BI JT AFC 2004 - Alpha Visa Congrès

CONGRÈS ANNUEL de la
Société Française d’Immunologie
8-10 NOVEMBRE 2011 - MONTPELLIER
SFI
2011
BULLETIN D’INSCRIPTION
À RENVOYER DÈS QUE POSSIBLE À ALPHA VISA CONGRÈS / SFI 2011
(Écrire en LETTRES CAPITALES. 624, rue des Grèzes - 34070 Montpellier - France
En cas d’inscriptions multiples : utiliser Tél. : +33(0)4 67 03 03 00 - Fax : +33(0)4 67 45 57 97
des photocopies de ce document) [email protected] - www.alphavisa.com/sfi2011
Inscription en ligne : http://www.alphavisa.com/sfi2011/registration.php
ADRESSE POUR CORRESPONDANCE (ces informations paraîtront dans la liste des participants sauf le n° de tél mobile)
(1)
M.
Mme
Mlle
Prénom
Nom
Fonction
Établissement
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Téléphone
Télécopie
Mobile
E-mail
1. DROITS D’INSCRIPTION
1.1. INSCRIPTION à l’ATELIER THÉMATIQUE du 7 novembre - Faculté de Médecine(1)
Les droits d’inscription incluent :
■ les documents de l’atelier
■ le déjeuner
■
■
l’accès à l’espace exposition
les deux pauses café
■
TVA 19,6 %
101
120 € HT (143,52 € TTC)
Le déjeuner et les pauses-café représentent un montant global forfaitaire de 30 € non déductible des droits d’inscription.
1.2. INSCRIPTION au CONGRÈS SFI 2011 du 8 au 10 novembre - Le Corum
Avant le 01/10/11 Après le 01/10/11
(1)
Les droits d’inscription incluent :
■ les documents du congrès
■ l’accès à l’exposition commerciale
■ les trois déjeuners
■ le dîner du mercredi 9 novembre
■ les six pauses café
■ TVA 19,6 %
Membre(2)
Non-membre*
Étudiant(3) membre
Les trois déjeuners et le dîner représentent un montant global
forfaitaire de 80 €, non déductible des droits d’inscription.
Étudiant(3) non-membre**
!
300 € HT
(358,80 € TTC)
003
470 € HT
(562,12 € TTC)
005
150 € HT
(179,40 € TTC)
007
190 € HT
(227,24 € TTC)
001
(1)
!
360 € HT
(430,56 € TTC)
004
540 € HT
(645,84 € TTC)
006
180 € HT
(215,28 € TTC)
008
230 € HT
(275,08 € TTC)
002
1.3. INSCRIPTION SEULE à la SESSION FMC du 9 novembre, 14h00 / 15h30 - Le Corum(1)
La priorité sera donnée aux médecins sur présentation de leur n° d’ordre : ____________________
Les droits d’inscription incluent :
■ l’accès aux conférences de la session FMC
■ l’accès à l'exposition commerciale le 9/11 après-midi
■ l’accès à la pause café du 9/11 après-midi
Membre
SFI, ASSIM, SFA
Non-membre*
051
Gratuit
120 € HT
(143,52 € TTC)
053
*possibilité d’adhérer lors de l’inscription (72€/an) **possibilité d’adhérer lors de l’inscription (26€/an) www.sfi-immunologie.com.fr
NUMÉRO D’AGRÉMENT SFI - ORGANISME AGRÉÉ FMC N° 100 389
ANNULATION - avant le 5 septembre 2011, 10 % des droits d’inscription seront retenus - du 5 septembre au 5 octobre 2011, 30 % des droits d’inscription seront retenus après le 5 octobre 2011, 100 % des droits d’inscription seront retenus.
PAIEMENT - toute demande d’inscription doit être accompagnée du paiement des frais d’inscription.
(1)
Cocher la mention utile. (2) SFI, SFA, IRD, SEI, UM1 et UM2. (3) Joindre obligatoirement une photocopie de votre carte d’étudiant.
2. RÉSERVATION REPAS SUPPLÉMENTAIRES
OP T IO N PO UR ACCOMPAGNA NT S ET EXPO SA N TS
DÉJEUNERS
MARDI 8 NOVEMBRE 2011
3082 ■
Nombre de personnes :
x 26 € TTC
__________€ TTC
x 26 € TTC
__________€ TTC
x 26 € TTC
__________€ TTC
x 75 € TTC
__________€ TTC
MERCREDI 9 NOVEMBRE 2011
3092 ■
Nombre de personnes :
JEUDI 10 NOVEMBRE 2011
3102 ■
Nombre de personnes :
DÎNER DU CONGRÈS
MERCREDI 9 NOVEMBRE 2011
3095 ■
Nombre de personnes :
3. RÉSERVATION HÔTELIÈRE
LISTE DES HÔTELS SÉLECTIONNÉS. Les prix mentionnés ci-dessous s’entendent par chambre, par nuit et incluent : le petit déjeuner continental,
les services hôtel et les taxes (taxe de séjour et TVA).
