présentation de deux situations complexes

La maison pour l’autonomie et
l’intégration des malades
d’Alzheimer de Nantes agglo
Clic du Pays d'Ancenis
21 juin 2012
Un dispositif pour les professionnels
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MAIA Issue du plan Alzheimer 2008-2012
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Objectif 2 : Renforcer la coordination entre tous les
intervenants
Pas une structure nouvelle : contre l’idée
d’être la couche supplémentaire d’un
millefeuille
La MAIA une maison sans toit
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Un dispositif qui s’intègre à l’existant ( CLIC,
SSIAD, CCAS…)
Dispositif qui s’adresse à l’ensemble des
professionnels de Nantes agglomération
accompagnant
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les personnes atteintes par la maladie
d’Alzheimer ou apparentée
les personnes âgées en perte d’autonomie
fonctionnelle
Spécificités de cette MAIA
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Territoire : Nantes agglomération
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Triple portage :
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CHU
Conseil général de Loire-Atlantique
Ville de Nantes
Seul CHU en France à porter une MAIA
Missions de la MAIA
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Réussir à mieux orienter les personnes âgées vers
les ressources adaptées
Promouvoir une concertation accrue des
professionnels et tendre vers des outils communs
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Système d’information partagé
Harmonisation des évaluations
Permettre un accompagnement global des
personnes âgées en situation complexes souhaitant
vivre à domicile
Une équipe de 3 gestionnaires de cas
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Une équipe pluridisciplinaire
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Gaëlle GUIHO : Ergothérapeute et
Coordinatrice de CLIC
Emmanuelle LANOUE : Infirmière en
psychogériatrie ayant une expérience
de coordination à domicile
Sophie MERCIER : Conseillère en
économie sociale et familiale ayant
exercé à la Maison des aidants
Gestion de cas
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Un accompagnement de la personne dans la
réalisation de son projet de vie
Réalisation d’une évaluation
multidimensionnelle,
Plan de service individualisé transmis aux
partenaires
Planification des services et accès aux
prestations
Suivi dans la durée
40 situations maximum par gestionnaire
L’entrée en gestion de cas
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Une identification des situations complexes
par les professionnels du territoire
Envoi d’une demande d’entrée en gestion de
cas sur une fiche spécifique
Des critères obligatoires à l’entrée en gestion
de cas
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4 critères obligatoires
1 critère facultatif
Présentation de la fiche
Gestion de cas
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64 demandes d’entrée en gestion de cas
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45 situations entrées en gestion de cas
16 ne sont pas entrées
3 sont en attente (de précisions ou du comité)
7 sont sorties
38 situations suivies en gestion de cas
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19 territoires de Nantes
10 territoires de Sud-Loire
9 territoires de Nord-Loire
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Chaque lundi un comité relatif à l’entrée en
gestion de cas se réunit
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3 gestionnaires de cas + pilote
Un représentant de chaque porteur
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Chu : Professeur Berrut
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Ville : Solène Evrard
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Conseil général : Dr. Delphine Piolet / Loïck Morard
Les demandes émanaient de :
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CLIC (18)
Centre hospitalier universitaire de Nantes (18)
Service d’aide à domicile (8)
Conseil général (5)
SSIAD (5)
Nouvelles cliniques nantaises (4)
CCAS (3)
ALMA (2)
Accueil de jour (2)
MAIA (2)
HAD (1)
Équipe spécialisée Alzheimer (1)
Centre Autodialyse Echo de Nantes (1)
Centre médico-social (1)
Centre soin de suite (1)
IDE libérale (1)
Médecin traitant(1)
Illustration de la gestion de cas
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2 cas cliniques
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Madame P.
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Madame M.
Illustration : Madame P.
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82 ans, veuve sans enfant
Vit avec sa mère de 97 ans depuis 4 ans
M. P assurait toutes les tâches ménagères
Troubles cognitifs très importants
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Mauvaise hygiène corporelle
Mauvaise alimentation – perte de poids
Courses non adaptées
Ménage pas fait
Nièce aidante, épuisée et le fils de madame
Q. qui semble dépassé par la situation
Alerte
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Deux événements :
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Escroquerie 4000 €
Une promenade en voiture
Demande d’entrée émane du CLIC
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Interpellé par la nièce et le fils de madame Q.
Concertation avec la MAIA
Visites à domicile
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15 Visites à domicile entre 15/03 et le 21/09
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4 visites en présence d’autres professionnels
(service d’aide à domicile, évaluatrice APA)
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1 visite en présence du fils de madame Q.
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4 visites chez le médecin traitant
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2 fois GC s’est rendue à la pharmacie
Actions mises en oeuvre
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Tout est à faire / anosognosie
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Tri des médicaments
Visite chez le médecin traitant
Dossiers APA
Mise en place d’une IDE
Mise en place d’un service d’aide à domicile pour les
courses
SAD sur le temps des repas
SSIAD pour aide à la toilette
Accueil de jour – stimulation et lien social
Inscriptions de précaution en EHPAD réalisées + visite
Illustration madame M.
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Femme vivant seule de 91 ans
3 Nièces / voisine
Pièces très encombrées de vêtements de
papiers
7 chats différents dont 3 à elle
Problématiques
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Femme troubles cognitifs / perdue/
Hallucinations
Mise en danger (toit)
Abusée financièrement
Nutrition / Frigo
Ne gère plus ses papiers
Absence d’eau chaude / sanitaires
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Pot de chambre – égouts ou jardin
Ne se soigne pas
Ne souhaite pas se faire aider
Visites à domicile
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18 Visites à domicile du 24/05 à aujourd’hui
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1 accompagnement aux courses
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3 accompagnements à l’EHPAD BH repas
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3 fois GC s’est rendue à la pharmacie
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4 visites chez le médecin traitant
Actions réalisées
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Rdv de mise en confiance
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Contact pris avec les nièces
Tri des papiers, paiements (impôts, factures)
Médecin traitant
Mesure de protection nièces co-tutrices
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Se livre sur son histoire/ photos
Jardin
Passage du médecin expert
IDE pour les soins
Commissariat / patrouilles
Organisation 1 à 2 repas par semaine EHPAD BH
Rebondissements
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1 place définitive se libère dans à l’EHPAD SA
Les nièces souhaitent que leur tante y entre
GC accompagne Madame M. pour une visite
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Nièces l’emmènent à la l’EHPAD SA
Rentre chez elle
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Estime l’entrée prématurée
Directrice
Part et appel de l’autre EHPAD BH
Retour au domicile
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Attentive aux intrusions
IDE
Auxiliaire de vie
Prise de repas à l’EHPAD BH
Objectifs
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Maintien à domicile tant que possible
Entrée à l’EHPAD BH
MAIA et hospitalisation
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Prévenir les hospitalisations aux urgences
inadéquates
Consultation mémoire / hospitalisations
programmées
Repérage au sein des hôpitaux par les
professionnels (médecins/ AS)
Déplacement du GC au l’hôpital (infos +
sortie)
CLINICOM / CHU
Merci beaucoup pour votre attention
Avez-vous des remarques, des
questions?
Contacts
[email protected]
02 40 18 94 99 / 07 78 07 90 76
[email protected]
02 40 99 29 63 / 06 20 55 37 92
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02 51 17 23 08/ 06 18 58 57 56
[email protected]
02 40 68 67 00/ 06 18 58 62 75