWO/MULTI-CAR COLLISION
PEDESTRIAN STRUCK BY AUTOMOBILE
CYCLIST STRUCK BY AUTOMOBILE
DRIVER IN AUTOMOBILE SHOW
PASSENGER IN AUTOMOBILE SHOW
OTHER TYPE OF ACCIDENT (SPECIFY):
WHO DO YOU THINK WAS RESPONSIBLE FOR THE ACCIDENT?
NAMES, ADDRESSES AND INSURANCE INFORMATION (IF KNOWN) OF OTHER DRIVERS/PERSONS INVOLVED IN ACCIDENT
FULL NAME AND ADDRESS OF OTHER DRIVER / PERSON INVOLVED IN ACCIDENT
1
NAME AND ADDRESS OF OTHER DRIVER’S / PERSON’S INSURANCE COMPANY
POLICY NUMBER
FULL NAME AND ADDRESS OF OTHER DRIVER / PERSON INVOLVED IN ACCIDENT
2
NAME AND ADDRESS OF OTHER DRIVER’S / PERSON’S INSURANCE COMPANY
POLICY NUMBER
FULL NAME AND ADDRESS OF OTHER DRIVER / PERSON INVOLVED IN ACCIDENT
3
NAME AND ADDRESS OF OTHER DRIVER’S / PERSON’S INSURANCE COMPANY
HLTH 2814
POLICY NUMBER
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PRINT
CLEAR FORM
SECTION D - GENERAL INFORMATION
EMERGENCY OUT-OF-COUNTRY MEDICAL TREATMENT
When an eligible B.C. resident is temporarily absent from the province and must use emergency medical services in another country,
the provincial coverage is limited. For information about coverage, visit the Ministry of Health website:
http://www.health.gov.bc.ca/msp/infoben/leavingbc.html
Medical Services Plan (MSP) coverage for emergency out-of-country, physician services is limited to the B.C. physician fee rates.
Provincial coverage for emergency out-of-country, in-patient hospital services is limited to $75.00 CDN per day.
Any difference in fees will be the beneficiary’s responsibility.
If the claim indicates the out-of-country physician or hospital has not been paid, payment will be made directly to the out-of-country
physician or hospital.
If the claim is for a small amount or if the out-of-country hospital or physician will not accept payment in Canadian currency,
payment will be sent to the beneficiary and the beneficiary will be responsible to pay the account.
Please allow 12-16 weeks for processing.
ELECTIVE OUT-OF-COUNTRY MEDICAL TREATMENT
If a B.C. resident plans to leave Canada to obtain medical services in another country, provincial coverage for elective out-of-country
medical services must be approved by MSP PRIOR to leaving BC. Important coverage information and the requirement for medical
documentation is detailed on the Ministry of Health website: http://www.health.gov.bc.ca/msp/infoben/leavingbc.html#outsidecan
MSP DOES NOT PROVIDE COVERAGE FOR THE FOLLOWING:
• services that are not deemed to be medically required,
such as cosmetic surgery
• nurse anaesthetist
• dental office services
• transportation and accommodation expenses
• routine eye examinations for persons 19 to 64 years of age
• supplies and materials
• eyeglasses, hearing aids, and other equipment or appliances
• use of emergency room, private clinic/surgical facility fees
• annual or routine examinations where there is no medical need
• medical care at the request of a third party
• services of counsellors or psychologists
• medical examinations, certificates or tests required for:
°driving a motor vehicle
°immigration purposes
°employment
°school or university
°life insurance
°recreational/sporting activities
• certified physician assistant
• registered nurse/nurse practitioner
• prosthesis and appliances
• health spas and similar facilities
PROVINCIAL COVERAGE IS NOT PROVIDED OUTSIDE B.C. FOR THE FOLLOWING:
• ambulance services
• prescription drugs
• midwife services
• massage therapy
• physical therapy
• naturopathy
• chiropractic
• podiatry
• acupuncture
• optometry
• home care services
DENTAL AND ORAL SURGICAL PROCEDURES
MSP coverage for Dental and Oral surgical procedures is limited to surgery that must be performed in an acute care hospital for patient
safety and the medical complexity of the surgery. For detailed coverage information, visit the Ministry of Health website:
http://www.health.gov.bc.ca/msp/infoben/benefits.html#benefits
For more information on submitting an Out-of-Country Claim, visit the Ministry of Health website:
https://www.health.gov.bc.ca/exforms/msp/occ.html
IF YOU REQUIRE FURTHER INFORMATION, CONTACT HEALTH INSURANCE BC AT:
Health Insurance BC
Phone: 604 683-7151 (Lower Mainland)
Out-of-Country Claims
1 800 663-7100 Toll-free (Rest of BC)
PO Box 9480 Stn Prov Govt
Fax:
250 405-3588
Victoria BC V8W 9E7
Web: www.hibc.gov.bc.ca
BEFORE MAILING: Please ensure you have completed your claim form
Attach all receipts or bills to this form – include itemized statements
Ensure that you have signed all appropriate areas
HLTH 2814
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