! Holiday Inn Métropole ****
Hôtel de charme entièrement rénové situé en plein centre ville, à côté
de la place de la Comédie, à 10 mn à pied (800 m) du Corum, à 15 mn
à pied (1 km) de la Faculté de Médecine et à 2T
mn à pied de la gare.
E
L
P
Climatisation individuelle,
téléphone
M direct, TV avec Canal+ et satellite,
CO
Wi-Fi (Hub Telecom), mini-bar, mini-coffre, room service de 6h30 à 23h.
Restaurant du lundi au vendredi. Garage privé fermé : 12 € / 24 h.
2011
Single standard : 162,40 €
2012
Double / Twin standard : 175,80 €
" Crowne Plaza Montpellier Corum ****
Hôtel inauguré en juin 2011 situé à 2 mn à pied (150 m) du Corum (passerelle directe), à 10 mn à pied (800 m) de la Faculté de Médecine et à
12 mn à pied de la gare.
Climatisation individuelle réversible, téléphone, TV avec câble et satellite,
Wi-Fi gratuite, mini-bar, mini-coffre. Room service de 6h à 23h. Restaurant,
bar lounge. Parking privé : 11 € / 24 h.
2021
Single : 149 €
2022
Double / Twin : 171 €
# Mercure Montpellier Centre ***
Hôtel moderne situé au cœur de Montpellier, proche du centre commercial
Le Polygone, à 10 mn à pied (800 m) du Corum, à 20 mn à pied (1,5 km)
de la Faculté de Médecine et à 5 mn à pied de la gare.
Climatisé, TV par satellite et câble, mini-bar, téléphone direct et Wi-Fi
(Orange). Restaurant du lundi au vendredi et bar 7j/7.
Parking privé couvert : 10 € / 24 h.
2031
Single : 139 €
2032
Double / Twin : 165 €
$ New Hôtel du Midi ***
Hôtel de charme situé au cœur du centre historique, sur la place de la
Comédie, à 8 mn à pied (600 m) du Corum, 10 mn à pied (700 m) de la
Faculté de Médecine et 3 mn à pied de la gare.
ET
L(Swisscom),
P
M
Climatisé, insonorisé,
téléphone,
Wi-Fi
TV avec Canal+,
O
C
mini-bar. Tarifs spéciaux du parking public de la Comédie : 12 € / 24 h,
17 € / 48 h et 23 € / 72 h.
2041
Single : 115,01 €
2042
Double / Twin : 137,02 €
% Ibis Montpellier Centre *** NC
Situé au cœur de Montpellier, près du centre commercial Le Polygone,
à 10 mn à pied (700 m) du Corum, 15 mn à pied (1,2 km) de la Faculté
de Médecine et à 10 mn à pied de la gare.
Climatisé, TV, téléphone, Wi-Fi gratuite (Orange). Restaurant 7j/7 sauf
samedi et dimanche midi. Garage fermé : 13 € / 24 h.
Single semaine : 104,85 €
2052 Double / Twin semaine : 114,70 €
2055 Single WE (ven., sa., dim.) : 76,85 €
2056 Double / Twin WE (ven., sa., dim.) : 86,70 €
2051
& Ibis Montpellier Comédie *** NC
Hôtel situé à côté du centre commercial Le Polygone, à 5 mn à pied
(450 m) du Corum, 15 mn à pied (950 m) de la Faculté de Médecine et
à 8 mn à pied de la gare.
Climatisé, téléphone, Wi-Fi gratuite (Orange), TV avec Canal+. Bar et
en-cas 24h/24. Parking public du Triangle relié directement à l’hôtel
par ascenseur : 13,80 € / 24 h.
Single semaine : 104 €
2062 Double / Twin semaine : 113 €
2065 Single WE (ven., sa., dim.) : 76 €
2066 Double / Twin WE (ven., sa., dim.) : 85 €
2061
' Résidence Les Consuls de Mer
Résidence hôtelière située au coeur du centre administratif et commercial
de Montpellier dans le quartier de Port-Marianne, à 20 mn en tramway
du Corum et 15 mn en tramway + 10 mn à pied de la Faculté de Médecine.
Studios et appartements climatisés et aménagés : séjour avec canapé
E T salle de bain et WC
convertible, téléphone, Wi-Fi gratuite,
M PTVLsatellite,
O
C
séparé, kitchenette équipée. Plateaux repas en soirée sur commande.
Sauna et spa. Parking couvert : 5€ / 24h (pas de réservation à l’avance).
Réception 24h/24. Mise à disposition des studios à partir de 17h et départs
CYTO
avant 10h. Caution
de 260 € par CB non encaissée à l’arrivée.
