Asthme et allergie - Service d`immunologie et d`allergie

Présentation de cas
11. 10. 2012
Dresse Olfa Karoui
Service d’immunologie et allergie
Mme LG
• Femme de 58 ans
• Originaire de Russie, en CH depuis 8 ans
• Antécédents médicaux
•
Polyarthrite rhumatoïde (PR) séropositive depuis 2010
TTT: Methotrexate, Enbrel, Acide folique
• Reflux gastro-œsophagien
• Tuberculose latente traitée en 2010 par Isoniazide (durée 9 mois)
Histoire médicale
• Asthme bronchique perannuel depuis 2005
• Toux matin et soir, dyspnée stade III, respiration sifflante, réveils
nocturnes
• Aggravation par froid/ effort/ infections des voies respiratoires
• Pas de caractère saisonnier
•
Mal contrôlé malgré +++ TTT:
- Seretide, Spiriva, Singulair
- Recours au Ventolin 1x/j (depuis 3 mois)
- Unifyl tenté : pas de bénéfice  STOP
- Prednisone au long cours 10 mg/j pd 1 année et demie en 2007
Histoire médicale
• Rhino-sinusite chronique depuis 2006
- polype au niveau narine gauche
•
TTT: Nasonex spray nasal depuis 3 ans  amélioration
• Bilans allergologiques (2006 et 2008): négatifs
Histoire médicale
• Pas d’antécédents de réaction suite à la prise d’AINS
• Eviction empirique des AINS depuis 3 ans
•
Anamnèse systématique
• Reflux gastro-œsophagien symptomatique
TTT: Nexium (depuis ? doses ?)
• Dans le cadre de la PR : arthralgies modérées et stables (poignet et
cheville gauches)
Examens complémentaires
• Devant l’asthme décompensé:
•
CT scan thoracique (24.04.12): Epaississement pariéto-bronchique nettement majoré
comparativement à l’examen de 2010. Hypo-atténuation globale de l’ensemble du
parenchyme pulmonaire persistant lors de l’expirium en faveur d’un piégeage diffus faisant
évoquer une bronchiolite constrictive.
Absence de pneumopathie interstitielle.
Examens complémentaires
• Fonctions pulmonaires (02.08.2012)
- Syndrome obstructif de degré moyennement sévère (VEMS 1,17 l/s soit
59% du prédit)
- Réversibilité significative
- Pas de trouble de diffusion
• Bilan cutané par Prick-tests (31.08.2012)
Contrôle positif (Histamine): +++ , contrôle négatif: Tests aux allergènes perannuels et saisonniers: négatifs
Examens complémentaires
• Bilan de laboratoire
FSC: Hyper-éosinophilie 0.51 G/l
Pas de syndrome inflammatoire
Présence de cANCA 1/80 sans spécificité
Pas d’origine allergique
IgE sériques totales 734 KU/l (N 5-50)
IgE spécifiques Aspergillus f.: négatives
IgE recombinants Aspergillus f. (rAsp f 2, 4 et 6): négatives
IgE spécifiques mélange arbres, graminées, herbes, moisissures,
D.pteronyssinus, D. farinae : < 0.35 KU/l négatives
Diagnostic différentiel
• Aspergillose broncho-pulmonaire allergique
Asthme
Tests cutanés positifs envers Aspergillus fumigatus en lecture immédiate
IgE totales sériques > 1000 KU/l
IgE spécifiques sériques envers Aspergillus fumigatus
Présence d’anticorps précipitants envers Aspergillus fumigatus
Hyperéosinophilie sanguine
Bronchectasies proximales
Infiltrats pulmonaires
Greenberger PA et al. Ann Allergy 1993
Proceedings of the Cystic Fibrosis Foundation ABPA. Consensus Conference. 2001
Diagnostic différentiel
• Syndrome de Churg-Strauss
Asthme
Douleur ou opacité sinusienne
Multinévrite ou polyneuropathie attribuable à la vascularite
Eosinophilie sanguine ≥ 10%
Infiltrats pulmonaires labiles
Eosinophilie extra-vasculaire sur des biopsies
Masi AT et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification of
Churg-Strauss syndrome. Arthritis Rheum 1990
Diagnostic différentiel
•
Syndrome de Widal
Asthme
Rhino-sinusite
Polypose nasale
Hyperéosinophilie
Intolérance aux inhibiteurs de synthèse des prostaglandines (?)
Szczeklik ANE et al. Eur Respir J. 2000
Origine du mauvais contrôle de l’asthme ??
•
Asthme sévère dans le cadre du syndrome de Widal
•
Reflux gastro-œsophagien symptomatique
•
Image d’hypo-atténuation parenchymateuse au CT scan thoracique liée
- air-trapping lié à l’asthme
- Bronchiolite oblitérante dans le cadre de la PR
 Aggravation des symptômes
 Mauvaise réponse au TTT de l’asthme
Origine du mauvais contrôle de l’asthme ???
• Atteintes pulmonaires dans le cadre de la PR
- Présentes dans 1/3 des PR au CT thoracique
- S’expriment cliniquement 1x/10
- Cause de mortalité dans 10 % des cas
- L’atteinte la plus fréquente est celle des voies aériennes (20 – 50%)
Corrélation anatomo-radiologique des atteintes des voies aériennes dans la PR
Origine du mauvais contrôle de l’asthme ???
• Bronchiolite constrictive chez les patients atteints de PR
• Dyspnée, toux, parfois des râles inspiratoires
• Détérioration des fonctions respiratoires à type de syndrome obstructif
prédominant sur les VA distales
• CT scan thoracique : une distension, micronodules centrolobulaires, airtrapping expiratoire parfois associé à un aspect en mosaïque du
parenchyme
• Forme grave souvent corticorésistante
• Evolution : bronchospasmes et surinfections
Tanaka N et al. Rheumatoid arthritis-related lung diseases: CT findings. Radiology 2004
Origine du mauvais contrôle de l’asthme ???
•
Asthme sévère dans le cadre du syndrome de Widal
•
Reflux gastro-œsophagien symptomatique
•
Image d’hypo-atténuation parenchymateuse au CT scan thoracique liée
- air-trapping lié à l’asthme
- Bronchiolite oblitérante dans le cadre de la PR
 Aggravation des symptômes et mauvaise réponse au TTT de l’asthme
Mauvaise compliance au TTT très probable