2010
2071
Studio single : 84 €
NC = Nouvelle Classification
2072
Studio double / Twin : 95 €
PLAN DE SITUATION DES HÔTELS
! Holiday Inn Métropole ****
" Crowne Plaza Montpellier
Corum ****
S FI
2 01 1
JE SOUHAITE RÉSERVER (1)
Une chambre single pour une personne
Une chambre double (à grand lit)
Une chambre twin (à deux lits)
# Mercure Montpellier Centre ***
$ New Hôtel du Midi ***
% Ibis Montpellier Centre *** NC
& Ibis Montpellier Comédie *** NC
' Résidence Les Consuls de Mer
Date d’arrivée __________________ / 11 / 2011 (au soir)
Date de départ
________________
DANS L’HÔTEL SUIVANT
(merci d’indiquer le nom des hôtels par ordre de préférence)
/ 11 / 2011 (au matin)
Nombre total de nuits
Prix par nuit TTC
1er choix :
——
———
———
———
———
———
———
———
———
———
———
———
———
€
SI VOUS SOUHAITEZ PARTAGER LA CHAMBRE AVEC
UN AUTRE CONGRESSISTE VEUILLEZ INDIQUER SES :
2e choix :
——
———
———
———
———
———
———
———
———
———
———
———
———
€
Prénom
3e choix :
——
———
———
———
———
———
———
———
———
———
———
———
———
€
Nom
Nous respecterons vos préférences dans la mesure du possible en fonction des disponibilités.
ANNULATION - avant le 5 septembre 2011, un montant de 10 € par inscription sera retenu - du 5 septembre au 5 octobre 2011, l’équivalent d’une nuit d’hôtel sera retenu après le 5 octobre 2011, la totalité du montant des nuits réservées est due.
PAIEMENT - toute demande d’hébergement doit être accompagnée d’un acompte égal au montant d’une nuit d’hôtel du 1er choix.
(1)
Cocher la mention utile.
4. RÈGLEMENTS
LE BULLETIN D’INSCRIPTION DOIT ÊTRE ENVOYÉ AVEC LES PAIEMENTS SUIVANTS
■ 1.1.
■ 1.2.
Droits d’inscription atelier thématique (option)
Droits d’inscription congrès
■ 1.3. Droits d’inscription session FMC
■ 2. Repas supplémentaires (option)
■ 3. Acompte réservation hôtel (équivalent à 1 nuit)
■ TOTAL
____________€ TTC
____________€ TTC
____________€ TTC
____________€ TTC
____________€ TTC
____________€ TTC
PAIEMENT PAR (à joindre obligatoirement) (1)
Chèque bancaire (en euros payable en France) au nom de : Alpha Visa Congrès / SFI 2011
J’autorise Alpha Visa Congrès à prélever la somme ci-dessus, en euros sur ma carte bancaire :
Eurocard
N° :
Date d’expiration : _______ / _______
Visa Card
Cryptogramme (3 derniers chiffres situés au dos de votre carte bancaire)
Master Card
Transfert bancaire : merci d’inscrire le nom du congrès et du participant ou les références de la facture.
Bon de commande (accepté uniquement pour les organismes ou institutions français).
En cas de difficultés, merci de contacter Alpha Visa Congrès, secrétariat administratif de SFI 2011.
Merci d’envoyer le bon de commande par fax au +33 (0)4 67 45 57 97 ou par e-mail à : [email protected]
Tous les frais bancaires sont à la charge
de l’expéditeur.
Date : _______ /_______ / 2011
Signature :
Pour tout type de règlement, merci d’indiquer le nom
du congrès (SFI 2011) et les nom et prénom du partipant.
En cas de difficultés, merci de contacter Alpha Visa
Congrès / SFI 2011.
5. FACTURATION
ADRESSE DE FACTURATION (Si différente de l’adresse indiquée en page 1) :
Société / Institution
Service
Adresse
Code postal
Ville
Pays
SOUHAITS PARTICULIERS CONCERNANT LA FACTURATION :
J’autorise Alpha Visa Congrès à reproduire et utiliser les informations contenues dans ce
bulletin d’inscription.
Pour obtenir des renseignements sur les droits d’accès et de modification des informations
vous concernant, veuillez écrire à Alpha Visa Congrès : [email protected]
Date : _______ / _______ / _______
Signature :
6. TRANSPORTS
Avion :
Train :
Je désire recevoir (1)
Valable pour transport du 03/11/2011 au 15/11/2011 - Lieu de l’événement : Montpellier, France
Des réductions sont appliquées sur une très large gamme de tarifs sur l’ensemble des vols Air France et KLM
du monde, sous réserve de voyager en classe Affaires ou Economique.
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Vous pouvez réserver votre billet :
• en contactant la centrale de réservation Air France au 36 54 (0,34€/min),
• ou sur www.airfranceklm-globalmeetings.com.
Si vous préférez traiter votre réservation et achat de billet par l’intermédiaire d’un point de vente Air France ou
KLM, ou par une agence de voyage, vous devez garder ce document pour justifier l’application des tarifs
préférentiels.
Veillez à être en possession de l’un ou l’autre des justificatifs selon votre mode de réservation car
il peut vous être demandé à tout moment de votre voyage.
un fichet de réduction SNCF
(valable uniquement en France métropolitaine)
Mode de transport utilisé pour se rendre
au congrès (1)
4011
train
4012
avion
4013
voiture
(1)
Cocher la mention utile.
Alpha Visa Congrès - 02/10/2011
4001
Evénement : SFI 2011 - Code Identifiant : 12290AF